O cancro do colo do útero é um dos malignos mais comuns na gravidez, e com o rejuvenescimento do cancro do colo do útero e a idade tardia do parto, o cancro do colo do útero combinado na gravidez tornou-se uma preocupação para obstetras e ginecologistas. Devido à necessidade de considerar os requisitos de fertilidade do paciente, a histerectomia extensa em antecipação ao tratamento até o feto ser viável in vitro e a preservação do feto é a tendência do tratamento nos últimos anos, mas ainda não existe um plano de tratamento unificado com duas vertentes, e isto é uma revisão do progresso no diagnóstico e tratamento do cancro do colo do útero combinado na gravidez.
O cancro do colo do útero é a malignidade ginecológica mais comum na gravidez, com uma incidência de 1-12/10.000 gravidezes [1,2]. Os resultados actuais sugerem que a gravidez não tem impacto sobre o prognóstico do cancro do colo do útero e que o prognóstico do cancro do colo do útero durante a gravidez é semelhante ao da não gravidez [3,4]. À medida que o cancro do colo do útero se torna mais novo e a idade do parto é retardada, o cancro do colo do útero combinado durante a gravidez tornou-se uma preocupação para obstetras e ginecologistas. A gestão clínica do cancro do colo do útero na gravidez é única, na medida em que requer a consideração tanto do tratamento da doença em si como da mulher grávida e do feto, e requer uma abordagem abrangente que tenha em conta muitos factores. Tendo em conta as necessidades de fertilidade do doente, a histerectomia extensa em antecipação do tratamento até o feto ser viável in vitro e a preservação do feto é a tendência do tratamento nos últimos anos, mas até agora não existe um plano de tratamento unificado com duas vertentes, e isto é uma revisão do progresso do diagnóstico e tratamento do cancro do colo do útero na gravidez.
O diagnóstico do cancro do colo do útero na gravidez não é diferente do da não gravidez. A literatura tem confirmado que a maioria das pacientes com cancro de fase I são assintomáticas, com sintomas tais como hemorragia vaginal irregular (principalmente após as relações sexuais) e descarga de líquidos, e a falta de sinais significativos nas pacientes de fase I e a sua recusa da citologia vaginal e cervical por receio de aborto espontâneo atrasam frequentemente o diagnóstico do cancro do colo do útero de fase I numa média de 4,5 meses [5]. 5]. Como a junção escamocolunar tende a migrar durante a gravidez devido aos efeitos do estrogénio elevado, ou seja, o aparecimento da “erosão” a olho nu, a citologia e a histopatologia podem ser usadas para diagnosticar com precisão e rapidez as lesões cervicais durante a gravidez. O diagnóstico de lesões cervicais na gravidez é o mesmo que na não gravidez e segue uma escada de três passos de citopatologia, colposcopia e histopatologia em biopsia.
1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. Portanto, é importante que os espécimes citológicos enviados para exame sejam marcados como grávidas para evitar o sobrediagnóstico.
I.2. O teste de HPV durante a gravidez é também utilizado como um adjunto da citologia para melhorar a taxa de detecção de lesões cervicais.
I.3 A avaliação colposcópica durante a gravidez visa excluir o cancro cervical invasivo. A colposcopia realizada durante a gravidez por um colposcopista experiente é segura e não irá prejudicar a gravidez ou o feto [5].
1.4 Em mulheres grávidas com esfregaços de citologia cervical anormal, a colposcopia que não exclui a possibilidade de cancro invasivo deve ser seguida de biopsia directa no local da anomalia mais significativa. A biopsia cervical durante a gravidez não causa hemorragia ou complicações graves na gravidez, mas o local da amostragem deve ser preciso e não demasiado profundo ou largo, e após a amostragem, pode ser aplicada pressão no local da biopsia para parar o sangramento, ou pode ser utilizada medicação para parar o sangramento. A coçadura do canal cervical é estritamente proibida durante a gravidez, pois pode causar secreção de prostaglandina, resultando na ruptura prematura das membranas, infecção a montante, hemorragia e outros riscos potenciais.
1.5 A conização cervical é indicada para pacientes cuja biopsia não exclui cancro invasivo. A conização cervical durante a gravidez é mais perigosa e tem mais complicações, tais como aborto, parto prematuro, infecção e hemorragia materna, pelo que as indicações devem ser estritamente controladas e restritas a meio da gravidez, de preferência a uma profundidade de <10 mm.
O ultra-som e a ressonância magnética podem ajudar a resolver este problema. O ultra-som e a RM também podem ajudar a determinar o tamanho do tumor, a profundidade da infiltração, a presença de metástases no paramétrio e de gânglios linfáticos pélvicos aumentados, com um risco baixo para o feto.
Em 2005, a Sociedade Europeia de Radiologia Urogenital concluiu que a utilização de agentes de contraste contendo gadolínio em mulheres grávidas era segura. Estudos têm demonstrado que… As doses utilizadas nos exames de contraste não são suficientes para passar através da placenta e mesmo pequenas quantidades de gadolínio passam através da placenta e são rapidamente metabolizadas no feto [6]. Por conseguinte, a utilização de imagens de ressonância magnética em pacientes com cancro do colo do útero combinado com gravidez é benéfica para melhorar a taxa de detecção de metástases, fornecendo estadiamento preciso e formulando planos de tratamento eficazes para as pacientes. 1 15 pacientes com cancro do colo do útero combinado com gravidez foram avaliados pré-operatoriamente com ressonância magnética por Choi et al. Os valores preditivos negativos para a infiltração dos gânglios linfáticos paramétrio, vaginal e pélvico foram de 95%, 96% e 93%, respectivamente [7]. Um número crescente de estudiosos defende a utilização da ressonância magnética no cancro do colo do útero no contexto da gravidez. A tomografia por emissão de positrões (PET) permanece contra-indicada na gravidez.
A gestão da neoplasia intra-epitelial cervical na gravidez 48-62% da neoplasia intra-epitelial de baixo grau na gravidez irá regredir e 29-38% ficará inalterada [8,9]. As lesões neoplásicas intra-epiteliais combinadas de alto grau têm uma baixa taxa de regressão de 27,4-34,2% e uma taxa de progressão de 2,7-9,7% [10]. Se não houver cancro cervical invasivo, o tratamento não é necessário durante a gravidez e pode esperar até depois do parto. Se houver suspeita de progressão da doença, pode ser realizada uma colposcopia repetida.
Gestão da gravidez com cancro do colo do útero invasivo das fases IA e IB1 Anteriormente, o ponto de vista era que o tratamento precoce e a meio da gestação era a base do tratamento atempado do cancro materno, enquanto que o tratamento podia ser adiado neste último caso às 24 semanas de gestação para realizar uma cesariana às 32-34 semanas de gestação com histerectomia radical intra-operatória. É geralmente aceite que o tratamento de pequenas lesões de IA ou IB diagnosticadas após 20 semanas de gestação pode ser adiado até à maturidade fetal se houver uma necessidade urgente de continuar a gravidez; o parto vaginal é possível em IA1, com histerectomia total após o parto; em IA2, é preferível a cesariana, com histerectomia radical [11].
Nos últimos anos, tem havido grandes avanços no tratamento da preservação fetal, o que é viável mesmo para o cancro cervical precoce no início da gravidez. As opções de tratamento conservador são tratamento retardado, histerectomia extensa ou quimioterapia neoadjuvante.
3.1 Os factores relevantes para a decisão de preservar o feto no cancro do colo do útero na gravidez dependem de quatro aspectos principais: o tipo histológico do tumor, se os gânglios linfáticos são metastáticos, o grau de propagação do tumor (fase e tamanho do tumor) e a semana de gestação do feto.
3.1.1. o tipo histológico do tumor é semelhante para o escamoso, adenocarcinoma e adenocarcinoma escamoso do colo do útero, pelo que são geridos de forma semelhante. No entanto, o carcinoma de pequenas células do colo do útero tem um mau resultado e deve ser tratado após a interrupção da gravidez [2].
3.1.2 Se os gânglios linfáticos metástasearam Câncer cervical precoce detectado no início e no início da gravidez, a ressonância magnética e a dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos podem ajudar a compreender a extensão da propagação do tumor e decidir se o tratamento para preservar o feto pode ser realizado dependendo da condição. A dissecção laparoscópica dos gânglios linfáticos antes das 20 semanas é viável. Trinta e um casos de dissecção de gânglios linfáticos pélvicos durante a gravidez foram relatados na literatura, sem aberturas intermédias e sem complicações fetais ou maternais [12,13].
Se as metástases linfonodais estiverem presentes, o prognóstico é diferente e, portanto, a modalidade de tratamento é diferente, e a preservação do feto não é geralmente defendida.
3.1.3. estadiamento e tamanho do tumor 70% dos cancros cervicais são encontrados na fase I do FIGO [14,15]. doentes da fase I com pequenos tumores (<4cm) e ressonância magnética sugestiva de ausência de metástases linfonodais podem ser tratados com preservação fetal e existem duas opções de tratamento principais. O primeiro é o tratamento retardado, durante o qual é realizado um acompanhamento clínico e imagiológico próximo, com excepção da progressão do tumor, até à maturidade fetal, com histerectomia radical concomitante durante a cesariana. A segunda é uma histerectomia extensa com preservação do útero e do feto. Como mencionado abaixo, existe também literatura individual sobre o uso da quimioterapia neoadjuvante seguida de expectativa até à maturidade fetal.
O tratamento do cancro do colo do útero localmente avançado em combinação com a gravidez é controverso e pode envolver quimioterapia neoadjuvante com preservação da gravidez ou radioterapia após a interrupção da gravidez, dependendo do tamanho do tumor, dos resultados de imagem, da idade gestacional do feto e dos desejos da paciente.
3.1.4 A idade gestacional do feto Independentemente da fase da gravidez em que o cancro do colo do útero é detectado precocemente, se a própria mulher grávida e a sua família tiverem um forte desejo de ter filhos, o feto pode ser preservado de acordo com os critérios acima mencionados e pode ser acompanhado de perto clinicamente e por imagem, excepto no que diz respeito à progressão do tumor.
Modalidades de tratamento do cancro do colo do útero com preservação do feto 3.2.1 Duggan et al [16] et al reportaram oito casos de gravidez combinados com cancro do colo do útero em fase I, incluindo cancro escamoso, adenocarcinoma e adenocarcinoma escamoso, em que o tratamento foi atrasado de 6-15 semanas em pacientes com 11-27 semanas de gestação, com um atraso médio de 144 dias (20 semanas) para cirurgia, e os pacientes foram acompanhados durante uma média de 23 meses após a cirurgia, sem evidência de recidiva. Germann et al[17] atrasaram o tratamento em 21 pacientes (13, 5, 2 e 1 em pacientes com gravidez precoce, intermédia e tardia e pós-parto respectivamente; 15, 5 e 1 nas fases IB, IIB e IVA respectivamente) com um atraso médio de 5 meses no início da gravidez （The os resultados mostraram uma taxa de sobrevivência global e uma taxa de sobrevivência sem doenças de 5 anos de 82% e 79% respectivamente; considerou-se que o tratamento poderia ser adiado até à maturidade fetal em gravidezes precoces com lesões de estádio IB <2 cm de diâmetro e sem metástases de gânglios linfáticos.
Espera-se que o prognóstico do cancro do colo do útero na gravidez combinado com a fase IA seja melhor, e a preservação do feto é agora a norma [2]. diminuiria em 5% [18].
3.2.2 A histerectomia radical em não gravidez é realizada de quatro maneiras: histerectomia radical aberta, transvaginal, laparoscópica e robótica + dissecção linfática pélvica. Em contraste, os únicos dois tipos de histerectomia radical na gravidez relatados até agora são transabdominais e transvaginais. Devido ao pequeno número de casos comunicados e ao curto período de seguimento, não é possível tirar conclusões sobre os méritos deste procedimento.
Ungar et al [19] em 2006 relataram o primeiro relatório deste procedimento em cinco pacientes com estágio IA2-IB1, que foram submetidos a uma histerectomia extensa aberta a termo (7, 8, 9, 13 e 18 semanas de gestação) e acabaram com dois nascidos vivos a termo com recém-nascidos saudáveis; dois (7 e 8 semanas de gestação) tiveram abortos espontâneos 1 d após o procedimento e um (13 semanas de gestação) teve um aborto espontâneo 17 d após o procedimento, com um Van de Nieuwenhof HP et al [20] relataram em 2008 o primeiro caso de cirurgia cervical radical transvaginal para gravidez média combinada com cancro cervical num doente com carcinoma escamoso hipofractado de estágio Ib1 com infiltração intravascular. Os autores concluíram que o transvaginal pode reduzir a taxa de abortos espontâneos ao reduzir a manipulação do útero grávido.
Um total de 15 histerectomias extensivas na gravidez foram relatadas na literatura [19-24], 14 ≤ estágio IB1 e 1 estágio IB2), todas com dissecção intra-operatória dos gânglios linfáticos pélvicos. 7 foram realizadas vaginalmente e 8 foram procedimentos abertos. as pacientes com estágio IB2 abortaram algumas horas após a operação e não há dados de seguimento na literatura. Nenhum dos autores recomenda geralmente uma histerectomia extensa em pacientes com estágio IB1 ou superior. Nas outras 14 pacientes (2 com estágio IA2 e 12 com estágio IB1), a operação foi concluída entre 4 e 19 semanas de gestação, com metástases linfonodais intra-operatórias encontradas em apenas uma paciente, que foi submetida a cesariana e histerectomia às 30 semanas de gestação, com radioterapia pós-operatória. Houve uma elevada taxa de abortos espontâneos pós-operatórios, com 5 casos a abortar entre 0-16 dias de pós-operatório. Os 13 pacientes com gânglios linfáticos negativos foram acompanhados durante 9-54 dias e não foi detectada nenhuma recidiva, excepto num caso para o qual não havia dados de seguimento disponíveis. Contudo, dado o número limitado de casos notificados até à data, é difícil esclarecer o impacto da preservação fetal no prognóstico do paciente.
Gestão do cancro do colo do útero localmente avançado na gravidez As principais modalidades de tratamento para o cancro do colo do útero localmente avançado são a quimioterapia neoadjuvante (NACT), ou radioterapia. Este último não preserva o feto, mas se o paciente e a família quiserem manter o feto, a quimioterapia neoadjuvante é administrada em alguns estudos, seguida de cirurgia radical ou radioterapia após o parto.
O efeito dos medicamentos de quimioterapia sobre o feto depende do momento da administração, da semana de gestação e do tipo e dose do medicamento. Após 13 semanas de gestação, a maioria dos órgãos desenvolveu-se, excepto o sistema nervoso central e as gónadas. A taxa de malformações fetais com quimioterapia diminui, mas a taxa de doença não maligna pode aumentar, resultando em restrição do crescimento fetal, baixo peso à nascença, mielossupressão transitória e efeitos do sistema nervoso central, etc. Os efeitos a longo prazo sobre o recém-nascido precisam de ser estudados mais aprofundadamente. Uma vez que os neonatos, especialmente os bebés prematuros, não estão completamente desenvolvidos em termos de função hepática e renal e têm capacidade limitada para metabolizar e excretar medicamentos, a aplicação de medicamentos de quimioterapia deve terminar 2-3 semanas antes do parto para reduzir os medicamentos de quimioterapia residuais no neonato e também para evitar infecções neonatais devido à mielossupressão e neutropenia [25]. Além disso, o aleitamento materno deve ser proibido durante a quimioterapia.
Em conclusão: devido à natureza especial do cancro do colo do útero na gravidez, o diagnóstico e o rastreio devem adoptar uma abordagem proactiva, advogando o exame citológico de rotina durante a gravidez e a colposcopia, se necessário, para melhorar a taxa de diagnóstico pré-natal. O tratamento do cancro do colo do útero na gravidez deve ter em conta todos os factores, combinando a fase clínica, o tamanho da lesão, o número de semanas de gravidez, o estado físico materno e o desejo de parto e as condições médicas para desenvolver um plano de tratamento individualizado O tratamento deve ser adaptado para se obter um resultado satisfatório. No caso de neoplasia intra-epitelial cervical sem cancro cervical invasivo, o tratamento não é necessário durante a gravidez e pode esperar até ao parto; o parto vaginal é possível na fase IA1 e a histerectomia total é realizada após o parto; as pacientes nas fases IA2 e IB1 que têm um forte desejo de preservar o feto e não têm factores de alto risco podem optar por um tratamento retardado ou uma histerectomia extensa com preservação do útero e do feto, dependendo da semana de gestação. Contudo, dado o número limitado de casos relatados até agora, é difícil esclarecer o impacto da preservação fetal no prognóstico do paciente e aguardam-se estudos futuros com grandes amostras. A gestão do cancro do colo do útero localmente avançado em combinação com a gravidez é controversa. A radioterapia pode ser administrada após a interrupção da gravidez, ou a quimioterapia neoadjuvante pode ser tentada com a preservação da gravidez, dependendo do tamanho do tumor, dos resultados de imagem, da idade gestacional do feto e dos desejos da paciente. No entanto, os pacientes com quimioterapia neoadjuvante e terapia diferida têm um mau prognóstico e precisam de ser escolhidos com cautela.