Rastreio e Prevenção do Cancro do Colo do Útero de 2016 ACOG (I)
Em Janeiro de 2016, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) publicou directrizes práticas para a despistagem e prevenção do cancro do colo do útero (ACOG Practice Bulletin No. 157, ObstetGynecol. 2016;127:185-7.) para substituir a Practice Guideline No. 131, que foi publicada em Novembro de 2012.as directrizes práticas do ACOG são principalmente um resumo das últimas As Directrizes Práticas ACOG são um resumo das últimas informações técnicas e clínicas de tratamento em todas as áreas de cuidados obstétricos e ginecológicos práticos. Estas directrizes práticas e recomendações de gestão clínica baseiam-se num grande conjunto de provas, e a ACOG é a principal sociedade profissional de protecção e tratamento da saúde da mulher nos Estados Unidos, com 58.000 membros, e as directrizes práticas da ACOG são o principal guia para o trabalho clínico dos obstetras e ginecologistas e seus associados nos Estados Unidos. Graças ao rastreio generalizado do cancro do colo do útero, a incidência de cancro do colo do útero nos Estados Unidos diminuiu mais de 50% nos últimos 30 anos: de 14,8 casos por 100.000 mulheres em 1975, a taxa de incidência caiu para 6,7 em 2011, e a taxa de mortalidade caiu simultaneamente de 5,55 para 2,3 casos por 100.000 mulheres. ASCCP) e a Sociedade Americana de Patologia Clínica (ASCP) actualizaram as directrizes de rastreio do cancro do colo do útero em 2011 (Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012;62:147C72), seguidas de directrizes de rastreio actualizadas pela US Preventive Services Task Force (USPSTF) (Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880C91).
Em Abril de 2014, a US Food and Drug Administration (FDA) aprovou o teste Roche HPV para o rastreio primário do cancro do colo do útero; em Fevereiro de 2015, o ASCCP e 14 peritos da Society of Gynecologic Oncology (SGO) emitiram uma directriz de recomendação provisória sobre o teste HPV no rastreio do cancro do colo do útero (Huh WK et al. ObstetGynecol 2015;125:330C7). Clínicos e doentes nos Estados Unidos da América ficam agora com uma questão complexa ou intrigante: que protocolo deve ser utilizado para o rastreio do cancro do colo do útero numa altura em que estão a surgir novas tecnologias e métodos, e podem os testes HPV substituir o rastreio citológico? A directriz prática ACOG 157 fornece um resumo muito abrangente da história e estado actual do rastreio e prevenção do cancro do colo do útero nas mulheres nos Estados Unidos, o uso e desenvolvimento da citologia do colo do útero, a revisão progressiva do relatório da citologia TBS, o uso de testes de alto risco de HPV e genotipagem do HPV no rastreio do cancro do colo do útero, o uso da citologia e genotipagem do HPV no rastreio do cancro do colo do útero, e o uso da genotipagem do HPV no rastreio do cancro do colo do útero. Revisão das directrizes de gestão clínica para mulheres com testes HPV anormais, etc.
Traduzimos o texto completo da ACOG 157 Practice Guideline e, devido à limitação do comprimento do capítulo, é publicado em 3 partes consecutivas. Aqueles que estão interessados são fortemente encorajados a ler o texto completo.
Nos últimos 30 anos, a incidência de cancro do colo do útero diminuiu mais de 50% devido à utilização generalizada do rastreio citológico cervical nos EUA. Em 1975, a taxa de incidência foi de 14,8 casos por 100.000 mulheres. Em 2011, tinha caído para 6,7 casos por 100.000 mulheres. Houve uma redução semelhante na taxa de mortalidade, de 5,55 mortes por 100.000 mulheres em 1975 para 2,3 mortes por 100.000 mulheres em 2011. A American Cancer Society (ACS) estima que haverá 12.900 novos casos de cancro do colo do útero e 4.100 mortes por esta doença nos EUA em 2015. O cancro do colo do útero é comum em todo o mundo, especialmente em países onde o rastreio não está disponível, com uma estimativa de 527.624 novos casos e 265.672 mortes por ano devido à doença. Uma vez introduzido o rastreio cervical na comunidade, verificou-se um declínio significativo na incidência do cancro do colo do útero.
Novas técnicas de rastreio do cancro do colo do útero estão constantemente a ser melhoradas e, por conseguinte, as recomendações de gestão clínica estão constantemente a ser actualizadas. Além disso, as recomendações para mulheres de diferentes idades são reflectidas em protocolos de directrizes de rastreio, tendo em conta as vantagens e desvantagens para mulheres de diferentes idades. Em 2011, foram actualizadas directrizes conjuntas para o rastreio do cancro do colo do útero pela American Cancer Society (ACS), a American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), e a American Society for Clinical Pathology (ASCP), e foram também publicadas recomendações actualizadas da United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Subsequentemente, em 2015, o ASCP e a Sociedade de Oncologia Ginecológica (SGO) publicaram uma directriz provisória sobre testes de papilomavírus humano (HPV) como rastreio primário do cancro do colo do útero, aprovada pela US Food and Drug Administration (FDA) em 2014. O objectivo deste artigo é fornecer uma revisão das melhores provas para o rastreio do cancro do colo do útero.
Antecedentes
A maioria dos cancros cervicais ocorre em mulheres que nunca foram rastreadas ou são inadequadamente rastreadas. Um estudo estimou que 50% dos doentes com cancro do colo do útero nunca são submetidos a citologia cervical e outros 10% não são rastreados nos 5 anos anteriores ao diagnóstico. A provisão de medidas adicionais de saúde pública é importante para melhorar o rastreio, uma vez que estas mulheres não têm muitas vezes seguro ou têm menos seguro. Embora a incidência de cancro do colo do útero esteja a diminuir para as mulheres nascidas nos EUA que têm acesso ao rastreio, as mulheres que imigram para os EUA, carecem de recursos formais de cuidados de saúde ou não têm seguro continuam a correr um risco mais elevado.
A história natural da neoplasia cervical
O papilomavírus humano (HPV) está dividido em 2 categorias: 1) oncogénico e 2) não oncogénico. A infecção com HPV oncogénico (ou de alto risco) é uma condição necessária mas não suficiente para o desenvolvimento de neoplasia intra-epitelial cervical. Como resultado, apenas uma pequena proporção de mulheres infectadas com HPV desenvolvem lesões cervicais graves ou cancro do colo do útero. Pensa-se actualmente que o cancro do colo do útero ocorre como resultado de uma infecção por HPV, que pode ser transitória ou persistente. A maioria das infecções por HPV são transitórias e o risco de progressão é baixo. Apenas uma pequena proporção de infecções é persistente, mas a infecção persistente durante 1 e 2 anos prevê fortemente o risco de progressão para o NIC 3 ou cancro do colo do útero, independentemente da idade.
A genotipagem do HPV parece ser o determinante mais importante da infecção persistente pelo HPV e da progressão da lesão no colo do útero. O HPV-16 tem o potencial oncogénico mais forte e está associado a aproximadamente 55-60% de todos os casos de cancro do colo do útero a nível mundial; o HPV-18 é o segundo, com 10-15% dos doentes associados a ele. Os restantes cancros cervicais estão associados a cerca de 12 subtipos adicionais de HPV. Os co-factores conhecidos por contribuírem para a infecção persistente por HPV incluem o tabagismo, deficiências do sistema imunitário e infecção pelo VIH, que é frequentemente observada em adolescentes e mulheres na casa dos 20 anos e decresce com a idade. A maioria das mulheres jovens, especialmente aquelas com menos de 21 anos, são capazes de eliminar a infecção por HPV através de uma resposta imunológica eficaz dentro de uma média de 8 meses, ou 85-90% das mulheres reduziram a sua carga viral a um teste negativo dentro de 8-24 meses. Nesta população, a maioria das lesões cervicais regredirão espontaneamente à medida que a infecção desaparece.
Para mulheres com 30-65 anos de idade, o curso natural da infecção por HPV não muda com a idade. Para mulheres com 30 anos de idade ou mais, a probabilidade de infecção persistente após uma nova infecção por HPV é pequena. No entanto, as mulheres com mais de 30 anos de idade são mais propensas a apresentar uma infecção persistente. Isto é consistente com a crescente incidência de neoplasia intra-epitelial escamosa de alta qualidade (HSILs) com a idade.
Considerando que as lesões cervicais de baixo grau (ou CIN1), uma manifestação de infecção aguda por HPV, têm uma elevada probabilidade de regressão ao tecido normal, recomenda-se o tratamento expectante como viável. Em contraste, a gestão clínica do CIN2 é actualmente controversa e o problema reside na dificuldade de se fazer um diagnóstico preciso e o tratamento ideal. O prognóstico do CIN2 parece ser uma mistura de lesões de grau baixo e alto, que são difíceis de distinguir simplesmente pela histologia, em vez de serem uma lesão intermédia separada. Dadas as limitações da classificação CIN2, as ASCCP e a Academia Americana de Patologia adoptaram uma classificação histológica revista de 2 níveis (lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (LSILs) e HSILs), eliminando a CIN2 como classificação separada. Num estudo de coorte de doentes com NIC3 não tratados, a incidência acumulada de carcinoma invasivo cervical aos 30 anos foi de 30,1%, indicando que o NIC3 está em grande risco de progressão para o cancro.
O tempo necessário para a progressão da doença precisa de ser tido em conta ao avaliar o intervalo de rastreio apropriado. A maioria das lesões cervicais associadas ao HPV progride muito lentamente e o tempo exacto de progressão do NIC 3 para o cancro não é conhecido, mas o tempo de progressão do NIC 3 para o cancro em diferentes idades de rastreio diagnóstico é de 10 anos, o que indica que o estado pré-canceroso é um processo longo. Por conseguinte, um rastreio menos frequente (pelo menos um ano de intervalo) é apropriado para este curso mais lento da doença.
Técnicas de rastreio de citologia cervical
Os espécimes de citologia cervical podem ser utilizados para rastreio, tanto em meio líquido como em métodos convencionais. As células esfoliadas são recolhidas da zona cervical migratória, transferidas para uma solução de armazenamento de líquidos e processadas em laboratório (técnica de citologia de base líquida), ou transferidas directamente para uma lâmina e fixadas (técnica convencional). Sangue, secreções e lubrificantes (incluindo os utilizados pelo próprio paciente) podem interferir com a interpretação da amostra. A utilização de uma pequena quantidade de lubrificante aquoso no espéculo vaginal reduz significativamente o desconforto durante o exame em comparação com a água apenas (45C47). Pelo menos um fabricante produziu uma lista de lubrificantes que não contêm substâncias interferentes. Se for utilizado um lubrificante aquoso, reduzir a quantidade que toca o colo do útero e escolher um lubrificante aquoso que corresponda ao kit de base líquida recomendado pelo fabricante. Uma pequena quantidade de lubrificante à base de água sobre o espéculo vaginal não reduziu a eficácia da citologia cervical. quatro ensaios controlados aleatorizados publicados avaliando o efeito do lubrificante na citologia convencional não mostraram qualquer efeito nos resultados da citologia cervical. Grandes quantidades de lubrificante aplicadas directamente no colo do útero (por exemplo, lubrificante de 1-1,5 cm de espessura aplicado directamente no colo do útero) podem afectar o volume da amostra, mas este não é um procedimento clínico padrão. Num estudo retrospectivo de 4.068 amostras de testes de citologia em meio líquido Pap, 0,4% tinham material ambíguo, o que poderia levar a uma má interpretação dos resultados, metade dos quais poderia estar relacionada com o lubrificante.
A vantagem do método de recolha de amostras por citologia em meio líquido é que permite que uma única amostra seja utilizada para a citologia e teste de HPV, detecção de gonorreia e infecção por clamídia. Apesar das vantagens teóricas das técnicas baseadas em líquidos, tais como facilidade de interpretação, filtragem de sangue e detritos, e menos resultados insatisfatórios, uma meta-análise de oito estudos e um ensaio aleatório mostrou que as técnicas de citologia baseadas em líquidos não eram melhores do que as técnicas convencionais de rastreio citológicos em termos de sensibilidade e especificidade para a detecção de NIC.
Relato dos resultados da citologia
Amplamente aceite nos EUA é o relatório da TBS de citologia cervical. Foi revisto três vezes desde 1988.
Caixa 1. 2014 Relatório de Citologia Cervical Sistema Bethesda
Tipo de espécimen.
Refere-se a: exame convencional (Papanicolau), citologia de base líquida, ou outro.
Qualidade do espécime.
Avaliação satisfatória (descrever a presença de uma componente do canal cervical/zona de migração cervical, e outros critérios de qualidade, tais como hemorragia parcial visível, inflamação, etc.)
Avaliação insatisfatória (indicar as razões)
- Espécimen rejeitado ou não processado (indicar porquê)
- A amostra foi processada e testada mas não foi satisfatória para a avaliação de anomalias epiteliais (indicar a razão)
Classificação geral (opcional)
Não foram observadas lesões intra-epiteliais ou lesões malignas
Outros: ver explicação/resultados (por exemplo, células endoteliais em mulheres com 45 anos de idade ou mais)
Células epiteliais anormais: ver interpretação/resultados (claramente ‘escamosas’ ou ‘glandulares’)
Interpretação/resultados
Não foram observadas lesões intra-epiteliais ou malignas (se não existirem provas citológicas de neoplasia, a secção de interpretação/resultados do relatório indica se existem descobertas patogénicas ou outras não neoplásicas na classificação geral acima referida.
—Não-neoplásticos ((podem ser reportados selectivamente; não precisam de ser listados na totalidade)
Alterações celulares não neoplásicas
Metaplasia epitélica escamosa
alterações queratinizantes
metaplasia epitelial tubária
atrofia
Alterações relacionadas com a gravidez
Alterações celulares reactivas associadas a
inflamação (incluindo reparação típica)
Cervicite linfocítica (folicular)
Radiação
dispositivo intra-uterino (DIU)
Estado das células glandulares após histerectomia
Bactérias patogénicas
Trichomonas vaginalis
Organismos fúngicos, morfologicamente consistentes com Candida spp.
Alteração da flora sugestiva de vaginose bacteriana
Morfologia bacteriana consistente com Actinomyces spp
Morfologia celular alterada consistente com a infecção pelo vírus do herpes simplex
Morfologia celular alterada consistente com a infecção pelo citomegalovírus
Outros
–Células endometriais (em mulheres com 45 anos ou mais) (especificar se “sem lesões intra-epiteliais escamosas”)
Células epiteliais anormais
Células escamosas atípicas (ASC)
de significado indeterminado (ASCUS)
HSIL não pode ser excluído (ASC-H)
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) (incluindo: HPV/ hiperplasia ligeira/ neoplasia intra-epitelial cervical CIN1)
Neoplasia intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL) (incluindo: hiperplasia moderada a grave, carcinoma in situ; CIN2 e CIN3)
Infiltração suspeita (se houver suspeita de infiltração)
Carcinoma de células escamosas
–Células epiteliais glandulares
Células epiteliais glandulares atípicas
Células do canal cervical (não especificado, ou indicado no comentário)
Células endoteliais (não especificadas de outra forma, ou como indicado no comentário)
Células glandulares (não especificadas de outra forma, ou como indicado nas notas)
Células epiteliais glandulares atípicas
Células do canal cervical, com tendência para tumores
Adenócitos, com tendência para tumores
Adenocarcinoma in situ do ducto cervical
Adenocarcinoma
Conduta cervical
Endométrio
Útero ectópico
Não especificado de outra forma
Outro neoplasma maligno (a especificar)
Testes complementares
Uma breve descrição do teste e dos resultados relatados para facilitar a compreensão por parte dos clínicos.
Citologia cervical assistida por computador
Se o teste for realizado utilizando equipamento automatizado, indicar o equipamento e os resultados.
Entrega de notas e instruções a anexar ao relatório de citologia (opcional)
As recomendações devem ser concisas e conformes às directrizes de acompanhamento clínico emitidas por organizações profissionais (consultar as publicações relevantes)
Teste do papilomavírus humano
Vários métodos foram aprovados pela FDA dos EUA para a detecção de HPVDNA cervical. Podem detectar subtipos de 15-18 HPV que têm um risco potencial carcinogénico (tipos de alto risco) em células esfoliadas cervicais. A maioria dos 13-14 subtipos detectados são também os subtipos de alto risco mais comuns. Estes kits devem ser utilizados correctamente de acordo com o seu âmbito de aplicação aprovado pela FDA e satisfazer os critérios de exame clínico. A citologia de base líquida e os testes HPV são métodos específicos de recolha de amostras aprovados pela US Food and Drug Administration (FDA). Apenas os aprovados pela FDA devem ser utilizados para testes de HPV, uma vez que os não aprovados podem fornecer resultados falsos sob certas condições. as indicações para testes de HPV são
Para mulheres com ASCUS citológicos, para determinar a necessidade de colposcopia (triagem).
Para mulheres com 30-65 anos de idade ou mais, rastreio do cancro do colo do útero juntamente com citologia (rastreio combinado).
O teste HPV foi aprovado pela FDA em 2014 para rastreio primário do cancro do colo do útero em mulheres com 25 anos de idade ou mais.
O teste só pode ser utilizado para a detecção de vírus HPV de alto risco. Os testes para vírus HPV de baixo risco não são significativos e, portanto, não devem ser realizados para vírus HPV de baixo risco. As referências a testes de HPV neste artigo são para HPV de alto risco. algumas das orientações das principais sociedades cobrem também a utilização de algumas não indicações, tais como o acompanhamento pós-tratamento. Estas não-indicações devem ser utilizadas estritamente de acordo com as directrizes destas grandes sociedades.
Datilografia HPV
Existem dois testes HPV aprovados pela FDA para HPV-16, HPV-18 ou uma combinação de ambos. As directrizes apoiam a utilização de testes de tipagem de HPV em mulheres com idades compreendidas entre os 30-65 anos que se submetem à citologia combinada e ao rastreio de HPV e que testam negativos para testes Papanicolaou e positivos para tipos de HPV de alto risco.
Vacina contra o HPV
A vacina actualmente introduzida contra os subtipos mais comuns de HPV oncogénico levou a uma melhor prevenção básica do cancro do colo do útero. Na Austrália, existe um programa de vacinação baseado na população com elevada aderência e uma redução eficaz na incidência de lesões cervicais de alto grau dentro de 3 anos após a implementação do programa. 3 As vacinas aprovadas pela FDA demonstraram ser eficazes na prevenção da infecção pelo HPV: (1) a vacina bivalente, que inclui HPV-16 e HPV-18; (2) a vacina quadrivalente, que inclui HPV-6 e HPV-18 para além de HPV-16 e HPV-18; e (3) a vacina quadrivalente, que inclui HPV-6 e HPV-18. (2) a vacina quadrivalente, que inclui o HPV-6 e o HPV-11 para além do HPV-16 e do HPV-18; e (3) a vacina de novevalentes, aprovada em 2014, que cobre cinco subtipos adicionais de alto risco do HPV. As vacinas bivalentes e quadrivalentes oferecem uma protecção cruzada limitada contra os cerca de 30% de cancros cervicais causados por subtipos não-HPV-16 e 18. A vacina de novevalentes cobre mais de 20% das infecções por HPV de alto risco causadas pelos outros cinco subtipos de HPV. O Comité Consultivo do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças sobre Práticas de Imunização (ACIP, comité consultivo sobre práticas de imunização), e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) recomendam a vacina para mulheres com idades compreendidas entre os 9-26 anos. Para adultos e adolescentes com infecção oportunista pelo VIH, o grupo de trabalho recomenda a vacinação aos 9-26 anos de idade. O Grupo de Trabalho e a ACIP recomendam que as raparigas sejam vacinadas antes de poderem ter exposição ao HPV. No entanto, mais mulheres preferem ser vacinadas numa idade mais avançada ou após a exposição ao vírus. Estima-se que uma redução significativa na incidência de cancro do colo do útero só pode ser observada 20 anos após a vacina ser amplamente utilizada. Por agora, o rastreio do cancro do colo do útero continua a ser a melhor forma de proteger as mulheres do cancro do colo do útero, e o rastreio é feito sem considerar, por enquanto, a vacinação contra o HPV.
A revacinação com a vacina contra o HPV de novevalentes não é rotineiramente recomendada após a conclusão da série anterior de três doses da vacina contra o HPV quadrivalente ou da vacina bivalente. Se uma paciente do sexo feminino já tiver iniciado a vacinação contra o HPV, ela pode completar qualquer produto vacinal contra o HPV desta série (66). Portanto, dado o elevado efeito protector da vacina contra o HPV versus o risco de infecção em mulheres não vacinadas, recomenda-se que os pacientes elegíveis recebam qualquer vacina que esteja prontamente disponível e que não demore a obter um tipo específico de vacina.
Ponderar os benefícios e riscos na prevenção do cancro do colo do útero
A prevenção do cancro do colo do útero é o objectivo principal do rastreio, mas à medida que a prevalência da doença diminui, outras considerações tornam-se igualmente importantes no processo de tomada de decisão. Por exemplo, testes de diagnóstico invasivos (por exemplo, colposcopia e biopsia), as consequências adversas do tratamento excessivo de lesões que podem regredir espontaneamente, tais como o aumento dos custos, e o potencial de afectar os resultados da fertilidade. Além disso, a ansiedade e o agravamento causados pela infecção por HPV em mulheres que assistem ao rastreio do cancro do colo do útero é igualmente preocupante.
As directrizes de rastreio do cancro do colo do útero foram corrigidas várias vezes durante a última década e as diferenças no risco de doença ao longo da vida resultantes de estratégias de rastreio baseadas nas mesmas não são significativas. Como a maioria dos cancros cervicais detectados por rastreio estão numa fase inicial e têm taxas de sobrevivência muito elevadas, a esperança média de vida varia muito menos entre os métodos de rastreio. A actual versão revista combina o valor preditivo de um teste HPV negativo com um intervalo de rastreio alargado para proporcionar um bom equilíbrio entre os prós e os contras do rastreio do cancro do colo do útero. As directrizes actuais baseiam-se na obtenção de um valor de base para o risco de cancro através do rastreio citológico cervical de 3 em 3 anos. O risco de cancro pode ser reduzido através de rastreio frequente mas requer mais avaliação diagnóstica, mais inconvenientes para o doente, custos acrescidos e outros danos do rastreio. O equilíbrio adequado dos benefícios e desvantagens dos intervalos de rastreio necessários continua a ser um assunto a ser discutido neste momento. A informação dos pacientes sobre os benefícios e potenciais danos do rastreio ajudará na tomada de decisões clínicas e terá plenamente em conta os desejos dos pacientes.