Os doentes com tumores avançados com metástases nos ossos, fígado, pulmão e outros órgãos do corpo sofrem frequentemente de várias anomalias metabólicas e perturbações no equilíbrio hidroelectrolítico devido à disfunção de múltiplos órgãos, resultando numa série de sintomas psiconeurológicos, que não são específicos e podem ser facilmente ignorados pelos clínicos, levando a uma má qualidade de vida ou mesmo a um risco de vida. A hiponatraemia é comum em doentes com cancro avançado. A hiponatremia é classificada em três categorias de acordo com a sua etiologia: 1) baixa ingestão, hiponatremia por deficiência de sódio, onde a quantidade total de sódio no corpo é reduzida; 2) hiponatremia dilucional, frequentemente causada por insuficiência renal, síndrome hepatorrenal, deficiência de corticosteróides e, raramente, transtorno de secreção de ADH; 3) hiponatremia idiopática, que ocorre frequentemente em doentes com malignidade avançada, com sintomas psiconeurológicos graves. Há também três tipos específicos de hiponatraemia: 1) SIADH (por exemplo, secreção anormal de ADH devido a infecção pulmonar, tuberculose, tumores, etc.); 2) Síndrome das células doentes: doentes com desgaste crónico e doentes críticos; 3) Hiponatraemia por deficiência de potássio. A hiponatremia é comum em doentes clínicos com tumores, provavelmente devido à degradação e esgotamento da proteína intracelular, redução da pressão osmótica intracelular e transferência de água de intracelular para extracelular. No entanto, os pacientes com tumores são frequentemente disfuncionais de múltiplos órgãos em fases avançadas, pelo que a hiponatremia não é o resultado de uma causa única, mas sim de disfunção multiórgãos multifactorial. Se não for cuidadosamente analisada, pode conduzir a diagnósticos errados e subdiagnósticos. A hiponatraemia em doentes com tumor deve ser considerada em primeiro lugar: 1. Síndrome paraneoplásica: a síndrome paraneoplásica refere-se às manifestações sistémicas para além dos sintomas causados pela compressão e infiltração do tumor e metástase, que também é chamada síndrome do cancro de companheiro. Para o cancro do pulmão, refere-se às manifestações extra-pulmonares causadas pelo cancro do pulmão que actua noutros sistemas, incluindo alterações anormais do sistema endócrino, neurológico, tecido conjuntivo, sistema sanguíneo e sistema vascular. No caso do sistema endócrino, as gonadotrofinas, as substâncias semelhantes às hormonas adrenocorticotrópicas e as hormonas antidiuréticas podem ser segregadas, podendo estas últimas causar hiponatremia dilucional, ou SIADH. 2. SIADH síndrome de desregulação hormonal antidiurética: Um grupo de síndromes em que a secreção endógena de ADH está anormalmente aumentada, resultando em manifestações clínicas tais como retenção de água, aumento da excreção urinária de sódio e hiponatremia dilucional. Pode ser causada por uma variedade de razões. A mais comum é o carcinoma de células de aveia do pulmão, que é responsável por 80% dos doentes com SIADH. A síndrome de secreção anormal da hormona antidiurética (SIADH) caracteriza-se pela secreção excessiva de ADH e retenção de água no corpo, causando hiponatremia diluída e baixa osmolalidade sanguínea. A hiponatremia é ainda agravada pelo aumento do líquido extracelular, supressão da secreção de aldosterona e aumento da excreção de sódio do corpo, levando à retenção de água no corpo e ao agravamento do edema cerebral. Neste ponto, o paciente mostra excesso de fluido corporal apesar da manifestação de colapso urinário. 3. síndrome do derrame de sais cerebrais (CSWS). O CSWS foi proposto pela primeira vez por Peters et al. em 1950. Ele relatou três casos de hiponatremia em doentes com perturbações intracranianas devido a uma grande perda de Na da urina, cujo mecanismo detalhado não é claro. Recentemente, peptídeos com fortes efeitos natriuréticos, incluindo o peptídeo natriurético cardíaco (ANP) e o peptídeo natriurético cerebral (BNP), foram extraídos do hipotálamo e de outros locais. Foi descoberto que na hiponatraemia central secundária a doenças agudas e crónicas do sistema nervoso central (hemorragia cerebral, lesão cerebral traumática, hemorragia subaracnoídea, hidrocefalia, tumores cerebrais), os valores de ANP plasmático e BNP são anormalmente elevados e correlacionados negativamente com o balanço de sódio. Pensa-se portanto que a causa da CSWS está relacionada com hiponatraemia causada por uma perturbação na regulação renal da ANP ou do BNP devido à patologia do sistema nervoso central, resultando numa reabsorção de sódio prejudicada pelos túbulos renais e numa diminuição da retenção de sódio pelos rins. Manifesta-se como aumento do volume de urina, diminuição do sódio no sangue e aumento do sódio na urina, diminuição do volume de sangue em circulação, que pode resultar em anorexia, náuseas, vómitos, fraqueza, hipotensão vertical, pele inelástica, olhos afundados, aumento do ritmo cardíaco, etc. Além disso, alterações no volume de sangue e sódio provocam alterações noutras hormonas, tais como aldosterona, resultando em diferentes manifestações de desequilíbrio água-sódio. Os doentes com tumores são geralmente predominantemente idosos e frequentemente combinados com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Por conseguinte, para os doentes com lesões cerebrais, podem ocorrer anomalias neuroendócrinas e ter uma incidência elevada, o que tem um impacto significativo na recuperação do doente. 5) A insuficiência adrenal é um fenómeno relativamente comum nos idosos, e mesmo que as medições da hormona adrenocortical sejam normais, pode haver uma deficiência relativa. O hipoadrenocorticismo também pode causar síndrome de distúrbio de secreção hormonal antidiurética. Certos tumores causam hipoadrenocorticismo e baixos níveis de cortisol no sangue, fazendo com que água e sódio não sejam armazenados e uma grande quantidade de sódio seja excretada através da urina, resultando em hiponatraemia com perda. Neste caso, a concentração sérica de sódio e a osmolalidade diminuem, o volume da urina aumenta, a concentração de sódio na urina aumenta, a gravidade específica da urina aumenta, e o volume total de sódio na urina 24h também aumenta. Por conseguinte, a função adrenal precisa de ser testada. Os critérios diagnósticos para SIADH são: (1) Sódio sanguíneo baixo, soro de sódio inferior a 135 mmol/L. (2) Osmolalidade sanguínea baixa, osmolalidade sérica inferior a 270 mOsm/(kg.H2O). (3) Sódio urinário elevado, concentração urinária de sódio >20 mmol/L. Verificar a quantificação do sódio urinário 24h. (4) Urina concentrada, osmolalidade urinária superior a 300 mOsm/(kg.H2O). (5) Função renal normal, inosina sanguínea inferior a 12 ng/dl, quantificação da proteína da urina, testes de função renal. (6) Função renal normal, concentração de cortisona no sangue >6μg/dl. Verificar o ritmo do cortisol, o ACTH do sangue e da urina para critérios de diagnóstico e registar com exactidão a ingestão e saída 24h do doente enquanto o doente está numa dieta normal. Critérios diagnósticos para CSWS: (1) Sódio sanguíneo baixo com poliúria. (2) Elevação do sódio urinário, aumento do volume de urina e gravidade específica normal da urina. (3) A hiponatremia não é corrigida pela restrição da água, mas agrava a condição. Isto pode ser identificado por uma terapia experimental de restrição da água. (4) A hiponatremia está associada a uma diminuição da pressão venosa central. O doente deve ser notado por sinais de diminuição do volume de sangue. Tratamento: Tratamento SIADH: tratamento da causa primária, restrição da água e substituição do sódio, e inibidores de secreção de ADH e seus antagonistas, (a) tratamento da causa e diagnóstico precoce e tratamento da causa primária, e descontinuação imediata dos fármacos. (b) Correcção da sobrecarga de água e hiponatremia 1. A restrição da ingestão de água é muito importante para o controlo dos sintomas, para o SIADH geral ligeiro, a restrição rigorosa da ingestão de água (cerca de 800-1000ml de água diariamente) pode eliminar os sintomas. 2. quando já existem sintomas graves de intoxicação por água, a taquipneia ou diurético (diuréticos de laço medular drenam mais água do que a urina) e o gotejamento salino hipertónico (0,1ml/kg?min) podem ser utilizados para corrigir a concentração de sódio no sangue e a osmolalidade plasmática e controlar os sintomas do sistema nervoso central (prestar atenção para prevenir o edema pulmonar e manter o equilíbrio electrolítico, não deve ser aplicado gotejamento de solução glicosada a 5%). 3. 20% de manitol 250ml cada 4-6 horas para facilitar a drenagem da água, pode ser aplicado conforme apropriado. (iii) inibição da secreção de ADH ou antagonismo de actividade de drogas. O carbonato de lítio, que tem efeitos semelhantes, também pode ser experimentado, mas não é eficaz e tem graves efeitos secundários. A fenitoína de sódio e outras drogas podem inibir a secreção de ADH no hipotálamo, mas o efeito é de curta duração e não tem qualquer valor prático. Tratamento do CSWS: Os princípios de tratamento do CSWS e do SIADH são completamente diferentes. O principal tratamento consiste em manter o equilíbrio normal da água e do sal e em proporcionar reidratação. As soluções salinas isotónicas ou hipertónicas podem ser administradas por via intravenosa ou oral, isoladamente ou em combinação, dependendo da gravidade da hiponatremia e da tolerância do paciente. Em doentes ligeiramente sintomáticos, um aumento de Na não superior a 0,5 mmol/L por hora até ao aumento de Na para 120 mmol/L é suficiente para remover o doente do perigo. Para pacientes com sintomas neurológicos graves, administrar primeiro 3% de salina hipertónica por via intravenosa a uma taxa de 1-1,5 mmol/L por hora para elevar o Na plasmático em 5-10 mmol/L, depois continuar a administrar 3% de salina hipertónica a uma taxa não superior a 0,5 mmol/L por hora. Depois disso, a concentração de Na plasmático deve ser aumentada gradualmente ao longo de vários dias. O princípio geral é manter o equilíbrio de água e sal e manter o volume de plasma. Na presença de aumento da produção de urina, o tratamento com hormona pituitária posterior pode ser indicado. A síndrome de desregulação hormonal anti-diurética, causada por hiperalgesia, requer a suplementação activa de sódio e a suplementação com glicocorticóides para reduzir a hiponatraemia dilucional. Além disso, vimos doentes com tumores com hematochezia ou hematúria que foram tratados com hormona pituitária posterior e cuja hematochezia ou hematúria parou, mas que têm uma hiponateriemia difícil de corrigir. A hormona pituitária posterior é extraída da glândula pituitária posterior dos animais e contém dois componentes: oxitocina e hormona pressora, que são utilizados principalmente para actuar sobre o músculo liso dos vasos sanguíneos, provocando a contracção de pequenas artérias pulmonares ou artérias brônquicas e ajudando a coagular e a parar a hemorragia dos vasos sanguíneos rompidos. Portanto, quando a hormona da hipófise posterior é utilizada clinicamente para parar a hemorragia, deve-se ter o cuidado de prevenir a ocorrência de hiponatremia. Também tem sido sugerido que o mentilato de potássio e os sais de magnésio por via intravenosa podem ajudar a activar a bomba de sódio, aumentar a pressão arterial e corrigir a hiponatremia. A suplementação com plasma também tem sido utilizada para tratar a hiponatremia idiopática com resultados satisfatórios. O nosso departamento tratou uma vez de um caso de carcinoma hepatocelular com náuseas e vómitos, ascite ligeira, edema bilateral dos membros inferiores, e estado mental anormal, que foi diagnosticado como hiponatremia dilucional e encefalopatia hiponatérmica. Os sintomas foram rapidamente resolvidos após o tratamento descrito acima e o sódio sanguíneo normalizado. Atenção: Quando o tecido cerebral está em estado hipotónico durante a hiponatremia, a suplementação demasiado rápida de soro hipertónico e a correcção da hiponatremia provoca um aumento rápido da osmolalidade plasmática, resultando na desidratação do tecido cerebral e na destruição da barreira hemato-encefálica, o que leva à perda aguda das bainhas de neuromielina devido à passagem de substâncias nocivas através da barreira hemato-encefálica. As manifestações clínicas são frequentemente o início súbito de paralisia flácida dos membros, mastigação, deglutição e distúrbios da fala, nistagmo e distúrbios do olhar, e podem apresentar-se como mutismo e síndrome de atresia completa ou incompleta. A RM pode revelar uma lesão característica tipo morcego na base das pons, com sinal baixo T1 simétrico e sinal alto T2, sem realce, e alterações semelhantes no tálamo e nos gânglios basais, chamada mielinólise extramedular pontocerebral. Também conhecida como mielinólise pontocerebral central e mielinólise pontocerebral extramedular (CPM), está intimamente relacionada com a sobrecorrecção da hiponatremia e pode ser essencialmente uma encefalopatia osmótica, o que requer atenção clínica.