Avaliação do estado da doença na hepatite B crónica
Está bem documentado que a terapia antiviral é um tratamento chave para a hepatite B crónica (CHB) e que uma terapia antiviral eficaz e sustentada pode reduzir e inverter a actividade inflamatória e fibrose hepática, retardando e reduzindo o desenvolvimento de doenças hepáticas avançadas e as suas complicações. A escolha do momento certo do tratamento é essencial para assegurar resultados óptimos e reduzir a resistência viral, e a avaliação apropriada do estado da doença é um pré-requisito para determinar o momento certo do tratamento.
A avaliação inicial do CHB deve basear-se no curso natural conhecido da infecção crónica pelo HBV e deve ter como objectivo determinar a fase natural do doente, a gravidade da doença, a frequência da monitorização necessária e as opções de tratamento disponíveis.
A avaliação inicial deve incluir uma história abrangente, um exame físico sistemático e estudos laboratoriais e de imagem, conforme necessário, com enfoque no modo e momento prováveis da infecção e deve centrar-se na história familiar da hepatite B, exposição a produtos sanguíneos, abuso de drogas injectáveis, traumas, cirurgia, exposição profissional, contacto sexual, tatuagens, etc.
O momento exacto da infecção em pacientes com CHB é frequentemente difícil de determinar, e a maioria dos pacientes não descreve a sua história de hepatite aguda e o momento exacto da sua infecção pode não ser claro. Um historial de tratamento da hepatite B é importante, incluindo medicina herbácea ou fitoterápica e medicamentos antivirais.
Sinais anormais tais como icterícia, edema dos membros inferiores, palmas das mãos, nevus de aranha, sinal da cabeça da serpentina (varizes em torno do umbigo), aumento ou atrofia do fígado, esplenomegalia e ascite são frequentemente indicativos de doença hepática avançada.
Os testes laboratoriais de rotina devem incluir análises de sangue de rotina, pacote bioquímico sérico (alanina-aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina, gama-glutamil transpeptidase, bilirrubina directa, bilirrubina total, albumina, globulina, colinesterase, etc.), electroforese de proteínas séricas, pacote de marcadores séricos da hepatite B (HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBc), ADN sérico do HBV, etc. ADN sérico do HBV, etc., para ajudar a confirmar o diagnóstico e determinar o estádio natural da doença.
Na fase de tolerância imunitária, as aminotransferases séricas normais são acompanhadas por cargas persistentemente elevadas de ADN sérico HBV (>10^6 UI/ml); na fase de activação imunitária, as aminotransferases séricas flutuantes são acompanhadas por cargas médias flutuantes de ADN sérico HBV [(2 ~ 1000) × 10^3 UI/ml]; e na fase de controlo imunitário, as aminotransferases séricas normais são acompanhadas por cargas médias flutuantes de ADN sérico HBV [(2 ~ 1000) × 10^3 UI/ml], As aminotransferases normais do soro são acompanhadas por cargas baixas persistentes de ADN sérico HBV (<2 × 10^3 UI/ml).
Deve salientar-se que os valores de referência normais para as transaminases séricas são controversos, pelo que os valores absolutos das transaminases séricas podem ser mais importantes na interpretação dos resultados do que os valores relativos baseados nos limites superiores locais dos valores de referência normais, que são actualmente aceites e correlacionados com o grau de dano hepático e de progressão da doença hepática. Há uma correlação com o grau de dano hepático e a progressão da doença hepática.
Outros testes laboratoriais, tais como subconjuntos linfocitários, citocinas, genótipos HBV, e variantes HBV associadas resistentes a drogas não devem ser incluídos rotineiramente na prática clínica de rotina.
O tempo de protrombina plasmática, alfa-fetoproteína e outros marcadores tumorais podem ser indicados se a história, o exame físico e as investigações laboratoriais de rotina sugerirem doenças hepáticas avançadas. As ocupações intra-hepáticas podem ser indicadas para fins de diagnóstico posterior.
O papel da biopsia hepática como parte da avaliação do estado da doença do CHB é controverso. Em doentes com transaminases séricas normais, a biopsia hepática é particularmente importante na identificação da tolerância imunitária, activação imunitária, controlo imunitário e doença hepática avançada.
Foram desenvolvidos vários indicadores e modelos de sangue e métodos de imagem para determinar o estado histopatológico do fígado em CHB com elevada precisão para o diagnóstico de fibrose hepática grave (fase patológica ≥S3) e cirrose hepática, mas com eficácia limitada para o diagnóstico de hepatite activa com fibrose não séria ou não cirrose. A observação dinâmica dos parâmetros e modelos sanguíneos relacionados com o estado histopatológico do fígado e parâmetros de imagem durante o tratamento também pode ser útil na avaliação da eficácia.
Avaliação do acompanhamento
Uma única avaliação não pode determinar com precisão o estado natural e a gravidade da doença em doentes com infecção crónica pelo HBV, pelo que é necessária uma avaliação de seguimento para determinar razoavelmente a escolha do tratamento. O CHB é uma doença crónica com um risco potencial de cirrose, carcinoma hepatocelular e insuficiência hepática e deve ser monitorizada ao longo do tempo ou mesmo ao longo da vida.
A frequência da avaliação de acompanhamento deve ser baseada nas características etárias específicas e temporais da actividade e progressão da doença de CHB. A duração de cada episódio de actividade de CHB é geralmente longa.
A idade da cirrose em doentes com CHB é normalmente superior a 40 anos. A maioria dos doentes com infecção crónica pelo HBV transitam da activação imunitária para o controlo imunitário, e para os que se encontram em controlo imunitário, um ciclo de monitorização de 3 meses para as transaminases séricas e o ADN do HBV irá detectar a maior parte da actividade da doença.
Os doentes que tenham desenvolvido cirrose, podem desenvolver insuficiência hepática espontânea e carcinoma hepatocelular primário, e devem ser monitorizados num intervalo de 3 meses se não estiverem em terapia antiviral. Na ausência de sintomas associados à actividade da hepatite, a bioquímica sérica de rotina e os testes de DNA do HBV são normalmente suficientes para determinar a actividade da doença, monitorizar a progressão da doença e determinar o momento do tratamento em pacientes com menos de 35 anos de idade; em pacientes com mais de 35 anos de idade, os testes de sangue de rotina e a electroforese da proteína sérica devem ser incluídos para além do pacote bioquímico sérico de rotina e do DNA do HBV.
Em doentes com sinais de cirrose, ultra-som abdominal e alfa-fetoproteína sérica a cada 3-6 meses pode ajudar a detectar o carcinoma hepatocelular. Os doentes com uma carga sérica de ADN HBV inferior ao limite de detecção têm uma taxa de desaparecimento anual de HBsAg de 0,5% a 1,4% e correm o risco de desenvolver anti-HBs e devem ser verificados de tempos a tempos para a detecção de marcadores séricos de hepatite B.
Avaliação de populações especiais
As pacientes com infecção crónica pelo HBV devem ser sistematicamente avaliadas antes de se planear a gravidez para determinar se a gravidez é tolerada e se é necessária terapia antiviral antes e depois da gravidez. as pacientes com doença hepática que é descompensada ou tem tendência para descompensar devem evitar a gravidez. a periodicidade e o conteúdo da avaliação de seguimento durante a gravidez é o mesmo que para as pacientes não grávidas, mas as alterações fisiológicas dos marcadores bioquímicos séricos durante a gravidez a meio e a tarde devem ser tidas em conta.
Para evitar a toxicidade reprodutiva, genética e de desenvolvimento de drogas, os pacientes que planeiam a gravidez devem evitar o uso de antivirais interferon-alfa e nucleósidos (ácidos) se o seu estado de doença o permitir. As pacientes com gravidezes não intencionais durante a terapia com interferon-alfa, entecavir ou adefovir devem ter as suas gravidezes terminadas.
É importante salientar que embora existam provas clínicas de que o uso de lamivudina e telbivudina em pacientes com gravidez intermédia e tardia reduz a transmissão de mãe para filho, o uso de terapia antiviral com o único objectivo de reduzir a transmissão de mãe para filho não é recomendado para todos os pacientes com infecção crónica pelo HBV. Embora as evidências clínicas sugiram que o uso de lamivudina e telbivudina na gravidez intermédia e tardia pode reduzir a transmissão mãe-filho, deve-se ter cuidado no uso de terapia antiviral para todas as pessoas com infecção crónica pelo HBV apenas para reduzir a transmissão mãe-filho.
A dose e a duração dos medicamentos imunossupressores devem ser individualizadas de acordo com o estado da doença hepática do doente.
Os doentes na fase de tolerância imunitária devem ser isentos da terapia antiviral mas devem ser acompanhados de perto; os doentes com cirrose, descompensação hepática e os que se encontram nas fases de activação e controlo imunitário devem ser tratados com antivirais nucleosídeos (ácidos) pelo menos 1-2 semanas antes do início da terapia com medicamentos imunossupressores. O período de seguimento deve ser determinado com base no estado da doença do paciente e nas características dos medicamentos imunossupressores.
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