A hepatite B crónica combinada (CHB) na gravidez é uma questão importante que é ao mesmo tempo comum e única. A infecção pelo VHB em mulheres grávidas é diferente da população em geral e requer uma reflexão sobre uma série de questões específicas: como o impacto da infecção pelo VHB na mãe e no feto, o efeito da gravidez na replicação do VHB, se a terapia antiviral do VHB deve ser administrada durante a gravidez, o impacto destes tratamentos na mãe e no feto, como os recém-nascidos são imunizados, e se a actividade da hepatite pode ser induzida no período pós-parto, entre uma série de outras questões. Este artigo fornece uma revisão da gestão de pacientes grávidas com CHB a partir da prática clínica. Os efeitos da gravidez e da hepatite B crónica um sobre o outro Durante a gravidez, a mãe sofre uma série de alterações fisiológicas, tais como um metabolismo materno elevado e um consumo elevado de nutrientes; durante a gravidez, a mãe produz uma grande quantidade de hormonas sexuais que precisam de ser metabolizadas e inactivadas no fígado, e o feto também depende do fígado materno para o metabolismo e desintoxicação. A infecção pelo VHB pode aumentar a carga da doença hepática existente e agravar os danos hepáticos. Há uma tendência para o ALT aumentar no final da gravidez e no pós-parto, mas não há diferença significativa na replicação do HBV durante a gravidez. Uma proporção de mulheres experimenta uma activação imunitária para a seroconversão HBeAg nos meses iniciais após o parto, e estudos encontraram uma taxa de seroconversão de 12,5% a 17% durante este período, que pode estar relacionada com uma queda significativa de hormonas adrenocorticotrópicas após o parto. Globalmente, a infecção crónica pelo HBV em mulheres em idade fértil não tem um impacto grave no decurso da gravidez. Alguns estudos relataram que a infecção crónica pelo HBV está associada à diabetes gestacional, hemorragia pré-natal, parto prematuro e redução da pontuação de Apgar fetal. Se a mãe tiver anomalias graves da função hepática, é propensa a hemorragia pós-parto, maior probabilidade de infecção puerperal, baixo peso fetal, sofrimento fetal, parto prematuro, nado-morto e asfixia neonatal. Embora a infecção pelo VHB seja frequentemente tolerada durante a gravidez, ainda ocorrem surtos de hepatite perinatal que levam a uma grave insuficiência hepática da hepatite, com mau prognóstico para a mãe e o bebé. Gestão perinatal de pacientes com hepatite B crónica O rastreio perinatal para o VHB tornou-se parte integrante dos cuidados perinatais padrão devido ao aparecimento de opções de tratamento relativamente seguras e eficazes para o VHB. O rastreio da infecção materna pelo VHB permite a identificação de recém-nascidos que requerem imunização primária-passiva com vacina contra a hepatite B e imunoglobulina contra a hepatite B (HBIG) e mulheres grávidas que requerem tratamento antiviral durante a gravidez, bem como orientação sobre o contacto sexual e doméstico para pacientes infectados pelo VHB. As mulheres com infecção pelo HBV devem fazê-lo para planear as suas gravidezes. A avaliação de base é recomendada antes da gravidez: HBsAg, HBeAg, anti-HBe, ADN HBV, gravidade da doença hepática, e qualquer co-infecção com outros vírus. Avaliar a sua tolerância à gravidez e o risco de transmissão de mãe para filho. Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para o HBV na sua primeira visita pré-natal durante a gravidez inicial; todas as mulheres rastreadas positivas para o HBsAg devem ser encaminhadas para um hospital com experiência na gestão de mulheres grávidas com hepatite B. Isto facilitará a monitorização da mãe durante a gravidez, o parto, o período pós-natal e o recém-nascido, bem como o acesso ao tratamento adequado de bloqueio de mãe para filho numa base individual. Tratamento da infecção crónica pelo HBV durante a gravidez Os objectivos do tratamento do HBV durante a gravidez são: função hepática materna estável durante a gravidez e nenhuma infecção pelo HBV no recém-nascido. é necessária uma monitorização regular da função hepática e dos níveis de ADN do HBV durante a gravidez materna para avaliar se a mãe tem doença hepática progressiva e se é necessária uma terapia antiviral. (1) Se o nível de ADN de base do HBV for baixo (ADN HBV < 106 cópias/mL para HBeAg positivo; ADN HBV < 105 cópias/mL para HBeAg negativo) e não houver fibrose significativa, a terapia antiviral será retida e a monitorização será realizada durante a gravidez. Se o ADN HBV >107 cópias/mL em testes repetidos no terceiro trimestre ou ADN HBV >106 cópias/mL e um historial de nascimentos anteriores de bebés com HBV positivo, deve ser dada terapia antiviral; caso contrário, a terapia antiviral pode ser retida. (2) Se os níveis de ADN do HBV de base forem elevados e houver fibrose hepática significativa mas não houver cirrose, recomenda-se primeiro a terapia antiviral. Se a resposta for mantida após a interrupção, a gravidez pode ser permitida e monitorizada durante a gravidez e tratada como em (1); se a resposta não for mantida após a interrupção, tratar como em (3). (3) Se a cirrose estiver presente antes da gravidez, recomenda-se que a terapia antiviral seja administrada antes da gravidez e que a lamivudina (LAM) ou tenofovir (TDF) ou telbivudina (LdT) seja escolhida e que a terapia antiviral com um destes medicamentos seja continuada durante a gravidez e monitorizada durante toda a mesma. Questões relacionadas com a terapia antiviral na gravidez Existe uma correlação clara entre a transmissão intrauterina e perinatal do HBV e os níveis de ADN do HBV materno, sendo os níveis elevados de ADN do HBV um factor de risco independente para a ocorrência de transmissão intrauterina. O método mais estudado para interromper a transmissão de mãe para filho é tratar mulheres grávidas com medicamentos antivirais orais no final da gravidez para reduzir a transmissão do HBV de mãe para filho, baixando os seus títulos de ADN do HBV do sangue periférico antes do parto. (1) Escolha de medicamentos antivirais. O interferão tem efeitos inibidores da proliferação e é proibido para uso durante a gravidez; aqueles que o aplicam devem deixar de o utilizar durante seis meses antes da gravidez. Até à data, os medicamentos antivirais para gravidez classe B aprovados pela FDA incluem LdT e TDF. Tendo em vista o aumento dos dados de segurança da LAM na aplicação clínica, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) actualizaram a LAM para medicamentos de gravidez classe B. (2) Indicações para a terapia antiviral. Recomenda-se a todas as mulheres grávidas que façam um rastreio positivo para HBsAg que façam uma avaliação de base durante a gravidez inicial para: HBsAg, HBeAg, anti-HBe, ADN HBV, actividade da hepatite, fibrose hepática ou grau de cirrose. Se os níveis de ADN do HBV forem elevados e a actividade da hepatite (ALT > 2 x ULN, ADN do HBV > 105 cópias/mL) ou cirrose estiver presente no início da gravidez, a terapia antiviral é administrada no início da gravidez. Em mulheres grávidas com função hepática normal, o ADN ALT e HBV deve ser reavaliado a meio da gravidez (26-28 semanas); às grávidas com ADN HBV >107 cópias/mL ou ADN HBV >106 cópias/mL e um historial de nascimentos anteriores de bebés com HBV positivos deve ser administrada terapia antiviral LAM, TDF ou LdT com 28-30 semanas e continuada até 4 semanas pós-parto. A decisão de continuar dependerá da condição; caso contrário, a terapia antiviral poderá ser retida. Se a cirrose estivesse presente antes da gravidez, recomenda-se iniciar o tratamento antiviral antes da gravidez e escolher LAM, TDF ou LdT, e continuar o tratamento antiviral com um dos medicamentos acima mencionados durante a gravidez e monitorizar durante toda a gravidez. (3) As mulheres que engravidam involuntariamente durante o tratamento anti-HBV precisam de ser geridas numa base individual. Há duas opções: uma é descontinuar temporariamente a medicação, monitorizar os níveis de ADN e ALT do VHB durante toda a gravidez, e decidir sobre a terapia antiviral mais tarde na gravidez, caso a caso, para pacientes com hepatite ligeira e baixo risco de ressalto grave ou progressão da doença; a outra é continuar a terapia antiviral durante toda a gravidez, mas mudar para LAM, TDF ou LdT. os recém-nascidos requerem uma imunização primária-passiva combinada e a amamentação não aumenta o risco de infecção pelo HBV no recém-nascido, não foram obtidas provas da segurança destes medicamentos em recém-nascidos expostos durante a amamentação para mulheres grávidas que tenham recebido terapia antiviral quer amamentem ou não. Gestão de mulheres grávidas infectadas com HBV durante e após o parto Para interromper a infecção pelo HBV em bebés, o modo de parto também foi identificado como um factor de risco potencial para a ocorrência de transmissão de mãe para filho. No entanto, até à data, não existem provas médicas fiáveis baseadas em provas para confirmar o impacto do modo de parto na redução da transmissão de mãe para filho do HBV. Todos os recém-nascidos de mães HBsAg-positivas devem ser imunizados ao nascimento com uma combinação de imunização activa e passiva e testes sanguíneos para ADN HBsAg, HBeAg, anti-HBe e HBV ao nascimento e aos 7 meses de idade, e a vacinação contra a hepatite B e a combinação HBIG imediatamente após o nascimento são eficazes no bloqueio da infecção durante o parto e infecção pós-natal, mas não para infecções intra-uterinas que já tenham ocorrido. Esta é a principal causa do fracasso da imunização após o nascimento. Todas as mulheres grávidas HBsAg positivas devem ser monitorizadas para ADN ALT e HBV aos 1, 3 e 6 meses pós-parto, e se a actividade da hepatite estiver presente, a mãe deve ser observada para conversão serológica e transições positivas anti-HBe. Em resumo, a transmissão perinatal do HBV é uma das principais causas de infecção crónica pelo HBV e para reduzir a carga do HBV é importante considerar como interromper este modo de transmissão. Os testes, intervenções e medidas de acompanhamento específicos para esta população específica de mulheres cronicamente infectadas pelo HBV em idade fértil merecem especial atenção e exploração.
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