I. Determinação da infertilidade tubária.
É responsável por 20-30% da infertilidade feminina e inclui anomalias anatómicas das trompas de falópio, lesão e/ou obstrução das trompas de falópio, peristaltismo reduzido das trompas de falópio, e alterações na relação anatómica entre as trompas de falópio e os ovários que afectam a recolha de óvulos.
II. factores de risco para a infertilidade tubária.
1. PID (pelvicinflamatoridase): após 1, 2 ou 3 episódios, o risco de infertilidade tubária é de 12%, 23% e 54%; infecção por clamídia subclínica, gonorreia.
2. apendicite: 4,8 vezes maior risco de infertilidade tubária após a perfuração do apêndice.
3. história da tuberculose.
4. história de abortos espontâneos.
5. história da gravidez ectópica.
6. história da cirurgia anterior: as aderências são observadas em 75% dos pacientes após a cirurgia pélvica.
7. aplicação de DIU (dispositivo intra-uterino).
III. Diagnóstico da infertilidade tubária por lavagem geral.
HSG é utilizado para compreender a morfologia da cavidade uterina; mostra o local da obstrução tubária; tem uma sensibilidade de 72% e uma especificidade de 88% para o diagnóstico de obstrução tubária ou aderências.
Lavagem histeroscópica: para compreender a cavidade uterina e endométrio; mostra principalmente a extremidade proximal das trompas de Falópio, mas não a extremidade distal ou pélvis; a intubação/imagem selectiva pode ser realizada ao mesmo tempo e pode tratar a obstrução das trompas proximais. Laparoscopia: diagnostica endometriose e aderências periovarianas; identifica o local de obstrução e é agora reconhecido como o “padrão de ouro” para avaliar a patência tubária; a cirurgia correctiva é realizada ao mesmo tempo; tecnicamente exigente e dispendiosa. Tuboscopia: visualização directa de todo o revestimento da trompa de falópio; permite a visualização directa para inserção de fluido, remoção de tampões e separação de aderências; duas vias: transvaginal/transumbilical; requer elevados requisitos técnicos e de equipamento; não é amplamente realizado, experiência a adquirir.
Fertiloscopia (laparoscopia com enchimento de água + tuboscopia + microtuboscopia): proposta pela Watrelot, França, em 1997; a laparoscopia transvaginal com enchimento de água é um exame subaquático da cavidade pélvica, mais fácil do que o pneumoperitôneo para identificar camadas delgadas e finas de aderências e permite a observação do ambiente peritoneal das trompas de falópio, mas o âmbito da observação é mais limitado do que com a laparoscopia; a tuboscopia e a microtuboscopia podem ser utilizadas para determinar a mucosa tubária lesões e muita informação pode ser obtida sobre aderências de mucosas na trompa de Falópio umbilicus e na barriga da panela; a maior vantagem é que é segura e minimamente invasiva, não fere grandes vasos sanguíneos em comparação com a laparoscopia e não envolve complicações de CO2 pneumoperitoneum; se estiverem presentes danos na mucosa, a cirurgia não é necessária e a FIV é realizada o mais cedo possível.
Imagem pélvica: mostra se as trompas de falópio estão patentes; mostra se a forma da extremidade umbilical das trompas é normal; mostra se há aderências que se formam nos ovários, extremidade umbilical das trompas e pélvis. Vantagens: não é necessária contracepção, a gravidez pode ser realizada no mesmo mês; as aderências ligeiras podem ser desbloqueadas; baixo custo, sem hospitalização; avaliação da função e morfologia das trompas de falópio, determinação preliminar da necessidade de tuboplastia; facilita a remoção de aderências pélvicas ligeiras.
Indicações para a imagiologia: geralmente 2-5 dias após a menstruação, ou se o ciclo for perturbado, quando o revestimento proliferante não exceder 8 mm; em casos de infertilidade em que não tenha sido realizado um teste de patência tubária; em casos em que tenha sido realizado um teste de patência tubária mas os resultados sejam inconclusivos ou pouco fiáveis; em casos em que seja necessária a presença de aderências pélvicas. Contra-indicações à flebotomia: doenças graves dos órgãos vitais que não podem tolerar o procedimento; distúrbios de coagulação do sangue ou tendências a sangramento; infecções agudas com uma temperatura superior a 37,5°C; vaginite não tratada; psicose descontrolada; tumores malignos da cavidade pélvica e abdominal ou suspeitos.
As etapas básicas do procedimento são as seguintes: a paciente abstém-se de comida e água 2 horas antes do procedimento; a paciente recebe uma injecção intramuscular de 50mg de dulcolax meia hora antes do procedimento; a vulva, vagina e colo do útero são rotineiramente desinfectados e são colocadas toalhas; uma sonda de duplo lúmen é utilizada para passar o líquido: são injectados aproximadamente 50-100ml de metronidazol + dexametasona; uma área escura do líquido é perfurada sob orientação de ultra-sons vaginais e a solução salina é bombeada para a pélvis através de uma bomba peristáltica; as trompas de falópio são observadas sob ultra-sons vaginais. Notas pós-operatórias: repetir a ecografia vaginal duas horas após o procedimento para observar novamente a morfologia do útero, trompas de falópio e ovários e para hemorragia intra-abdominal; antibióticos durante três dias. A ecografia das trompas pode: mostrar claramente o estado das trompas e da pélvis, avaliar a função e morfologia das trompas, fazer um juízo preliminar sobre a necessidade de cirurgia plástica das trompas; fazer um juízo preliminar sobre o estado da cavidade uterina; não é necessária contracepção e a gravidez pode ser realizada no mesmo mês; para adesões suaves das trompas de falópio podem ser desbloqueadas; baixo custo e não é necessária hospitalização.
IV. Princípios para a escolha do exame de tubos.
1. do simples ao complexo: lavagem/imagem/imagem/pelvicografia – laparoscopia.
2. idade >35 anos – laparoscopia.
3. suspeita de incompetência tubária ou hidrocele – laparoscopia
4. suspeita de tuberculose – angiografia
5. suspeita de endometriose – laparoscopia.
V. Gestão da infertilidade tubária.
1. cirurgia de reconstrução tubária: lesões tubárias leves são as mais apropriadas.
2. tratamento intervencional: principalmente para obstrução proximal.
3. técnicas de concepção assistida: a FIV é a indicação mais importante.
VI. Classificação do grau de aderência tubária e obstrução distal.
1. leve: derrame tubário <1,5cm de diâmetro ou sem derrame; guarda-chuva tubária visível; sem aderências óbvias em torno das trompas ou ovários; padrão HSG pré-operatório normal.
2. moderada: hidrosalpinx 1,5-3,0 cm de diâmetro; estrutura do guarda-chuva precisa de ser identificada; aderências à volta das trompas ou ovários, mas ainda não fixas; algumas aderências na armadilha rectal do útero; perda da morfologia pré-operatória normal do HSG.
3. grave: efusão tubária >3,0 cm de diâmetro; atresia da extremidade umbilical, não visível; área pélvica densa ou ad anexa ao ligamento largo/pelvico lateral/reticulado/parede intestinal; fecho do recesso rectal do útero; pelve congelada (aderências pélvicas densas, tornando difícil a identificação dos órgãos pélvicos).
VII. procedimentos cirúrgicos relacionados com a infertilidade tubária.
Taxa de gravidez pós-operatória 6% (lesões tubárias graves) – 69% (lesões tubárias menores); principais factores que afectam: gravidade das lesões tubárias, fertilidade, idade do parceiro masculino, duração da infertilidade, história de gravidez anterior, técnica cirúrgica; a eficácia do tratamento cirúrgico em comparação com a terapia expectante e o tratamento de ajuda à concepção é desconhecida e é necessário um grande ensaio aleatório controlado.
O objectivo da cirurgia laparoscópica: restaurar a anatomia das trompas de falópio; restaurar a função reprodutiva das trompas e melhorar e aumentar a capacidade de concepção do paciente. Pontos-chave da separação laparoscópica da aderência tubária: minimizar as perturbações e danos nos tecidos; separar, tanto quanto possível, as aderências intrapélvicas; reduzir os danos nas trompas de falópio e no peritoneu; parar a hemorragia cuidadosamente; manter os tecidos húmidos; reduzir o impacto no fornecimento de sangue aos ovários.
Passos cirúrgicos: primeiro separar as aderências intrapelvicas; separar as aderências entre as trompas de falópio e os ovários? ; separação das aderências superficiais dos ovários; separação das aderências tubárias; moldagem tubária; lavagem da cavidade pélvica para parar a hemorragia; injecção de medicação anti-adesiva (hialuronato de sódio) na superfície dos ovários tubários e órgãos pélvicos.
Gestão pós-operatória: lavagem das trompas após o primeiro período pós-operatório; medicina herbácea ou chinesa; fisioterapia pélvica. A reconstrução das trompas está a ser substituída pela FIV? Artigos recentes relatam: taxa de nascimento vivo >35% em ciclos de FIV, muito superior à cirurgia; o tempo de FIV é rápido, a gravidez pode ser alcançada dentro de 1 mês após o início do tratamento, a cirurgia pode esperar 2 anos; a cirurgia tem muitos riscos, incluindo anestesia, a FIV é relativamente segura; taxa de nascimento vivo após reconstrução tubária 32%, taxa de gravidez ectópica 12%; cirurgia proximal + distal combinada 11% taxa de nascimento vivo, taxa de gravidez ectópica 14%; simples A taxa de nados-vivos após cirurgia combinada proximal + distal é de 12%; 11% de nados-vivos e 14% de gravidezes ectópicas; 65% de gravidezes intrauterinas e 35% de gravidezes ectópicas após simples libertação de aderência; 33% de gravidezes intrauterinas e 67% de gravidezes ectópicas após anastomose tubária; recomenda-se a ressecção de uma trompa com efusão em vez da reconstrução tubária.
VIII. escolha entre reconstrução tubária e FIV em ART.
As considerações principais são as seguintes: idade da doente; combinação de outros factores de infertilidade; risco de gravidez ectópica; taxa de nascimentos múltiplos; factores económicos; gravidade e extensão da patologia tubária, grau de patologia pélvica; patologia tubária distal e proximal combinada.
IX. Indicações para FIV (infertilidade tubária).
Lesões tubárias graves; danos nas mucosas tubárias; aderências pélvicas densas, aderências ovarianas; idade avançada da doente e redução da função ovariana; infertilidade prolongada, infertilidade primária.
X. Remoção das trompas de hidrossalpinge antes da FIV.
Evidência de que o hidrosalpinx reduz a FIV 50% da taxa de nascimento vivo; mecanismos patogénicos: toxicidade para embriões, tolerância endometrial reduzida, lavagem de embriões; meta-análise de 11 estudos 6700 ciclos, taxa de gravidez combinada de hidrosalpinx 16,4%, inferior a 31,2% apenas para factores tubários sem hidrosalpinx combinada, taxa de aborto 2-3 vezes superior, sem risco acrescido de gravidez ectópica; 3 3 ensaios randomizados controlados confirmaram que tanto a ligadura proximal como a ressecção das trompas aumentaram significativamente as taxas de gravidez em comparação com os controlos não cirúrgicos, sem diferença significativa entre os 2 métodos cirúrgicos; o significado de outros métodos como a aspiração transvaginal guiada por ultra-sons de efusão, o bloqueio das trompas de falópio sob raio-X e o tratamento antibiótico não é claro.