O conceito de terapia antiviral para a hepatite B crónica tem vindo a tornar-se cada vez mais popular à medida que a investigação clínica tem progredido. De acordo com a história natural da infecção crónica pelo HBV, as mulheres em idade fértil com infecção crónica pelo HBV antes dos 35 anos estão na fase de tolerância imunológica ou na fase de depuração viral da hepatite crónica, e a maioria destes pacientes infectados são seropositivos para o ADN do HBV. Na população em geral, a tolerância imunitária não requer tratamento, mas nas mulheres grávidas com ADN positivo para o HBV, a terapia antiviral é novamente necessária para reduzir a probabilidade de transmissão mãe-filho do HBV, mas há necessidade de considerar o efeito dos medicamentos antivirais no feto, pelo que a terapia antiviral para mulheres em gravidez difere da população em geral. O tratamento anti-HBV para mulheres grávidas infectadas pelo HBV envolve não só a própria mulher grávida, mas também o feto e a interrupção da transmissão de mãe para filho do HBV, que é um dos meios mais importantes para reduzir a infecção crónica pelo HBV na China. Contudo, devido às características especiais das mulheres grávidas, incluindo o ambiente imunitário das mulheres grávidas, o impacto da infecção pelo HBV na mulher grávida e no feto, a selecção dos casos de tratamento, o objectivo do tratamento, o início e o fim do tratamento, e a escolha dos medicamentos terapêuticos, os princípios do seu tratamento antiviral diferem muito dos da hepatite B crónica. O efeito da gravidez no HBV e o efeito do HBV na gravidez: Uma vez que as mulheres grávidas têm níveis elevados de hormonas adrenocorticotrópicas no seu sangue e, portanto, podem ter aumentado a viremia, as mulheres grávidas estão frequentemente associadas ao aumento do número e da actividade das células T reguladoras, o que também leva a uma resposta imunitária inadequada ao HBV, enquanto estudos com animais confirmaram que o estradiol no sangue das mulheres grávidas reduz, no entanto, a replicação viral, não se observou qualquer viremia durante a gravidez Naturalmente, não foram observadas alterações significativas na viremia durante a gravidez. Provavelmente devido a estes factores, a maioria das mulheres grávidas mantém uma carga viral e função hepática estáveis, mas algumas podem ter tendência para ter ALT elevada no segundo trimestre e após o parto, e algumas podem também experimentar um surto de hepatite (flare) com ou sem conversão serológica para HBeAg nos 6 meses seguintes ao parto, presumivelmente associado a uma diminuição rápida dos níveis de cortisol após o parto, o que em certa medida corresponde à retirada de esteróides. Presume-se que isto esteja associado a um rápido declínio nos níveis de cortisol após o nascimento, e em certa medida corresponde ao interruptor serológico causado pela retirada de esteróides. Em estudos de infecção pelo HBV na gravidez, o efeito da infecção crónica pelo HBV na gravidez não é claro. Um grande estudo confirmou que não houve diferenças no peso à nascença, incidência de nascimento prematuro, icterícia neonatal, anomalias congénitas e mortalidade perinatal entre as mães HBsAg-positivas e os controlos do HBsAg no grupo de infecção crónica pelo HBV em comparação com os controlos do HBsAg-negativos na gestação. Contudo, alguns estudos demonstraram que a infecção crónica pelo HBV está associada à diabetes gestacional e à hemorragia antes do parto. A ocorrência de infecção aguda pelo HBV durante a gravidez deve ser distinguida de outras causas de doença hepática aguda. Não há provas de que a infecção aguda pelo HBV durante a gravidez aumente a mortalidade materna ou cause malformações fetais. No entanto, foram relatados baixo peso fetal e nascimento pré-termo, para além do facto de que a infecção aguda pelo HBV no início da gravidez pode causar 10% das infecções perinatais. Há duas indicações para o tratamento antiviral na gravidez: tratamento da hepatite crónica na mãe e prevenção da transmissão mãe-filho do HBV. Devido aos elevados corticosteróides e ao aumento do número e da actividade das células T reguladoras no sangue das mulheres grávidas durante a gravidez, mesmo que haja actividade de hepatite B crónica, a grande maioria é mais branda e a deterioração da hepatite raramente ocorre. Entre 1278 mulheres grávidas que fizeram o parto de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro de 2009 no Hospital Pequim Ditan, 80,0% tinham níveis normais de ALT, 9,9% tinham 40-80 U/L, 5,6% tinham 2-5 vezes a linha superior normal, 3,5% tinham 5-10 vezes a linha superior normal 1,7% tinham mais de 10 vezes a linha superior normal. Devido à natureza do ambiente imunitário em mulheres grávidas, mesmo com terapia antiviral, bons resultados (desaparecimento do HbeAg e conversão serológica) não são alcançados durante a gravidez, portanto, para o tratamento da hepatite B crónica em mulheres grávidas, a terapia antiviral não é geralmente administrada. Além disso, os medicamentos antivirais actualmente utilizados, incluindo interferão, lamivudina, entecavir e adefovir são classificados pela FDA como medicamentos da classe C, enquanto que a telbivudina só é classificada como classe B após estudos em animais e o tenofovir não foi testado em larga escala em mulheres grávidas e pode ainda ser prejudicial para o feto, pelo que, em geral, o curso completo da terapia antiviral não é administrado a mulheres grávidas para minimizar a exposição fetal a fármacos terapêuticos. O tratamento não é geralmente administrado a mulheres grávidas para minimizar a exposição fetal. No entanto, no pequeno número de pacientes que sofrem deterioração ou mesmo falência hepática devido a infecção crónica pelo HBV durante a gravidez, é necessário um tratamento antiviral para prevenir uma maior deterioração e melhorar a taxa de sucesso da reanimação em mulheres grávidas com falência hepática. O actual tratamento antiviral durante a gravidez destina-se principalmente a prevenir a transmissão mãe-filho do HBV. Numerosos estudos demonstraram que a transmissão mãe-filho do HBV ocorre principalmente durante o período perinatal e está associada ao nível de ADN do HBV no sangue da mãe, com quanto maior for o nível de ADN do HBV no sangue da mãe no parto, maior será a incidência da transmissão mãe-filho. Como a China é uma região com uma elevada prevalência de infecção crónica pelo HBV, mais mulheres grávidas do que na Europa e nos Estados Unidos requerem tratamento antiviral para prevenir a transmissão mãe-filho do HBV. Das mulheres grávidas que deram à luz e tiveram o seu ADN HBV verificado entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2009 no Hospital Pequim Ditan, 61,7% (773/1252) tinham níveis de HBVDNA superiores a 1,0 x 105 cópias/mL, 15,1% tinham 5,0 x 102 a 1,0 x 105 cópias/mL, e apenas 23,2% tinham menos de 5,0 x 102 cópias/mL (negativo). Os resultados de um projecto de investigação apoiado pelo Capital Medical Development Fund sob a responsabilidade do Hospital Ditan mostraram que em indivíduos com elevada carga viral, mesmo com 200 IU de HbIg injectadas nas 2 horas seguintes ao nascimento e 3 doses de 10 microgramas de vacina contra a hepatite B administradas na programação regular (0,1,6), a taxa de positividade acumulada de HbsAg em recém-nascidos era de 13,8% (12/87) aos 12 meses após a vacinação, enquanto A administração de lamivudina (a partir das 28-32 semanas de gestação e continuando até ao parto) reduziu a probabilidade para 7,7% (3/39), enquanto a taxa de positividade acumulada de HbsAg no mês 12 após a vacinação contra HBIG e hepatite B em bebés nascidos de mulheres grávidas com HBV negativo para ADN foi de apenas 2,3% (1/43). Outros estudos concluíram que o uso de lamivudina reduz a probabilidade de transmissão de mãe para filho do HBV. Uma vez que os níveis de ADN do HBV em mulheres grávidas estão significativamente associados à transmissão mãe-filho, a maioria das mulheres grávidas com cargas elevadas de ADN HBV requerem uma terapia antiviral como meio de reduzir e prevenir a transmissão mãe-filho, dependendo do estado dos níveis de ADN do HBV em mulheres grávidas na China. O tratamento antiviral pode ser administrado para reduzir o risco de transmissão mãe-filho do HBV após comunicação adequada com o paciente sobre o objectivo e possíveis riscos do tratamento antiviral, enquanto o tratamento antiviral também é recomendado para pacientes com ADN positivo para o HBV, mas abaixo dos valores acima indicados, se tiverem dado à luz previamente um recém-nascido que tenha tido transmissão mãe-filho do HBV. Para mulheres grávidas com ADN negativo para o HBV, não há provas de que o tratamento antiviral ajude a interromper a transmissão de mãe para filho do HBV. Selecção de medicamentos e calendário de início do tratamento: Embora interferon, lamivudina, adefovir, entecavir, tipifovir e tenofovir sejam todos utilizados de forma eficaz e segura no tratamento antiviral da hepatite B crónica, a principal consideração no tratamento de mulheres grávidas é o seu efeito sobre o feto. Por conseguinte, é importante usar drogas que tenham pouco efeito sobre o feto e minimizar o período de exposição do feto às drogas. Entre os actuais medicamentos antivirais para a hepatite crónica B, lamivudina, adefovir, entecavir e interferon são todos classificados como classe C pela FDA, e a telbivudina e o tenofovir são classificados como medicamentos da classe B, mas a telbivudina só foi observada pelos seus efeitos teratogénicos e de desenvolvimento em estudos com animais, e existe apenas um relatório sobre a utilização do tenofovir para a prevenção antiviral da transmissão mãe-filho do HBV em mulheres grávidas. A lamivudina é utilizada na grande maioria dos casos em terapia antiviral, e existem apenas relatórios sobre a segurança do uso da lamivudina em mulheres grávidas. Estudos têm demonstrado que a lamivudina é segura para utilização no segundo trimestre. Devido à sua rápida e eficaz inibição da replicação do HBV, recomenda-se actualmente que a lamivudina seja iniciada no segundo trimestre de gravidez (28-32 semanas de gestação) e, para as boas respostas, 3 meses de tratamento é suficiente para reduzir o vírus a um nível baixo no momento do parto, alcançando um risco reduzido de transmissão mãe-filho do HBV. Actualmente, o tratamento antiviral para prevenir a transmissão mãe-filho do HBV não é defendido para todo o curso da medicação por quatro razões: 1) para minimizar a exposição a quaisquer medicamentos potencialmente nocivos antes da maturidade fetal; 2) como a transmissão mãe-filho do HBV ocorre principalmente no período perinatal, é suficiente reduzir o nível de ADN do HBV no sangue da mulher grávida para um determinado nível antes do parto; 3) devido à especificidade do ambiente imunitário da mulher grávida durante a gravidez, mesmo todo o curso de (3) Devido à especificidade do ambiente imunitário das mulheres grávidas durante a gravidez, mesmo que todo o curso do tratamento antiviral seja administrado, pode não ser possível alcançar a conversão serológica para HBeAg, mas existe o risco de que a aplicação a longo prazo de lamivudina possa resultar em mutação viral, levando à falha antiviral. No caso de gravidez não planeada enquanto se toma um medicamento antiviral análogo nucleósido, o paciente deve ser informado dos possíveis efeitos no feto da continuação do medicamento, da possível actividade da hepatite e da possibilidade de deterioração da função hepática se o medicamento for interrompido, e a decisão de continuar ou interromper o tratamento deve ser deixada ao paciente. Num estudo de coorte de 38 pacientes com infecção crónica pelo HBV que engravidaram enquanto tomavam lamivudina e optaram por continuar o tratamento, não houve complicações na gravidez, danos fetais ou transmissão mãe-filho nos 36 pacientes que continuaram o medicamento, enquanto que os dois pacientes que optaram por descontinuar o medicamento desenvolveram a actividade da hepatite no prazo de 6 meses após a descontinuação. O número de casos é demasiado pequeno para demonstrar a segurança absoluta do curso completo do consumo de drogas. Contudo, outra perspectiva parece sugerir que, na prática clínica, parece mais seguro mudar o medicamento original para lamivudina se ocorrer uma gravidez não planeada enquanto se toma outro antiviral. Em contraste, as mulheres grávidas com doença hepática progressiva devem ser colocadas em terapia antiviral completa e o tratamento deve continuar para além do fim da gravidez. Quando parar o tratamento: Como a maioria das mulheres grávidas são imunotolerantes ou têm uma ALT normal durante a gravidez, não há necessidade de continuar a terapia antiviral a longo prazo após o fim da gravidez nestes grupos. Contudo, devido ao rápido declínio dos níveis de cortisol nos meses que se seguem ao fim da gravidez, algumas pessoas podem experimentar a retirada da actividade de ALT semelhante ao cortisol e, portanto, para maior segurança, a lamivudina não é descontinuada imediatamente, mas é melhor mantê-la durante 2-3 meses com acompanhamento após a interrupção do tratamento. No caso de pacientes com hepatite B crónica, a terapia antiviral é administrada de acordo com os princípios de gestão antiviral da hepatite B crónica após a conclusão do parto. Em conclusão, o principal objectivo do tratamento antiviral em mulheres grávidas é prevenir a transmissão mãe-filho do HBV. Em mulheres grávidas com níveis elevados de ADN HBV, o tratamento antiviral com lamivudina oral é administrado no segundo trimestre de gravidez após comunicação adequada com a mulher grávida sobre o objectivo e possíveis riscos do tratamento antiviral.