Descompressão do nervo óptico endoscópico nasal
Zhang Liqiang
Anatomia de aplicação
A parede medial da órbita é constituída pela peneira de cartão, o osso lacrimal e o osso pterigóides posterior mais espesso, do qual o osso pterigóides forma o ápice orbital. O grau de pneumatização do seio pterigóides determina se o nervo óptico está embutido ou exposto na sua parede lateral. Se estiver presente um septo supraparietal, o grau de pneumatização do septo posterior determinará igualmente o grau de exposição do nervo óptico. O nervo óptico está dividido em quatro partes: o segmento intracraniano, o segmento do canal, o segmento intraorbital e o segmento intraglobular. (1) Segmento intracraniano: desde a cruz óptica até ao canal óptico. Tem cerca de 15 mm de comprimento, protegido pelo crânio e tecido cerebral, e geralmente não é susceptível de lesões indirectas; (2) segmento do canal: cerca de 8 mm de comprimento, localizado na parede lateral do grupo posterior dos seios septal e pterigóides, fixado no canal ósseo, com fornecimento de sangue pelos ramos meníngeos moles da artéria carótida interna. O forame do canal óptico anterior ao canal óptico é estreito, cerca de 4-6 mm de diâmetro. o forame posterior do canal óptico é mais largo, cerca de 5,0-9,5 mm de diâmetro, com uma média de 7,1 mm. o canal óptico está localizado no ponto onde as raízes superior e inferior das asas pterigóides se encontram com o corpo do osso pterigóides, e é aproximadamente circular em secção transversal. A parede medial do canal óptico é adjacente ao seio pterigóides e ao grupo posterior dos espaços aéreos do seio septal, o que pode dar uma elevação montada ou semi-tubular à parede óssea superior externa do seio pterigóides, que é fina, aproximadamente 0,2-0,3 mm. O canal óptico é lateral à raiz do processo do leito anterior, limitado superiormente pela base da fossa craniana anterior e inferiormente pela raiz da asa pterigóides, que é separada da fissura supraorbital. O nervo óptico está rodeado por uma bainha formada pela extensão da dura-máter. No canal nervoso óptico, as três camadas de meninges que rodeiam o nervo óptico fundem-se umas com as outras acima e estão intimamente ligadas ao periósteo acima. Portanto, o nervo óptico não tem espaço para movimento no segmento do canal e é susceptível de lesão indirecta em caso de traumatismo craniano; (3) o segmento intraorbital (segmento póstorbital): localizado no interior da órbita fora do nervo óptico, tem cerca de 23-30 mm de comprimento e é protegido por gordura e músculos extra-oculares, e tem algum espaço para movimento e não é susceptível de lesão indirecta. Contudo, o hematoma orbital pode causar neuropatia óptica compressiva com protrusão do olho e aumento da pressão intraorbital; (4) segmento intraorbital (segmento intraocular): localizado no interior do olho, com cerca de lmm de comprimento, e propenso a lesão por avulsão do nervo óptico no segmento intraorbital devido a torção ou deslocamento do olho. O canal óptico é composto pela raiz superior do pterigóides pterigóides formando a parede superior, a raiz inferior formando a parede inferior externa, e a parede sinusal entre eles formando a parede medial, da qual a parede medial é a mais longa. A chave para uma descompressão bem sucedida e eficaz do canal nervoso sob endoscopia nasal é encontrar a parede interna do canal óptico dentro do seio sinusal e excitar a parede interna do canal óptico o suficiente para atingir o comprimento total da parede óssea. Zhang Liqiang, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong
Visão geral
A maioria das neuropatias ópticas traumáticas são causadas por fractura do canal do nervo óptico resultando em compressão do nervo óptico, mas também por hemorragia e compressão do coágulo do nervo óptico, e numa minoria de doentes, a cegueira permanente é causada por um nervo óptico partido ou axónio cortado. A neuropatia óptica traumática é a principal indicação para a descompressão do nervo óptico endoscópico nasal. Há controvérsia sobre qual o tratamento mais eficaz para a neuropatia óptica traumática: terapia de choque hormonal de altas doses ou descompressão do nervo óptico. Numa meta-análise da literatura publicada, Cook et al. concluíram que a terapia por choque hormonal de altas doses, descompressão cirúrgica ou ambas eram mais eficazes do que nenhum tratamento. 111 pacientes com neuropatia óptica traumática foram divididos em dois grupos, um tratado com terapia por choque hormonal de altas doses e depois descompressão do nervo óptico se não houvesse melhoria da visão, e o outro tratado apenas com terapia hormonal. Os resultados do estudo mostraram que o primeiro grupo teve um resultado significativamente melhor do que o segundo grupo.
Indicações e contra-indicações para cirurgia
Indicações para a descompressão endoscópica nasal do canal óptico: 1. traumatismo craniano fechado, sem danos no olho, perda visual ipsilateral grave ou cegueira; 2. pupilas dilatadas, diminuição ou ausência de reflexos de luz directos e presença de reflexos de luz indirectos (pupilas de Marcus-Gunn); 3. defeitos do campo visual se o doente tiver visão residual; 4. fundo normal; 5. rinorreia ou líquido cefalorraquidiano em alguns doentes Fugas nasais.
Em geral, a cegueira imediata pós-lesão é frequentemente causada por ruptura do nervo óptico ou dissecção do axônio do nervo óptico, com maus resultados cirúrgicos; se a perda de visão pós-lesão ocorre gradualmente, é frequentemente devida à compressão e impacto do nervo óptico. Se a perda de visão ocorrer gradualmente após a lesão, é frequentemente causada por compressão do nervo óptico e entalamento, e a cirurgia precoce é mais eficaz. De acordo com dados domésticos, a eficiência da cirurgia dentro de 10 dias após a lesão é de 72%, e a eficiência da cirurgia mais de 10 dias é de apenas 15%; de acordo com dados estrangeiros, a descompressão do canal nervoso óptico deve ser realizada dentro de poucas horas após a lesão, e o efeito da cirurgia para perda completa da visão mais de 24 horas é frequentemente fraco. Portanto, a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível e deve ser precedida e seguida de doses elevadas de metilprednisolona intravenosa.
Contra-indicações à descompressão endoscópica nasal do canal óptico: fractura do canal óptico combinada com um pseudoaneurisma da artéria carótida interna.
Preparação pré-operatória
1. exame oftalmológico detalhado, incluindo acuidade visual, campo visual e fundus.
2. exame neurológico. Note-se a presença de fuga de líquido cerebrospinal e qualquer lesão craniana.
3. tomografias coronais e axiais dos seios nasais para visualizar a morfologia, variações anatómicas e alterações patológicas dos seios septal e pterigóides.
Posição do paciente e anestesia
Anestesia geral. 1% esfregaços de bupivacaína/epinefrina são utilizados para contrair e anestesiar a superfície da mucosa nasal. O paciente é colocado na posição supina, desinfectado rotineiramente e são colocadas toalhas esterilizadas.
Pontos cirúrgicos
O primeiro passo é efectuar uma excisão intranasal do seio septopalpebral. Os ganchos são retirados, as vesículas septal são abertas e todos os grupos anteriores e posteriores dos espaços aéreos do seio septal são retirados da mesma forma que a ressecção do seio septal. Durante este procedimento, os espaços de ar do seio septal posterior podem frequentemente ser vistos como fragmentados. Há uma velha acumulação de sangue na sinusite. Quando combinado com a base do crânio e o deslocamento do cartão, o cirurgião pode facilmente ficar desorientado durante o procedimento. No seio septal posterior, devem ser identificados dois marcos anatómicos importantes: a parte posterior do papelão e o recesso septal.
Após a excisão do seio septal, o telhado da peneira, o cartão orbital e a parede anterior do seio pterigóides são examinados em pormenor, observando-se quaisquer linhas de fractura ou destruição óssea. Se houver uma fractura do ápice da peneira, esta deve ser cuidadosamente observada no caso de fuga de líquido cerebrospinal. O osso mais espesso da superfície onde o ápice orbital e o seio pterigóides se juntam é chamado de rongeur óptico. Qualquer fractura da parede anterior do seio pterigóides é susceptível de ser cominutiva e envolve o rongeur óptico.
A parede anterior do seio pterigóides anterior deve ser suficientemente alargada e a extremidade superior da parede anterior do seio pterigóides deve ser removida tanto quanto possível para que a parede parietal do seio pterigóides continue com a parede parietal do seio septal posterior. Neste ponto, o seio pterigóides é frequentemente visto a ser preenchido com sangue velho ou coágulos de sangue, que são cuidadosamente aspirados com um dispositivo de sucção. Parar rigorosamente a hemorragia.
As paredes do seio pterigóides são cuidadosamente examinadas e o nervo óptico, a artéria carótida e a fossa pituitária são identificados. Uma protuberância formada pelo ramo maxilar do nervo trigémeo pode muitas vezes ser vista no terço inferior da parede lateral do seio pterigóides. É possível confundir esta área com o nervo óptico. O nervo óptico está normalmente localizado na junção do terço superior médio da parede lateral do seio pterigóides. Tenha o cuidado de examinar a protuberância do canal óptico, que é o local mais frequente de fractura e mostra o deslocamento do fragmento de fractura para o seio ou órbita, muitas vezes com alguma acumulação de coágulos. Esta área é a mais próxima do nervo óptico e pode ser afectada pela compressão de pequenos fragmentos de fractura ou pela acumulação de coágulos intra-orbitais. O osso da crista óptica é espesso e difícil de descascar com instrumentos cirúrgicos convencionais, exigindo a utilização de uma broca diamantada para desbastar o osso até ficar quase claro. Deve ter-se o cuidado de manter a integridade da fáscia orbital, pois uma vez rasgada a fáscia orbital, a gordura orbital desprender-se-á da órbita e interferirá com a operação. O fragmento ósseo apical orbital posterior também é descascado. Após a remoção do osso apical orbital, o canal óptico deve ser alcançado. Na maioria dos pacientes a parede óssea do canal óptico é muito fina e pode ser facilmente descascada para longe da superfície do nervo óptico. Em alguns casos, contudo, a parede do canal óptico é tão espessa que a parede óssea precisa de ser desbastada com uma broca de diamante antes de poder ser descascada. Nos casos em que o fragmento da fractura está ligado ao osso do nervo óptico – septo da artéria carótida interna, não deve ser removido apressadamente para evitar danificar a artéria carótida interna e a artéria oftálmica. Neste caso, uma pequena pinça de mordedura afiada ou um alicate de mordedura de falcão pode ser utilizado para morder sob observação precisa, preservando o septo da artéria carótida interna do nervo óptico sem tratamento. A rotação da pinça picadora de um lado para o outro numa tentativa de quebrar o fragmento ósseo é contra-indicada. Os fragmentos de osso da parede lateral do seio pterigóides fora do canal óptico não precisam de ser removidos.
O nervo óptico é geralmente de cor cinzenta e pode parecer congestionado e edematoso se estiver sob pressão durante muito tempo. A elasticidade e a tenacidade do nervo podem ser sentidas pela palpação suave com uma sonda romba. Antes de dissecar a bainha, é importante saber para onde viaja a artéria oftálmica. Viaja normalmente de forma posterior e inferior ao nervo óptico, mas em casos raros pode viajar de forma inferior ao nervo óptico. Em alguns casos, a artéria oftálmica pode correr abaixo do nervo óptico. Por conseguinte, cortar a bainha medialmente acima do nervo óptico reduzirá a possibilidade de danificar a artéria oftálmica. A bainha do nervo óptico é incisada com uma faca afiada em forma de foice e a incisão continua até à fáscia posterior ao ápice orbital, ponto em que o tecido gordo intraorbital é deslocado. Como a gordura que cobre o músculo rectal medial é muito fina, é importante evitar danificar o músculo rectal medial durante a cirurgia. Também se defende que a bainha do nervo óptico não precisa de ser incisada.
Após cuidadosa hemostasia e confirmação de que não há hemorragia activa, as cavidades do seio pterigóides e septais são lavadas com soro fisiológico contendo antibióticos. O seio pterigóides e o grupo posterior dos seios septais são gentilmente enchidos com esponjas de gelatina impregnadas com antibióticos. O seio septal anterior e a cavidade nasal são suavemente preenchidos com iodofórmio ou gaze gelatinosa de petróleo, mas não demasiado apertados.
Gestão pós-operatória
1. 3 dias em posição semi-sentada com ingestão limitada de água.
2. aplicar antibióticos de largo espectro de forma sistémica. Prevenir a ocorrência de meningite infecciosa e aplicar ao mesmo tempo doses elevadas de hormonas, agentes sinérgicos de energia e drogas neurotróficas.
3. verificar as condições oculares, tais como o tamanho da pupila, reflexos de luz directos e indirectos, acuidade visual, etc. Acompanhamento durante mais de seis meses.
4. remover a gaze intranasal no terceiro dia após a cirurgia e limpar a esponja de gelatina após 1 semana. A cavidade cirúrgica é enxaguada com soro fisiológico com antibióticos e hormonas.
Controlo de complicação
1. fuga nasal de líquido cerebrospinal e meningite; frequentemente devido à gravidade da lesão ou à incisão da bainha do nervo óptico durante a operação.
2. hemorragia: a ruptura da artéria peneira anterior ou artéria carótida interna pode causar hemorragia grave ou mesmo fatal. Quando isto acontece, o paciente deve receber uma transfusão de sangue maciça. Grandes quantidades de sangue devem ser transfused． Ligação da artéria carótida, ou embolização de balão destacável com um cateter arterial.
Avaliação
A descompressão do nervo óptico deve ser realizada por um endoscopista nasal experiente e hábil. Há um risco de danos na base do crânio e de fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, e a artéria carótida interna pode ser danificada. A incapacidade de tratar adequadamente os fragmentos fracturados de osso pode, portanto, ter consequências catastróficas. Deve-se ter muito cuidado ao expor o nervo óptico, especialmente ao desnudar os ossos do canal óptico. A utilização de instrumentos cirúrgicos inadequados pode danificar ainda mais a visão do paciente.