Diagnóstico e gestão da rinite alérgica
A rinite alérgica refere-se à inflamação crónica da mucosa nasal na sequência de exposição alérgica ou atópica dos indivíduos a alergénios mediada pela libertação de mediadores IgE e envolvendo uma variedade de células imunologicamente activas e citoquinas. Esta lição introduz a definição, classificação, complicações e causas do aumento da incidência de rinite alérgica, e centra-se no diagnóstico e tratamento da rinite alérgica.
I. A nova classificação da OMS da rinite alérgica
A nova classificação da OMS de rinite alérgica é intermitente, o que significa que os sintomas ocorrem menos de 4 dias por semana ou que a duração da doença é inferior a 4 semanas; persistente, o que significa que os sintomas ocorrem mais de 4 dias por semana ou que a duração da doença é superior a 4 semanas; suave, o que significa que o sono é normal e que as actividades diárias não são afectadas pelo trabalho e estudo; e moderada, o que significa que o sono e as actividades diárias são afectados.
Definição e classificação da rinite alérgica
A rinite alérgica refere-se a uma inflamação crónica da mucosa nasal causada pela libertação de mediadores IgE e o envolvimento de uma variedade de células imunologicamente activas e citocinas após exposição a alergénios em indivíduos alérgicos ou atópicos. A fim de se adequar à nossa situação, a classificação tradicional é combinada com a classificação recomendada pela OMS, que é sazonal intermitente, sazonal persistente, perene intermitente e perene persistente. A rinite alérgica sazonal, ou febre dos fenos, tem basicamente a mesma estação de início todos os anos e corresponde ao período de polinização do pólen alergénico, com início na mesma estação durante pelo menos dois anos. A rinite alérgica perene tem sintomas alérgicos durante mais de metade do ano. A classificação leve a moderada é implementada de acordo com os regulamentos da OMS, alterando a regra anterior de classificação com base na pontuação alta ou baixa.
III. razões para o aumento da incidência de rinite alérgica
Há uma elevada incidência de rinite alérgica e uma tendência crescente. As razões para o aumento são: uma é genética, há um historial familiar de rinite alérgica e a incidência é diferente entre os que têm um historial familiar e os que não têm; em segundo lugar, há factores ambientais tais como animais de estimação, pólen, ácaros, bolores, etc.; mais uma vez, há exposição passiva a alergénios tais como o fumo passivo e partículas do escape de veículos motorizados; o aumento da incidência está também relacionado com o estilo de vida ocidental moderno e A primeira é poluição atmosférica, a segunda é poluição alimentar, e a terceira é poluição psicológica, já que o stress e a tensão psicológica da vida podem causar um aumento da rinite alérgica.
A rinite alérgica é um problema de saúde global, representando 10% a 25% da população mundial, com quase 500 milhões de pessoas a sofrer de rinite alérgica em todo o mundo. A prevalência na China é de 6,32% e a incidência de entrevistas telefónicas é de 11,1%. Sete cientistas que estudaram a rinite alérgica foram galardoados com o Prémio Nobel. De acordo com estatísticas dos Estados Unidos em 2002, as perdas directas e indirectas causadas pela rinite alérgica excederam 12 mil milhões de dólares por ano.
IV. Complicações da rinite alérgica
A rinite alérgica pode causar muitas complicações, tais como conjuntivite alérgica, pólipos nasais, sinusite, otite média exsudativa, e asma com risco de vida. Os doentes com rinite alérgica são mais propensos a desenvolver asma. 80% dos casos de asma são causados por rinite alérgica, enquanto 40%-50% da rinite alérgica pode desenvolver-se em asma.
V. Diagnóstico e diagnóstico diferencial da rinite alérgica
O diagnóstico de rinite alérgica é baseado na história médica, sintomas e sinais. A história é uma história familiar ou história de ataques de asma; os sintomas são comichão nasal, espirros e descarga nasal, dos quais deve haver três em cada quatro; os sinais são palidez da mucosa nasal, edema e pólipos. O passo seguinte é procurar alérgenos. O diagnóstico de rinite alérgica é ainda apoiado pela presença de grande número de eosinófilos e basófilos nas secreções nasais, aumento de eosinófilos no sangue venoso periférico e aumento de eosinófilos em raspagens conjuntivas. Há também patologia, com um aumento de eosinófilos, mastócitos ou basófilos.
Existem dois métodos para encontrar alergénios, in vivo e in vitro. In vivo inclui perfurações, manchas, etc. In vitro são amostras de sangue, testes de excitação da mucosa nasal ou testes de excitação da conjuntiva. O objectivo da pesquisa do alergénio é evitar a exposição ao alergénio e, em segundo lugar, dessensibilizá-lo. A dessensibilização é mais eficaz quando um ou dois alergénios se encontram em ++++ ou ++++.
O diagnóstico diferencial da rinite alérgica inclui rinite eosinofílica não alérgica, tríade de intolerância à aspirina, rinite vasomotora e fístula nasal do líquido cefalorraquidiano, especialmente a intolerância à aspirina. Os ataques de asma em pessoas que tomam aspirina ou comprimidos de Valium, Anacina ou medicamentos contendo aspirina são intolerantes à aspirina, por isso as pessoas com rinite alérgica ou asma devem tentar não usar medicamentos contendo ingredientes de aspirina.
Anormalidades na estrutura nasal, tais como desvio do septo, cicatrizes, aderências, perfuração do septo nasal e corpos estranhos nasais, podem agravar a rinite alérgica.
VI. Tratamento da rinite alérgica
A Organização Mundial de Saúde emitiu directrizes para o diagnóstico e tratamento da rinite alérgica e formou o grupo de trabalho ARIA sobre rinite alérgica e o seu impacto na asma, cuja primeira edição foi publicada em 2001 e revista em 2008.
A estratégia de tratamento da rinite alérgica consiste em cinco áreas, a primeira das quais é a melhoria da imunidade, a segunda é a educação do paciente, a terceira é a prevenção de alergias, a quarta é a anti-alergia e a quinta é a dessensibilização, sendo a dessensibilização a cura radical teórica.
(i) Melhorar a imunidade
Melhorar a imunidade inclui exercício físico, acupunctura, tui na, massagem, terapia alimentar e medicação.
(ii) Educação dos pacientes
Muitos doentes com rinite alérgica têm medo de hormonas e muitas vezes recusam-se a utilizá-las ou deixam de as utilizar após um período de tempo, mas a terapia hormonal é muito eficaz. Há também pacientes que não podem insistir em tomar drogas antialérgicas e deixar de as tomar uma vez desaparecidos os seus sintomas. Há também pacientes que têm medo de gastar dinheiro, para além de usarem uma droga durante muito tempo, o que causa resistência às drogas. É por isso que a educação do paciente é tão importante.
(iii) Evitar os alergénicos
Por exemplo, limpeza, limpeza do ambiente de vida, evitar alimentos alérgicos e evitar o contacto com ambientes alérgicos.
(iv) Anti-alergia
O programa por etapas de tratamento anti-rinite alérgica recomendado pela Organização Mundial de Saúde dá um programa por etapas de acordo com o grau de suavidade, incluindo medicação médica e cirurgia.
Em 2008, o grupo de trabalho ARIA reviu-o. Os principais elementos da revisão são que as hormonas nasais são a primeira linha de tratamento para a rinite alérgica moderada a grave, estão disponíveis anti-histamínicos e bloqueadores dos receptores H1, e os antagonistas do leucotrieno são particularmente importantes para os doentes com asma com rinite alérgica. A imunoterapia específica ou terapia vacinal é a base do tratamento da rinite alérgica e a imunoterapia específica sublingual é segura e eficaz.
Os glucocorticoides intranasais proporcionam um controlo abrangente dos sintomas nasais. Os glicocorticóides intranasais são os mais eficazes para a descarga nasal, espirros e corrimento nasal, congestão nasal, anticolinérgicos, antileucotrienos, anti-histamínicos orais H1, anti-histamínicos intranasais H1 e glicocorticóides intranasais em comparação com os glucocorticóides intranasais.
Os glicocorticóides intranasais bloqueiam os sintomas da rinite alérgica de três maneiras, afectando a síntese e libertação de mediadores inflamatórios, promovendo a síntese de proteínas anti-inflamatórias intracelulares e aliviando os sintomas. As hormonas intranasais podem melhorar significativamente os sintomas nasais da sinusite crónica, especialmente a congestão nasal.
Há três hormonas intranasais disponíveis para controlar a congestão nasal, sendo a melhor a budesonida. A formulação da budesonida é única na medida em que, para além de ser uma droga pura, é preservada com sorbato de potássio, que não afecta o movimento da cílios. O mecanismo da budesonida é também especial, porque pode entrar facilmente na membrana celular, e depois de passar pela membrana celular, pode entrar no núcleo e desempenhar um papel anti-inflamatório. O efeito da budesonida é superior ao de outras hormonas intranasais e é muito eficaz na rinite não alérgica.
A budesonida não trata apenas a rinite alérgica, mas também a rinite não alérgica e a rinite vasomotora. Esta hormona intranasal pode reduzir significativamente o tamanho dos pólipos nasais, facilitar a cirurgia e prevenir a recidiva dos pólipos. Após 12 meses de tratamento com budesonida para a rinossinusite crónica, a sua mucosa nasal regressa em grande parte ao normal.
As mulheres com rinite alérgica que estão a planear engravidar ou que engravidaram quando ocorre rinite alérgica, ou quando ocorre rinite alérgica durante a amamentação são problemas técnicos mais difíceis e não devem ser dados de ânimo leve a mulheres grávidas ou a mulheres que estão a planear engravidar ou a amamentar. A budesonida é negativa em estudos com animais, testes de reprodução e é classificada como uma droga de classe B, chamada hormona intranasal de classe B durante a gravidez. Foi feito um inquérito na Suíça e não se encontrou qualquer efeito sobre as mulheres grávidas com a hormona.
As hormonas nasais têm um bom perfil de segurança, não afectam o desenvolvimento das crianças, não afectam a função adrenocortical com utilização a longo prazo e não causam diabetes.
Os glicocorticóides e os budesonídeos não contêm antipreservantes como o Freon e são suaves e não irritantes para a mucosa nasal. O conservante contido na budesonida é o sorbato de potássio, que não afecta o movimento da cílios nasais e é eficaz para acelerar a taxa de depuração da cílios nasais.
A hormona intranasal tem efeito muito rapidamente, dentro de 3 horas. Se tiver congestão nasal a longo prazo ou sinusite crónica, deve usar o medicamento durante um período de tempo mais longo, após 1 mês para ver o efeito. No que diz respeito ao tempo de alívio dos medicamentos antialérgicos, os sprays nasais anti-histamínicos têm um início de acção rápido, mas de curta duração.
Os leucotrienos são metabolitos do ácido araquidónico e consistem em leucotrienos C4, D4 e E4, que são importantes mediadores inflamatórios. Os medicamentos desta classe incluem o montelukast sódio (cisplatina), que é tomado oralmente uma vez por dia num comprimido.
(v) Terapia de dessensibilização
A terapia de dessensibilização é semelhante às vacinas injectáveis e foi aplicada pela primeira vez por académicos no Reino Unido em 1911 com injecções subcutâneas de infusões alergénicas para a febre dos fenos, introduzidas nos EUA depois de 1915, introduzidas na Europa em 1980 com a normalização dos alergénios e resumidas pela Organização Mundial de Saúde em 1998. A dessensibilização, também conhecida como imunoterapia, imunoterapia específica e terapia vacinal, baseia-se no princípio de que pequenas quantidades de extractos de alergénios são administradas intermitente e regularmente no organismo para que o paciente desenvolva tolerância específica e não ocorram mais alergias. Dependendo da via de administração pode ser dividida em duas categorias, imunoterapia específica subcutânea e vacinas específicas não injectáveis. As vacinas não injectáveis incluem vacinas específicas locais e vacinas específicas sistémicas, as vacinas específicas locais incluem vacinas específicas sublinguais, vacinas específicas orais, vacinas específicas intranasais e vacinas específicas intratraqueais. As vacinas subcutâneas podem ser divididas em dois tipos dependendo da velocidade da injecção, uma vacina específica convencional e uma vacina específica acelerada. A vacina específica convencional é dividida numa fase inicial, que leva aproximadamente 6 meses, e uma fase de manutenção, que leva 1-3 anos. Existem dois tipos de vacinas atópicas aceleradas, a vacina específica do organismo, que pode ser reduzida para 1-2 meses, e a fase de manutenção, que pode durar 1 ano ou 6 meses; a outra é a vacina atópica de choque, que pode ser dessensibilizada em cerca de 3 meses.
Os novos avanços incluem vacinas semelhantes a alergénios, vacinas para fragmentos de peptídeos alergénicos, vacinas para citocinas ou sequências imunoestimuladoras, imunoterapia específica com aplicação combinada de anticorpos anti-IgE, e vacinas de ADN para alergénios. As indicações para uma terapia vacinal específica incluem um historial de rinite alérgica com um alergénio claro, sintomas típicos, teste de picada na pele ++, IgE específico de grau II ou superior, e uma faixa etária de 5 a 70 anos, embora algumas pessoas o possam fazer aos 4 anos de idade. Está em investigação se as vacinas para a rinite alérgica podem ser utilizadas em recém-nascidos. As contra-indicações à imunoterapia específica incluem um historial de imunodeficiência grave ou durante a malignidade, uso a longo prazo de hormonas adrenais, uso a longo prazo de beta-bloqueadores, ataques graves de asma, rinite grave, durante a gravidez, e períodos de expectativas psicológicas elevadas ou desequilíbrio psicológico.
A normalização de extractos de alergénios foi realizada mais cedo no estrangeiro, sendo as preparações de alergénios altamente normalizadas e caras, enquanto que mais tarde foi realizada na China, sendo os extractos de alergénios em bruto e pouco normalizados. A China tem uma vasta área geográfica e muitos grupos étnicos, e a variedade de alergénios estrangeiros é limitada e não é adequada para os chineses. A Administração Estatal de Alimentos e Medicamentos na China aprovou agora o tratamento vacinal para ácaros, com uma caixa disponível durante 4 meses na fase inicial e 7 meses na fase de manutenção.
O processo de vacinação consiste em primeiro lugar em avaliar e informar, assinar um formulário de consentimento informado, depois efectuar uma tripla verificação rigorosa, preparar equipamento e medicamentos de primeiros socorros, tais como bombas de compressão de ar (sacos de oxigénio) ou bombas de compressão de epinefrina e salbutamol, etc. A vacina deve ser mantida durante mais de duas horas após a administração para verificar os picos de fluxo, aconselhar sobre as precauções a tomar durante 24 horas, acordar a hora da próxima injecção, concentração, etc., introduzir os dados numa base de dados, e deixar um número de emergência de 24 horas.
De Março de 2006 a Dezembro de 2008 realizámos 2.655 ensaios de punção cutânea, dos quais 198 pacientes com fortes reacções positivas foram seleccionados para tratamento vacinal. 13 casos completaram a fase inicial e de manutenção do tratamento de dessensibilização total durante 21-32 meses, com desaparecimento completo dos sintomas; outros 13 casos completaram a dessensibilização inicial, com uma melhoria significativa em 6 casos e nenhum caso de recorrência actual, e outro Os restantes 157 casos estão ainda em fase de dessensibilização, dos quais 110 são homens e 88 são mulheres, com idades compreendidas entre os 6-66 anos, com uma duração de 1 a 40 anos, todos com rinite alérgica moderada a grave, com uma fase inicial de 11 meses, um máximo de 1-2 anos e uma fase de manutenção de 1-1,5 anos.
Entre os 198 casos de dessensibilização, 37 casos tinham vermelhidão localizada grave e prurido da pele, 13 casos tinham vermelhidão e prurido dos olhos, 3 casos tinham uma erupção generalizada, 1 caso tinha uma erupção generalizada com diarreia grave, e a erupção da cabeça era grande, que foi aliviada por anti-histamínicos orais e diluição da concentração antes da vacinação. 198 casos não tinham bronquite, anafilaxia, agravamento da asma ou mesmo morte.
O Capital Ear Institute estudou 115 pacientes pediátricos, 90 homens e 25 mulheres, 19 crianças com idades compreendidas entre os 4-6 anos, 81 crianças com idades entre os 7-12 anos e 15 crianças com mais de 12 anos. Os resultados do estudo foram: dois casos terminaram, 26 casos na fase inicial, 84 casos na fase de manutenção, um caso transferido, e dois casos cedidos. 18 dos 84 casos eram ≥2 anos, 40 casos eram 1-2 anos, e 26 casos eram 21-50 semanas. ROSS et al. resumiram os resultados de 16 ensaios de tratamento específico cego aleatórios durante um período de 30 anos entre 1966 e 1996, nos quais 51% dos pacientes do grupo experimental tiveram uma redução dos sintomas após o tratamento, em comparação com 27% no grupo de controlo.
Um estudo europeu de controlo de casos concluiu que o tratamento vacinal melhorou significativamente os sintomas após o tratamento e também impediu o desenvolvimento da asma em crianças, pelo que o tratamento vacinal é eficaz tanto em crianças como em adultos. O tratamento vacinal é mais eficaz para parar o início da asma numa idade precoce, jovem e com sintomas ligeiros. O perfil de segurança da imunoterapia de grupo e da imunoterapia convencional é comparável. A eficácia da terapia com vacinas de choque pode atingir 36-38%, mas a sua segurança não é certa. As razões para o fracasso do tratamento vacinal incluem ataques agudos de asma, uma vasta gama de alergénios, falta de transporte, problemas financeiros, fraco cumprimento, falta de informação e dúvidas sobre a eficácia do tratamento.
Uma dose de alergénio específico é colocada debaixo da língua e engolida após 1-2 minutos para absorção rápida, evitando a degradação do tracto gastrointestinal, com uma eficiência de 70%. Foi utilizada pela primeira vez em 1900 e tem um perfil de eficiência e segurança relativamente bom, é conveniente e fácil de administrar, e é agora amplamente utilizada na Europa, enquanto a China está actualmente na sua infância.
A normalização de vacinas inclui matérias-primas e produção (recolha, armazenamento, extracção, purificação), métodos de calibração, pureza, potência, etc. A Organização Mundial de Saúde Internacional considera que o tratamento vacinal é mais rentável e vale a pena promover. A eficácia varia muito dependendo do tipo de alergénio, pureza, potência e curso do tratamento, e ocorrem reacções alérgicas graves em doentes individuais. 8 milhões de pessoas foram tratadas com vacinas em países norte-americanos entre 1990 e 2001, e 41 doentes morreram, pelo que deve ser dada especial ênfase à segurança. As indicações e contra-indicações devem ser rigorosamente controladas, devem ser sempre feitas preparações de emergência, a observação deve ser efectuada durante pelo menos 2 horas após a injecção subcutânea, a punção deve ser pelo menos O paciente deve ser observado durante pelo menos 30 minutos. O paciente deve ser verificado novamente antes de sair e o fluxo expiratório máximo deve ser medido. Se houver uma queda de 10% deve ser administrada uma inalação de aerossol de salbutamol e anti-histamínicos de acção rápida oral.
A rinite alérgica está dividida em quatro tipos: sazonal intermitente, sazonal persistente, perene intermitente e perene persistente. A sua incidência é elevada e tende a aumentar. O diagnóstico é baseado na história, sintomas, sinais, descoberta de alergénios, testes laboratoriais, patologia, etc. As estratégias de tratamento incluem, melhoria da imunidade, educação dos doentes, prevenção de alergénios, anti-alergias, e dessensibilização, sendo a dessensibilização a cura teórica.