A incidência da infertilidade na China é de cerca de 10-15%. Os factores masculinos são responsáveis por cerca de 40% disto, os factores femininos por cerca de 40%, ambos os factores representam cerca de 10% a 20% e 10% a 15% têm causas desconhecidas (isto é, infertilidade idiopática). A infertilidade masculina é o resultado de uma variedade de doenças e/ou factores e está normalmente dividida em pré-testicular, testicular e pós-testicular, dependendo da doença e do elo reprodutivo que a está a interferir ou a afectar, mas ainda há um número significativo de pacientes para os quais não se pode encontrar uma causa clara. Quando se trata do tratamento da infertilidade masculina, a primeira coisa que vem à mente de muitas pessoas é tomar medicamentos, não só a medicina ocidental, mas também os poucos que consideram receber tratamento herbal. Contudo, existem algumas doenças que causam infertilidade para as quais os medicamentos não funcionam e, neste momento, talvez mais pessoas pensem imediatamente em recorrer à tecnologia reprodutiva assistida, vulgarmente conhecida como “FIV”, embora a tecnologia reprodutiva assistida esteja a desenvolver-se rapidamente, tendo em conta factores económicos, riscos reprodutivos, os resultados de estudos comparativos custo-benefício, possíveis questões éticas e morais, o risco de nascimentos múltiplos e interferência com a fisiologia feminina. Apesar do rápido desenvolvimento da tecnologia reprodutiva assistida, esta não deve ser a primeira escolha devido a factores económicos, riscos reprodutivos, estudos comparativos custo-benefício, possíveis questões éticas, o risco de nascimentos múltiplos e a perturbação da fisiologia de uma mulher. O que fazer? Muitas pessoas podem abanar a cabeça se dissermos que a infertilidade masculina ainda pode ser tratada cirurgicamente… Qual é a situação? Mais de 70% da infertilidade masculina pode ser tratada por microcirurgia ou técnicas de reprodução assistida combinada (MIM/ IVF/ ICSI). Os principais tipos de tratamento cirúrgico disponíveis para a infertilidade masculina são os seguintes: 1. Cirurgia de Varicocele: Varicocele é uma causa comum de infertilidade masculina. A cirurgia é o principal meio de tratamento da varicocele. Estudos demonstraram que um ano após a cirurgia pode ter uma taxa de gravidez natural de cerca de 40% dos cônjuges, enquanto dois anos podem ter uma taxa de gravidez de 70%. As intervenções para reparação de varicocele incluem técnicas de intervenção (cis ou retrógrado) e tratamento cirúrgico. As intervenções cirúrgicas incluem a tradicional ligação espermática trans-inguinal, retroperitoneal e subinguinal, a ligação espermática microtécnica inguinal ou subinguinal e a ligação espermática laparoscópica. Acredita-se que a ligação microscópica das veias espermáticas é o tratamento mais ideal e é conhecida como o “padrão de ouro”. 2. vasectomia: A vasectomia microcirúrgica pode ser realizada para obstrução proximal após vasectomia, ou seja, vas deferens-vasectomia. Em caso de obstrução limitada do segmento escrotal do canal deferente devido a inflamação, também pode ser feita a anastomose com excisão do segmento obstruído. A ausência bilateral do canal deferente devido a lesão de uma hérnia ou cirurgia de fixação descendente testicular na infância pode ser tratada com técnicas de reprodução assistida, ou com uma anastomose de canal deferente, e fomos os primeiros na China a introduzir a anastomose microscópica de canal deferente assistida por técnicas laparoscópicas. Existem vários métodos de vasectomia à escolha, sendo o mais simples a técnica de anastomose de camada única ou a técnica modificada de anastomose de camada única, que tem a vantagem de ser simples de realizar e de exigir menos capacidades microscópicas, tornando mais fácil a sua promoção, mas tem uma taxa de sucesso inferior à técnica mais avançada de anastomose de múltiplas camadas, da qual o Instituto Cornell para a Investigação Reprodutiva tem uma taxa de sucesso de 99,5% com a técnica de anastomose de micropontos finos de múltiplas camadas. Actualmente, utilizamos a técnica de multicamadas. 3. vasectomia: Cerca de 10-15% da infertilidade masculina é causada por azoospermia obstrutiva, e o seu tratamento tem um papel muito importante na infertilidade masculina. Sendo o tratamento mais eficaz para a obstrução epidídimal, a vasectomia é inestimável no tratamento da azoospermia obstrutiva. Alternativamente, se não for encontrado esperma no fluido vasal próximo da epidídima quando é realizada uma vasectomia, mas for encontrado um muco tipo pasta de dentes, este é um sinal de que a ligação a longo prazo levou a uma obstrução epidídima secundária e é necessária uma anastomose vasovasal epidídima em vez da vasectomia tradicional. Em 1978, Silber foi pioneiro na utilização de técnicas microcirúrgicas para realizar anastomoses vasovaginais de ponta a ponta, e em 2000, Marmar inventou a técnica de sobreposição transversal de agulha dupla, que reduziu o número de suturas microscópicas necessárias durante o procedimento. A taxa de estenose é muito mais baixa, o que torna esta anastomose extremamente difícil de realizar. PT Chan da equipa Cornell modificou a técnica de ponto duplo transversal para uma técnica de ponto duplo longitudinal e é agora considerado um dos métodos preferidos para a anastomose epididimal vasoductal. Temos vindo a realizar esta técnica desde 2007 e já realizámos mais de 200 casos. Os resultados actuais do seguimento do nosso centro mostram uma taxa de sucesso de 67,9% de anastomose e uma taxa de gravidez natural de 40,8% no parceiro feminino. 4.Ejaculatory obstrução de ducto: para azoospermia ou oligospermia grave causada pela obstrução do ducto ejaculatório, a gravidez espontânea pode ser obtida nos cônjuges de algumas pacientes através da exploração espermológica ou da cistectomia de ejaculação transuretral ductotomia/ejaculatória, etc. 5. recuperação microscópica de espermatogénese para azoospermia não obstrutiva: Para a azoospermia não causada por factores obstrutivos como a baixa espermatogénese, a possibilidade de “espermatogénese focal” no testículo pode ser detectada por incisão microscopicamente assistida do pequeno testículo para procurar esperma, o que não só protege o tecido testicular na maior medida possível, mas também permite uma detecção mais precisa de espermatogénese dispersa Espermatozóides. Em centros tecnicamente maduros, este procedimento de sondagem pode atingir uma taxa de descoberta de esperma de 60-70%, o que, combinado com técnicas de reprodução assistida, resulta em última análise na obtenção de descendentes biológicos por um maior número de pessoas. 6. disfunção eréctil: Para a infertilidade secundária ao fracasso da relação sexual devido a disfunção eréctil, a primeira escolha é medicação de primeira linha, ou sucção de pressão negativa de segunda linha, injecção de drogas no corpo cavernoso do pénis, etc. Para pacientes com maus resultados ou que não toleram e não estão dispostos a usar técnicas reprodutivas assistidas directamente, a cirurgia vascular peniana ou implantes de suporte peniano podem ser usados dependendo da causa. Para os distúrbios sexuais devidos a uma deformidade do pénis dobrado, a técnica dos 16 pontos pode ser utilizada para corrigir a curvatura do pénis. Em termos de tratamentos actuais para infertilidade masculina, medicação, cirurgia e tecnologia reprodutiva assistida, cada um tem as suas aplicações mais apropriadas, mas por vezes a escolha varia de acordo com a perícia e preferência do médico. Por exemplo, para o mesmo paciente com varicocele, alguns médicos podem recomendar cirurgia, outros podem recomendar medicação, enquanto os médicos de um centro de fertilidade podem recomendar directamente a reprodução assistida. Quem está certo? Quem tem razão? Pode ser uma questão de análise e não de generalização. A escolha do tratamento acaba por se cruzar com a maximização do benefício para o paciente em vez da preferência do médico. Não podemos expandir as indicações para a cirurgia só porque somos bons nisso, nem podemos simplesmente dar medicação aos pacientes porque não fazemos cirurgia, nem podemos expandir o uso de técnicas de reprodução assistida indiscriminadamente. Por exemplo, um paciente com azoospermia não obstrutiva que é tratado com medicamentos para melhorar as hipóteses de obtenção de esperma por técnicas microscópicas, seguidas de técnicas de reprodução assistida para eventualmente dar descendência ao paciente, é a combinação perfeita dos três.