Se um bebé saudável tiver de repente dores abdominais paroxísticas ou choro paroxístico regular, vómitos, sangue nas fezes e protuberâncias abdominais como salame, é necessário ir ao hospital a tempo de pedir ao médico para ver se é intussuscepção aguda pediátrica, o diagnóstico precoce é benéfico para o tratamento precoce e a cura a longo prazo.
A causa da intussuscepção aguda: a causa é ainda desconhecida, pode estar relacionada com os seguintes factores.
1, alterações dietéticas: 4 a 10 meses após o nascimento, é o período de adição de alimentos complementares e de aumento da quantidade de leite, é também o pico do início da intussuscepção. Porque o intestino infantil não se pode adaptar imediatamente à estimulação dos alimentos alterados, resultando em disfunção intestinal, causando intussuscepção.
2, factores anatómicos ileocecais: mobilidade ileocecal infantil, hipertrofia ileocecal excessiva da aba ileocecal, trato intestinal delgado relativamente longo, relação de diâmetro ceco ileocecal neonatal 1:1,43, enquanto o adulto é 1:2,5, sugerindo que a velocidade de desenvolvimento do ceco ileocecal é diferente. Em bebés, 90% da aba ileocecal é semelhante a um lábio e convexa para o ceco, que tem mais de 1 cm de comprimento.
3, infecção viral: uma série de estudos relatou que a sobreposição intestinal aguda e o adenovírus intestinal, infecção por rotavírus, estão relacionados.
4, espasmo intestinal e disfunção autonómica: devido a uma variedade de alimentos, inflamação, diarreia, toxinas bacterianas e outras estimulações do espasmo do tracto intestinal, de modo que o distúrbio do ritmo da função peristáltica intestinal ou peristaltismo retrógrado e causar sobreposição intestinal. Foi também sugerido que devido ao desenvolvimento simpático atrasado em bebés e crianças, a actividade do sistema nervoso autonómico está desregulada, o que causa intussuscepção.
>br /> De acordo com a parte mais próxima da bainha e a parte mais distal do segmento intestinal, a intussuscepção está dividida nos seguintes tipos.
1, tipo de intestino delgado: incluindo tipo jejuno-jejunal, tipo ileo-jejunal e tipo jejuno-ileal.
2.Ileocecal tipo: a válvula íleo-jejunal é o ponto de partida.
3.Ileo- tipo de nó: o fim do íleo é o ponto de partida, e o apêndice não é encaixado na bainha, este tipo é o máximo, representando cerca de 70%~80%.
4.Colonic- tipo.
5.Complex tipo ou tipo complexo Tipo comummente ileo-ileal, representando cerca de 10%-15% do condiloma intestinal.
6.Multiple tipos Há duas, três ou mais intussuscepções separadas em diferentes áreas do canal intestinal.
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Formações clínicas
1, a intussuscepção infantil (dentro de 2 anos de idade) é comum. A maior parte das vezes intussuscepção primária com as seguintes características clínicas.
(1) Choro e briga paroxística: é comum que bebés anteriormente saudáveis e obesos tenham choro paroxístico súbito regular que dura cerca de 10-20 minutos, acompanhado de agitação de mãos e pés, palidez, recusa de comer, e desempenho doloroso anormal, seguido de silêncio temporário durante 5-10 minutos ou mais, e assim por diante repetidamente. Este tipo de choro paroxístico é consistente com o intervalo de peristaltismo intestinal, uma vez que o peristaltismo intestinal empurra a manga para o segmento intestinal para a frente, o mesentério é puxado, e a bainha de intussuscepção produz uma forte contracção e causa dores fortes. Na fase tardia da intussuscepção combinada com necrose intestinal e peritonite, a criança está deprimida e não responde. Uma parte mais fraca, ou complicações de enterite, disenteria e outras doenças, o choro não é óbvio, mas o desempenho da irritabilidade.
(2) Vómito: Inicialmente o leite e os grumos de leite ou outros alimentos, mais tarde transformam-se em material semelhante à bílis, e após 1~2 dias transformam-se em conteúdos intestinais com cheiro desagradável, sugerindo um estado grave.
(3) Massas abdominais: Se o abdómen for examinado no intervalo entre 2 choros, uma massa semelhante a salame com ligeiro movimento e leve dor de pressão pode ser palpada no abdómen superior direito sob o fígado; o abdómen inferior direito tem geralmente uma sensação de vazio; a massa pode mover-se ao longo do cólon; em casos graves, uma massa semelhante a cervical pode ser palpada no recto durante a dedilhação anal, que é a cabeça da armadilha.
(4) Fezes de sangue semelhante a geléia: os bebés com sobreposição intestinal ocorrem em mais de 80% das fezes ensanguentadas. Os pais visitam frequentemente o médico com sangue nas fezes como o primeiro sintoma, na maioria das vezes em 6 a 12 horas após o início da hematochezia, ou 3 a 4 horas após o início da hematochezia, como muco fino ou fezes de sangue de cor de geléia, que podem ser repetidas após algumas horas. A razão do sangue nas fezes é que quando o intestino está preso, o mesentério está incrustado na parede intestinal e a circulação sanguínea é prejudicada, causando hemorragia mucosa, edema e muco intestinal a misturar-se e formando líquido tipo geleia púrpura escura.
(5) diagnóstico do dedo anal: tem importante valor clínico, algumas crianças que chegam cedo à clínica, embora não haja descarga de fezes de sangue, mas através do diagnóstico do dedo anal pode ser encontrado no recto com muco e fezes de sangue, o que é extremamente valioso para o diagnóstico de intussuscepção.
(6) Estado geral: varia de acordo com a consulta precoce e tardia, excepto no caso de palidez e irritabilidade na fase inicial, o estado nutricional é bom. Crianças em fase tardia podem ter desidratação, distúrbios electrolíticos, depressão mental, sonolência, falta de resposta. Quando ocorre necrose intestinal, há sinais de peritonite e pode surgir choque tóxico.
2.Children com intussuscepção
Os sintomas clínicos da intussuscepção em crianças são atípicos em comparação com os da intussuscepção em bebés. O início da doença é relativamente lento, na sua maioria obstrução intestinal incompleta, a necrose intestinal ocorre relativamente tarde. As crianças também têm dor abdominal paroxística, mas o intervalo entre episódios é mais longo do que o dos bebés, e o vómito é menos comum. Apenas cerca de 40% das crianças com intussuscepção têm sangue nas fezes, e o sangue nas fezes aparece frequentemente apenas alguns dias após a intussuscepção, ou apenas um pouco de sangue na manga do dedo durante o exame anal. Nas crianças que são mais cooperantes, o abdómen é frequentemente palpável com uma massa cerosa. Raramente, a desidratação severa e o choque estão presentes.
Diferenciação do diagnóstico
>br />O diagnóstico é estabelecido quando a criança apresenta choro paroxístico e agitação, vómitos, sangue tipo geleia nas fezes, e uma massa tipo bolonhesa é palpada no exame abdominal. No entanto, em cerca de 10%-15% dos casos clínicos, faltam-lhes as manifestações típicas de intussuscepção aguda quando chegam ao hospital, ou têm apenas um ou dois dos sintomas. Neste momento, devemos verificar cuidadosamente se uma massa pode ser palpada no abdómen, se há uma sensação de vazio no abdómen inferior direito, e observar se há fezes de muco tipo geleia na manga do dedo para confirmação posterior. Se necessário, fazer ultra-sons abdominais e outros exames auxiliares para ajudar no diagnóstico.
Exames auxiliares
1.Abdominal ultra-som
É o método de exame preferido, que pode ajudar no diagnóstico clínico através das imagens características da intussuscepção.
Exame ultra-sónico das características do sonograma de intussuscepção.
(1) massa abdominal mista, um pouco de exsudado pode ser detectado na periferia.
(2) A vista da secção transversal mostra “círculos concêntricos”, com o círculo exterior mostrando ecos hipoecóicos homogéneos da parede intestinal distal, as duas bandas hipoecóicas circulares central e interior, que são o edema intestinal proximal e a necrose do intestino preso, e os ecos interiores não homogéneos ligeiramente fortes do conteúdo intestinal e exsudado do segmento preso (Figura 1A).
(3) A secção longitudinal mostrou o “sinal de manga”, que é uma estrutura paralela simétrica multi-camadas com alta e baixa ecogenicidade (Figura 1B).
(4) A parede intestinal era espessa e hipoecóica, e sinais secundários de obstrução intestinal tais como dilatação do canal intestinal, acumulação de gases e fluidos, e peristaltismo aumentado do conteúdo foram vistos acima da manga.
(5) A imagem de fluxo Doppler colorido (CDFI) pode detectar sinais abundantes de fluxo sanguíneo na parede edematosa do intestino de intussuscepção dentro de 24 h após o início da doença (Figura 1D).
No entanto, como a intussuscepção é geralmente acompanhada de obstrução intestinal após o início da intussuscepção, é afectada pela acumulação de gás na cavidade intestinal, pelo que este exame é um pouco limitado.
2.Air enema
Antes do enema de ar, é realizada uma fluoroscopia frontal e lateral completa do abdómen para observar a inflação e distribuição intestinal. Após a injecção de ar, uma massa densa de tecido mole em forma semicircular é vista na ponta da manga, protuberante para o cólon, e forma-se uma sombra de taça distinta na parte da frente do gás, e por vezes parte do gás é vista a entrar na bainha para formar diferentes graus de sombras de pinça. O diagnóstico é claro enquanto o tratamento de reposicionamento também pode ser realizado com pressão.
Diagnóstico diferencial
Quando os sintomas e sinais clínicos de laço intestinal agudo forem atípicos, prestar atenção para diferenciar das seguintes doenças.
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1.Bacterial disenteria
>br />Pontos de diferenciação: a disenteria bacilar é maioritariamente observada no Verão, muitas vezes com uma história de dieta impura; febre alta pode aparecer numa fase precoce, com uma temperatura de 39°C ou superior; fezes mucopurulentas com urgência e peso, e um grande número de células pus são vistas na rotina das fezes. Mas ocasionalmente, quando a diarreia bacilar, devido a distúrbios peristálticos intestinais, pode causar intussuscepção.
2.Acute necrotizando a infecção do intestino delgado
Pontos de diferenciação: principalmente diarreia, fezes são lavadas em forma de água ou de geléia vermelha, com cheiro especial de peixe; febre alta, vómitos frequentes, distensão abdominal óbvia, vómitos graves em forma de café; o estado geral deteriora-se mais rapidamente do que o laço intestinal, desidratação grave, padrão cutâneo e coma e outros sintomas de choque.
3.Allergic purpura
>br />As crianças com púrpura abdominal têm dores e vómitos paroxísticos abdominais, com diarreia ou sangue nas fezes, vermelho escuro, por vezes espessado devido a edema e hemorragia do canal intestinal, e as massas podem ser palpadas no abdómen inferior direito. Note-se se a criança tem uma erupção hemorrágica em ambas as extremidades inferiores, dores no joelho e tornozelo, etc. Alguns casos podem ter hematúria. Tem sido relatado que 25% da púrpura abdominal pode ser acompanhada de intussuscepção, neste momento, deve ser feita uma ecografia ou um enema aéreo para ajudar no diagnóstico.
4.Meckel’s diverticulum bleeding
>br />Diferenciação de ponto: A úlcera de diverticulum de Meckel ocorre repentinamente. A quantidade de sangue nas fezes é frequentemente elevada, e o choque pode ocorrer em casos graves; não há dor abdominal ou apenas dor abdominal ligeira quando há hemorragia. Contudo, o divertículo de Meckel também pode causar intussuscepção, e é difícil distingui-lo da intussuscepção primária, que se encontra sobretudo durante a cirurgia.
5. Obstrução intestinal Ascaris
>br />Pontos de diferenciação: visto principalmente em crianças pequenas e crianças, dor abdominal paroxística, pode ter um historial de vómitos, fezes de vermes redondos; as massas abdominais estão principalmente em torno do umbigo em forma de tiras ou massas de farinha, podem ser deformadas pela pressão; clínica raramente tem sangue nas fezes; as crianças têm um historial de desparasitação imprópria antes do início; a ecografia abdominal mostra a imagem de vermes redondos no lúmen intestinal.
Tratamento de doenças
>br />Existem dois tipos de tratamento para intussuscepção aguda pediátrica: tratamento não cirúrgico e tratamento cirúrgico. No tratamento não-cirúrgico, há o clister de ar, o clister de bário e o clister de pressão de água sob ultra-sons, entre os quais o clister de ar tem sido amplamente utilizado há muito tempo.
Tratamento não cirúrgico
1, indicações e contra-indicações.
indicações: o enema de ar pode ser usado para reiniciar o paciente com uma duração inferior a 48 horas, bom estado geral, sem desidratação óbvia e distúrbios electrolíticos, sem distensão abdominal óbvia e peritonite, e a pressão de reiniciar é geralmente controlada a 60~100mmHg, e a pressão de intussuscepção e enema diagnóstico para bebés com menos de 3 meses de idade não excede geralmente 80mmHg.
Contraindicações.
(1) Aqueles com uma duração da doença superior a 2 dias, mau estado geral, como desidratação grave, depressão, hipertermia ou choque e outros sintomas.
(2) Alto grau de distensão abdominal, pressão abdominal acentuada, tensão muscular, e suspeita de peritonite.
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(3) Intussuscepção repetida, quando a intussuscepção secundária é altamente suspeita ou foi diagnosticada
(4) Intussuscepção do tipo intestino delgado.
Air enema reposicionamento da intussuscepção: É utilizado um injector de gás cónico com controlo automático da pressão e um tubo de Foley é inserido no ânus. Após a injecção anal de gás, várias imagens da massa do cólon são vistas, recuando gradualmente para a região ileocecal até desaparecer completamente, altura em que o som do gás sobre a água pode ser ouvido e o abdómen central é subitamente elevado e o íleo reticular ou circular insuflável é visível, indicando que o cólon foi reposto. A taxa de reposição do clister de ar pode atingir mais de 95%.
Após o clister confirmar que o laço intestinal foi completamente reiniciado, devem ser feitas as seguintes observações.
(1) Uma grande quantidade de muco e sangue e água fecal amarela com mau cheiro é descarregada após a remoção do tubo anal do balão.
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(2) A criança adormece rapidamente sem choro e vómitos.
(3) O abdómen é plano e macio, e a massa original já não é palpável.
(4) Administração oral de carvão activado 0,5~1g, com carvão negro em pó excretado do ânus em 6~8 horas.
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2.Complications de reinicialização do clister de ar.
Complicações graves são a perfuração do cólon, o fenómeno da cavidade abdominal “flash” sob fluoroscopia, ou seja, o ar parece preencher subitamente toda a cavidade abdominal, em posição de pé para ver o gás livre do diafragma. Nenhum gás é expelido do ânus quando o tubo anal é removido. A criança tem dificuldade em respirar, batimentos cardíacos rápidos, rosto pálido, e súbita deterioração da condição. O gás deve ser expelido da cavidade abdominal imediatamente por apunhalamento com uma agulha esterilizada no meio da glabela e do umbigo.
Tratamento cirúrgico
indicações para cirurgia.
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(1) Casos em que a terapia não cirúrgica está contra-indicada.
(2) Casos em que a aplicação de terapia não cirúrgica para reposicionamento falhou.
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(3) Entalamento do intestino delgado.
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(4) Intussuscepção secundária.
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(5) Reposicionamento cirúrgico da intussuscepção
>br /> Antes da cirurgia, a desidratação e a perturbação electrolítica devem ser corrigidas, o jejum hídrico, a descompressão gastrointestinal, a antipirética, a oxigenação, a preparação do sangue e outras medidas devem ser utilizadas, se necessário. Em casos de necrose intestinal, deve ser realizada a ressecção e anastomose do segmento intestinal necrótico.
Precauções
Se o enema aéreo for reiniciado ou reiniciado cirurgicamente, existe uma probabilidade de 10% de recorrência da intussuscepção num futuro próximo, pelo que os pais devem levar os seus filhos prontamente ao hospital se descobrirem que os seus filhos voltam a ter choro paroxístico, vómitos e inquietação.
Características fonográficas da intussuscepção na ultra-sonografia.
(1) Massa abdominal mista, com um pouco de exsudado detectável na periferia.
(2) A secção transversal é “círculos concêntricos”, o círculo exterior é hipoecóico homogéneo, a ecogenicidade da parede distal do intestino, o meio e interior 2
O diâmetro do círculo externo do local da manga foi de 25-51 mm, com uma média de (36,0±11,2) mm; o diâmetro do círculo central foi de 10-37 mm, com uma média de (25,0±2,7) mm.
(3) A secção longitudinal mostrou o “sinal da manga”, que é uma estrutura paralela simétrica multi-camadas com alta e baixa ecogenicidade (Figura 1B); o diâmetro típico do “sinal da manga” de 63 caixas era de 20-70 mm, com uma média de (50,0±10,0) mm.
(4) A parede intestinal foi espessada e hipoecóica, e foram detectados sinais secundários de obstrução intestinal tais como dilatação do canal intestinal, acumulação de gases e fluidos, e peristaltismo aumentado do conteúdo acima da manga, e foram detectados gânglios linfáticos aumentados na massa e no mesentério circundante (Figura 1C).
(5) A imagem de fluxo Doppler colorido (CDFI) pode detectar sinais abundantes de fluxo sanguíneo na parede edematosa intestinal de intussuscepção dentro de 24 h após o início da doença (Figura 1D).
No entanto, como a intussuscepção é geralmente seguida de obstrução intestinal, pode ser afectada pela acumulação de gás na luz intestinal e, portanto, limitada por este exame.