Pré-macular: também conhecida como pré-retiniana macular. Desde a década de 1930, os oftalmologistas reconhecem as pregas da superfície macular causadas pela membrana pré-retiniana. A retina pré-macular tem sido referida como fibrose pré-retiniana idiopática da mácula, pregas retinianas primárias, maculopatia tipo celofane, pregas maculares, gliose retiniana secundária, pregas da membrana do bordo interno da retina, fibroplasia pré-macular e gliose pré-macular espontânea da retina. Estas descrições reflectem uma consciência dos diferentes graus e características desta doença. Embora na maioria dos casos a pré-macular raramente cause sintomas e progrida lentamente, pode por vezes levar a uma perda significativa da visão e a distorções visuais. Classificação: Dependendo da causa da doença, esta pode ser geralmente classificada em preneurite macular secundária, idiopática e congénita. 1 . Membrana anterior macular secundária: A membrana anterior da retina foi descrita como associada a uma variedade de condições e doenças oculares, e pode ser vista em uma variedade de doenças, como descolamento de retina e cirurgia de descolamento de retina, obstrução da veia retiniana, retinopatia diabética, uma variedade de inflamação intraocular, hemangiomas da retina, distúrbios do fundo do olho, como retinite pigmentosa, trauma ocular e fotocoagulação da retina, coagulação e assim por diante. O pregueado macular formado após a cirurgia de descolamento de retina é geralmente mais espesso e branco-acinzentado, o que obviamente afeta a recuperação da visão, e a taxa de incidência é de cerca de 3% ~ 8,5%. Este pregueado macular pode ser considerado como uma manifestação mais branda da vitreorretinopatia proliferativa (PVR). 2, prega macular idiopática: ocorre em olhos sem anormalidades oculares associadas ou histórico médico, a causa é desconhecida, ocorre em idosos e é considerada uma doença proliferativa relacionada à idade. A incidência é de cerca de 5,5 a 12 por cento, e mais de 80 por cento dos doentes têm mais de 50 anos de idade. A incidência tende a aumentar com a idade. A maioria dos doentes é assintomática e alguns têm uma deficiência visual estável ou lentamente progressiva. Vinte a 30 por cento dos doentes têm um início binocular, mas a maioria tem vários graus de manifestações clínicas em ambos os olhos. A maioria dos doentes é assintomática, tem boa acuidade visual e progride lentamente. O descolamento do vítreo posterior está presente em 57 a 90 por cento dos doentes com membranas maculares anteriores idiopáticas. Para olhos com descolamento parcial do vítreo posterior, quando o corpo vítreo está completamente separado da superfície da retina, pode ocorrer separação espontânea da membrana e os sintomas podem ser aliviados, mas a incidência não é superior a 1%. 3 . Membrana anterior macular congênita: É relativamente rara, vista principalmente em jovens, e é uma importante causa de baixa visão em adolescentes. Características histopatológicas: compostas principalmente de células e vários componentes de colágeno. É geralmente aceite que as células desta membrana são principalmente derivadas da neuroglia da retina e das células epiteliais pigmentares da retina, e que outros tipos de células também podem estar presentes, tais como astrócitos fibrosos, fibroblastos, miofibroblastos, macrófagos, microglia e células vítreas. A composição de colagénio do antro macular é também muito variável, com alguns antros maculares a conterem todos os tipos de colagénio I, II, III e IV e fibronectina, enquanto outros contêm apenas fibras de colagénio do tipo II. Alterações fisiopatológicas A contração dos componentes celulares da pré-fovea macular faz com que a retina seja puxada para formar pregas com diferentes morfologias. O sulco central da mácula é puxado e deforma-se e desloca-se. Os pequenos vasos sanguíneos à volta da mácula são puxados e comprimidos pela membrana pré-macular, o que resulta em dilatação, deformação, diminuição do retorno venoso e da velocidade do fluxo sanguíneo nos capilares maculares, o que leva a fugas vasculares e ectasia hemorrágica, etc. Clinicamente, pode ocorrer distorção da visão. Podem ocorrer sintomas clínicos como distorção, alargamento ou estreitamento da visão e fadiga visual. Se a formação de precursores maculares for acompanhada de tração macular vítrea, é fácil produzir edema macular cistoide ou mesmo buraco macular laminar. Manifestações clínicas Sintomas: Os sintomas comuns da membrana macular pré-macular incluem: perda de visão, visão demasiado pequena, distorção da visão A fase inicial pode ser assintomática, e há alterações da visão quando a membrana macular pré-macular afecta a concavidade central macular. A acuidade visual é normalmente reduzida de forma ligeira ou moderada, raramente abaixo de 0,1. Quando o edema ou as pregas maculares estão presentes, podem causar uma perda visual significativa ou distorção da visão e, em alguns doentes, pode ser observada diplopia ou flashes centrais de luz. A função visual é afetada pelas seguintes razões: (1) pré-filme macular turvo e denso que obscurece a área côncava central; (2) deformação da área macular devido à tração e deslocamento da área côncava central; (3) fuga vascular da retina e edema macular; (4) isquémia retiniana local e estagnação do fluxo plasmático axial devido à tração do pré-filme da mácula. Foi sugerido que a gravidade dos sintomas está relacionada com o tipo de pré-fovea macular. Se a pré-fovea macular for fina, 95 por cento dos olhos afectados podem manter a acuidade visual acima de 0,1 e a acuidade visual habitual é de cerca de 0,4. Por vezes, quando o corpo vítreo está completamente descolado e a membrana pré-macular se separa da retina, os sintomas podem desaparecer por si só e a visão é restaurada, mas isto é raro. Sinais: variam consoante a gravidade da membrana. 1. Ligeiros. A área macular apresenta reflexos semelhantes a celofane e vasos sanguíneos ligeiramente tortuosos, não havendo alterações óbvias ou uma diminuição ligeira da acuidade visual. Esta fina membrana anterior “semelhante a celofane” só pode ser observada através de um exame fundoscópico cuidadoso e, normalmente, não tem um bordo nítido. A membrana anterior macular ligeira pode não estar bem definida no exame OCT, mas a AFF pode mostrar alterações na tortuosidade vascular. 2, Moderada. São visíveis dobras e estrias sob a pré-fóvea, puxando as camadas internas da retina. A acuidade visual é geralmente de 0,3 a 0,6. 3, Grave. Espessamento da membrana pré-macular, puxando a retina para formar dobras, deslocamento macular, edema da retina e perda significativa da acuidade visual. Exame auxiliar 1, angiografia por fluorescência (FFA): pode ajudar a mostrar o grau de flexão vascular da retina e o alcance da membrana anterior, avaliar com precisão o grau de vazamento vascular da retina e edema macular, identificar a rutura macular, determinar a existência de neovascularização sub-retiniana e isquemia macular e sugerir o prognóstico. 2 . Tomografia de coerência ótica (OCT): Pode determinar a alteração do contorno da concavidade central, bem como a alteração da espessura da retina, determinar com precisão a presença de fenda retiniana ou edema macular e também avaliar quantitativamente a espessura pré-operatória da membrana macular preexistente e a recuperação pós-operatória. Tratamento 1. observação regular. A maioria deles tem boa visão e não requer tratamento cirúrgico. 2. tratamento medicamentoso ineficaz. 3 . A cirurgia de vitrectomia pode ser realizada para remover a membrana anterior em pacientes graves. O objetivo da cirurgia é afrouxar a tração causada pela membrana anterior macular, mas nem todos os casos podem melhorar a visão através da cirurgia. As indicações para a cirurgia variam de pessoa para pessoa e estão normalmente limitadas a casos com perda de visão significativa. A cirurgia pode ser considerada se as queixas de diplopia ou visão distorcida forem significativas e interferirem com a vida quotidiana e o trabalho, mesmo que ainda exista uma boa visão. No caso da membrana anterior macular secundária após a cirurgia de descolamento da retina, normalmente esperamos até 2-3 meses mais tarde, quando a proliferação da membrana anterior está estável e não há contração ativa, e então realizamos outra cirurgia. Nalguns casos em que a visão é boa mas o FFA mostra fuga de fluorescência e edema macular, a cirurgia também ajuda a restaurar a visão. Deve ser efectuado um exame pré-operatório cuidadoso para determinar se a perda de visão é causada pela membrana ou se existe alguma outra condição patológica da retina que esteja a causar a perda, como uma laceração macular precoce, neovascularização da coroideia, capilarizações maculares, cataratas, isquémia macular, tumores, etc. A presença de vasculopatia retiniana periférica e de anomalias como a degenerescência periférica lacunar ou em forma de rede também deve ser registada. Complicações pós-operatórias 1. Catarata: A mais comum, quanto maior o tempo de seguimento, maior a incidência. Em muitos casos, a visão melhora durante alguns meses, começando depois a diminuir lentamente devido ao aumento da densidade dos núcleos cristalinos e à turvação cortical. Muitas vezes, a cirurgia de catarata é necessária para experimentar a melhor visão pós-operatória. 2 . Hemorragia retiniana: A remoção da membrana anterior durante a cirurgia é frequentemente acompanhada por uma pequena quantidade de hemorragia no pólo posterior. 3.Lágrimas retinianas: ocorrem em 1% a 6% dos casos, quase exclusivamente na parte periférica. 4, descolamento de retina: o descolamento de retina pode ocorrer em cerca de 1% ~ 7% dos olhos operados após a cirurgia, o que requer reoperação oportuna para o tratamento. Prognóstico cirúrgico 1. relacionado com o momento da cirurgia 2. relacionado com a função macular 3. recidiva pré-ótica macular pós-operatória Embora a vitrectomia remova a membrana pré-ótica macular e proporcione uma excelente oportunidade para melhorar a visão, os doentes e as suas famílias devem compreender que a cirurgia pode ter complicações e causar visão deficiente, a necessidade de reoperação ou mesmo a perda do olho. Os indivíduos devem pesar os perigos e os benefícios e determinar se a cirurgia é o melhor curso de ação.