O cancro do colo do útero é a segunda malignidade mais comum nas mulheres chinesas. A Organização Mundial de Saúde estima que há mais de 470.000 novos casos de cancro do colo do útero em todo o mundo todos os anos, e a China representa aproximadamente 28% do número total de novos casos de cancro do colo do útero no mundo em cada ano.
O HPV é o vírus causador do cancro do colo do útero, uma vez que pode ser encontrado em quase todas as amostras de cancro do colo do útero, tornando-o o único cancro com uma causa clara entre todas as lesões cancerosas humanas. Não é invulgar entre mulheres jovens sexualmente activas (4-15%) e tem uma probabilidade de acumulação vitalícia de até 40%, mas a infecção é geralmente “transitória” ou “estado transitório de portador do HPV”.
A duração média da infecção é de 8 meses e a maioria pode ser eliminada sem desenvolver lesões pré-cancerosas. Em contraste, o pré-câncer cervical (neoplasia intra-epitelial cervical CIN) pode desenvolver-se em mulheres com mais de 30 anos de idade numa média de 8-24 meses de infecção persistente por HPV e pode progredir para cancro invasivo numa média de 8-12 anos. Por conseguinte, a infecção persistente com HPV de alto risco é responsável pelo desenvolvimento do pré-câncer cervical e do cancro cervical.
Teste de HPV de alto risco combinado com a citologia: uma ferramenta de rastreio mais precisa para o cancro do colo do útero
Segundo a American Cancer Society (ACS), a American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) e a American Society for Clinical Pathology (ASCP), a melhor estratégia para o rastreio do cancro do colo do útero deveria maximizar os benefícios e minimizar os danos potenciais do rastreio. Para os testes HPV, os testes mais importantes são a sensibilidade e o valor preditivo negativo, que determinam quem pode regressar à gestão rotineira da população sem tratamento adicional. Por conseguinte, o objectivo do rastreio do HPV é identificar pessoas que estão verdadeiramente em alto risco, em vez de detectar pessoas com infecção por HPV sozinhas.
As novas directivas sobre o rastreio do cancro do colo do útero emitidas pela United States Preventive Services Task Force (USPSTF) em 2012 e as novas directivas sobre o rastreio do cancro do colo do útero de 2012 emitidas conjuntamente pela ACS, ASCP e ASCP, dão prioridade à recomendação de testes combinados de citologia e HPV de alto risco de 5 em 5 anos para mulheres com idades compreendidas entre os 30-65 anos. Se o teste de HPV de alto risco for negativo, não é necessário um novo rastreio durante 5 anos; se o teste citológico for negativo e o teste de HPV de alto risco for positivo, o teste combinado precisa de ser repetido anualmente.
Tipagem HPV16/18: ajuda a gerir melhor a estratificação do risco de pessoas com elevado risco de cancro do colo do útero
De facto, a utilização de testes HPV para rastreio levanta novas questões clínicas, tais como se um estado citológico negativo, HPV-positivo pode ser considerado como “novo ASCUS”? Como deve o acompanhamento ser gerido clinicamente? A Organização Europeia de Investigação sobre Infecções do Tracto Reprodutivo e Neoplasias (EUROGIN), na sua estratégia de 2008 para a prevenção e tratamento do cancro do colo do útero, prevê a detecção precoce de grupos de alto risco através da triagem de pessoas com citologia negativa, HPV-positivas através da genotipagem HPV16/18, p16 ou outros biomarcadores.
ATHENA, o maior estudo clínico de rastreio do cancro do colo do útero nos Estados Unidos (47.208 mulheres inscritas durante 5 anos), descobriu que 1/3 da neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau falhada citologicamente eram HPV16 e/ou HPV18 positivos. As mulheres que eram citológicas negativas mas HPV16 positivas tinham um risco de 13,6% de desenvolver lesões acima de CIN2, ou uma média de 1 em 8 lesões citológicas falhadas de CIN2 e superiores. As mulheres que eram citológicas negativas mas HPV18 positivas tinham um risco de 7% de desenvolver lesões acima de CIN2. O risco de CIN2 e lesões de grau superior naqueles com citologia positiva ASC-US, clusters de HPV de alto risco, é comparável ao dos com HPV 16 e/ou 18 positivos mas citologia negativa e deve ser imediatamente rastreado com colposcopia. Portanto, a combinação da genotipagem HPV16/18 no rastreio permite uma melhor estratificação da gestão do risco.
As novas directrizes ASCCP 2013 também propõem especificamente a genotipagem de HPV16/18 em mulheres com mais de 30 anos de idade com citologia negativa, HPV-positiva (ver abaixo) para identificar atempadamente aquelas com elevado risco de NIC com resultados citológicos normais e aquelas com células escamosas atípicas de importância indeterminada (AS-CUS) que requerem um acompanhamento mais próximo.
Como gerir mulheres com mais de 30 anos de idade que são citologia negativa e HPV positiva
Teste de ADN HPV: triagem eficaz de ASCUS versus LSIL
ASCUS é o problema mais confuso para os clínicos e técnicos de citologia, bem como para os sujeitos de teste. ASCUS e LSIL têm uma prevalência de 1,6-7,7% nos EUA, dos quais 15-30% são CIN 2/CIN 3. ASCUS e LSIL são também um problema que não pode ser ignorado e a triagem de ASCUS e LSIL é essencial. É essencial que ASCUS e LSIL sejam triados.
Existem três métodos comummente utilizados para a detecção de triagem de ASCUS e LSIL.
1. colposcopia directa combinada com biópsia. Este método não só é dispendioso mas também traumático e não é adequado para uma utilização generalizada;
2. repetição do rastreio citológico, que requer que o paciente seja submetido a múltiplas biópsias aos 12, 18 e 24 meses, mas para a maioria dos pacientes que provavelmente serão normais, a repetição da citologia pode ser demorada e aumentar a carga financeira e emocional;
3. o teste de ADN HPV é reconhecido como o método de teste mais eficaz. A positividade do HPV prevê a ocorrência de diferentes níveis de CIN, a detecção precoce de lesões intra-epiteliais escamosas graves (HSIL), reduz a ansiedade do paciente, e reduz o custo dos testes repetidos.
Testes de ADN HPV: orientação na gestão, tratamento e acompanhamento pós-operatório de NIC
Como principal causa do cancro do colo do útero e da sua contraparte pré-cancerosa, o NIC, existe uma correlação positiva entre a taxa de infecção persistente por HPV e o grau de lesões cervicais. A gestão varia entre pacientes com NIC 1, NIC 2 e NIC 3. Existe confusão e controvérsia sobre o facto de os pacientes com NIC 1 serem em grande parte considerados como não tratados, com reversão, persistência e progressão do NIC 1 em 60%, 30% e 10% respectivamente. Como a progressão é tão lenta, a hipótese de progressão para o cancro invasivo é pequena (<1%) e é provável que conduza a tratamentos excessivos, o que também é desnecessário em termos de economia da saúde.
É certo que o CIN1 tem um risco potencial de desenvolver HSIL e cancro do colo do útero, e os testes de ADN HPV podem ajudar a identificar pacientes de alto risco. Em contraste, CIN2 é um estado de transição de CIN1 para CIN3, e a positividade HPV versus negatividade HPV pode fazer uma diferença significativa na regressão de CIN2 e é uma referência importante para a tomada de decisões clínicas.
Além disso, os testes de ADN HPV desempenham um papel importante no tratamento e acompanhamento pós-operatório de pacientes com NIC. Embora as taxas de tratamento razoáveis e bem sucedidas para o CIN possam atingir 90-95%, ainda há uma taxa de recorrência de 10% após o tratamento. Estes doentes com NIC têm quatro a cinco vezes mais probabilidade de desenvolver cancro do colo do útero nos próximos oito anos do que a população em geral, sendo o maior risco proveniente de tratamento inadequado (residual) ou de recidiva de doença multifocal. No entanto, uma margem “limpa” não é um bom preditor e os pacientes com margens “limpas” também podem ter doenças residuais e recidivas, pelo que precisam de ser acompanhados e testados para o HPV. A primeira revisão é rotineiramente necessária aos 4-6 meses após o tratamento com CIN, com mais acompanhamento e testes aos 6-12 meses.
De acordo com o relatório ASCCP/ACS/ASCP de 2012: para a avaliação dos métodos de teste de HPV, o CIN2 e o CIN3 devem ser utilizados como pontos finais de adjudicação do estudo. a sensibilidade dos testes de HPV para CIN2+ e CIN3+ deve ser ≥ 90% e recomenda-se não utilizar testes de HPV que não estejam clinicamente validados para o rastreio do cancro do colo do útero.
Se o HC2 (Hybrid Capture) iniciou uma revolução nos testes HPV e na melhoria da saúde das mulheres e na prevenção do cancro do colo do útero, o novo método, o teste de ADN cobas 4800 HPV, é um novo avanço na tecnologia de rastreio do cancro do colo do útero, fornecendo simultaneamente resultados de tipagem HPV 16 e 18 e resultados para 12 outros subtipos de HPV de alto risco em agregado, com critérios de adjudicação clinicamente validados (valores de corte) e um Com critérios clinicamente validados (valores de corte) e uma plataforma de testes totalmente automatizada, o teste é único na sua capacidade de rastrear amostras grandes, e o seu desempenho clínico e reprodutibilidade cumprem os requisitos actuais para os testes HPV. O teste foi aprovado pela FDA dos EUA, pela CE da UE e pelo SFDA chinês, e terá uma ampla aplicação no rastreio e tratamento do cancro do colo do útero.