Na maioria dos casos, as células malignas podem ser encontradas no derrame pleural. Se o derrame pleural for acompanhado por nódulos metastáticos no mediastino ou na superfície pleural, o derrame pleural maligno pode ser diagnosticado independentemente de poderem ser encontradas células malignas no derrame pleural.
Aproximadamente 40% das efusões pleurais clinicamente significativas observadas são causadas por tumores malignos, mais frequentemente cancro do pulmão, cancro da mama e linfoma. Existem algumas diferenças nos tipos de tumores entre homens e mulheres, sendo os homens comummente com cancro do pulmão e linfoma e tumores do tracto gastrointestinal; as mulheres comummente com cancro da mama, tumores do tracto genital feminino, cancro do pulmão e linfoma.
I. Etiologia
O derrame pleural maligno é responsável por 38% a 53% de todos os derrames pleurais, dos quais tumores metastáticos da pleura e mesotelioma maligno difuso da pleura são as principais causas de derrame pleural maligno.
II. patogénese
Em circunstâncias normais, a cavidade pleural adulta pode produzir 100-200ml de líquido pleural em 24h, que é filtrado pela pleura da camada da parede e depois reabsorvido pelos pequenos poros da pleura da camada da parede, enquanto a formação e reabsorção do líquido pleural pela pleura da camada suja tem um equilíbrio dinâmico muito pequeno. As principais forças motrizes para a circulação do fluido pleural são a pressão hidrostática dentro dos capilares pleurais e da cavidade pleural, a pressão negativa dentro da cavidade pleural e a patência do refluxo linfático.
A pressão negativa média dentro da cavidade pleural em indivíduos normais é -0,49kPa (-5cmH2O) O teor de proteína do fluido pleural é pequeno, cerca de 1,7%, e a pressão osmótica coloidal é de 0,78kPa (8cmH2O). A pressão hidrostática capilar na pleura da parede, que é fornecida com sangue da circulação corporal, é de 1,078 kPa (11 cmH2O) e a pressão osmótica coloidal nos capilares tanto da parede como da pleura suja é de 3,33 kPa (34 cmH2O). Em sujeitos normais, a cavidade pleural contém apenas uma pequena quantidade (5-15ml) de líquido para reduzir o atrito entre o mural e a pleura visceral durante a respiração.
O derrame pleural pode ser causado por anomalias em qualquer uma destas principais forças motrizes que regulam a dinâmica do fluido pleural. Os mecanismos pelos quais surgem efusões pleurais malignas são complexos e variados, e estão resumidos nas seguintes áreas.
1. o factor causal mais comum
são metástases de tumores pleurais murais e/ou viscerais. Estas metástases destroem os capilares causando assim a fuga de fluido ou sangue, resultando muitas vezes em derrame pleural sangrento.
2. sistema de drenagem linfática
A drenagem deficiente do sistema linfático é o principal mecanismo para o desenvolvimento de derrames pleurais malignos. Os tumores que envolvem a pleura, sejam eles originários da pleura ou metástases da pleura, podem bloquear os vasos linfáticos na superfície da pleura, perturbando a circulação normal do líquido pleural e resultando em derrame pleural; além disso, a drenagem linfática da camada da parede da pleura entra principalmente nos gânglios linfáticos mediastinais. Tudo isto pode causar obstrução à reabsorção de fluido na cavidade pleural, resultando em derrame pleural.
3.The proteína nas células tumorais entra na cavidade pleural em grandes quantidades
As células tumorais que entram na cavidade pleural entram na cavidade pleural devido à falta de transporte de sangue e necrose e decomposição de proteínas nas células tumorais, o que aumenta a pressão osmótica coloidal na cavidade pleural e produz efusão pleural.
4.Increased permeabilidade da pleura
Tumor maligno invadindo a camada suja e a pleura da parede, células tumorais plantadas na cavidade pleural podem causar reacção inflamatória da pleura, aumento da permeabilidade capilar, e infiltra-se fluido na cavidade pleural cancro primário do pulmão ou tumor metastático do pulmão causa pneumonia obstrutiva, produzindo efusão pleural semelhante à pneumonia.
5.Decrease em pressão intrapleural e aumento da pressão hidrostática dos capilares pleurais
Quando a pressão intrapleural cai de -1,176kPa (-12cmH2O) para -4,7kPa (-48cmH2O), cerca de 200ml de líquido irão acumular-se na cavidade pleural. Tumores malignos nos pulmões podem invadir a veia cava ou o pericárdio, causando o retorno venoso prejudicado, aumento da pressão hidrostática nos capilares na superfície pleural e derrame pleural.
6.Other
As células tumorais invadem os vasos sanguíneos para formar trombos tumorais e depois produzem embolia pulmonar e exsudação pleural; o consumo maligno de tumores causa hipoproteinemia e diminuição da pressão osmótica coloidal plasmática, resultando em derrame pleural; o derrame exsudativo da cavidade pleural pode ser produzido após tratamento com radiação torácica ou mediastinal.
III. manifestações clínicas
A maioria dos pacientes são na sua maioria caquéticos na fase avançada do tumor, tais como perda de peso, desperdício e fraqueza, anemia e assim por diante. Cerca de 1/3 dos doentes com derrame pleural tumoral não têm sintomas clínicos óbvios e só encontram derrame pleural durante o exame físico. Os restantes 2/3 dos doentes apresentam principalmente dores no peito progressivamente agravadas pela dispneia e tosse seca. O grau de dispneia está relacionado com a quantidade de líquido pleural, a velocidade da sua formação e o estado da função pulmonar do próprio paciente. Quando a quantidade de líquido é pequena ou a taxa de formação é lenta, a dispneia clínica é suave, com apenas aperto no peito e falta de ar.
Se a quantidade de líquido for grande e os pulmões estiverem sob pressão óbvia, a dispneia clínica será grave, e mesmo a respiração telescópica e a cianose ocorrerão; embora a quantidade de líquido não seja grande, a rápida formação de líquido num curto período de tempo pode também manifestar-se clinicamente como dispneia grave, especialmente se a função pulmonar for mal compensada. Os doentes com grande quantidade de derrame pleural preferem deitar-se do lado afectado, o que pode reduzir o movimento respiratório do lado afectado, o que favorece a respiração compensatória do lado saudável do pulmão e alivia a angústia respiratória. A invasão tumoral da pleura, inflamação da pleura e grandes efusões pleurais podem causar dores no peito.
Quando a pleura da parede é invadida, a dor é sobretudo persistente; quando a pleura no diafragma é invadida, a dor irradia para a omoplata afectada; quando uma grande quantidade de líquido pleural distrai a pleura da parede, a dor é muitas vezes cheia e vaga. A tosse é principalmente irritante e seca, causada pela irritação da parede brônquica pelo líquido pleural. Ao exame físico, podem ser encontrados movimentos respiratórios reduzidos no lado afectado, plenitude do espaço intercostal, deslocamento da traqueia para o lado saudável, sons turvos na percussão na área de acumulação de fluidos e desaparecimento de sons respiratórios.
IV. Diagnóstico
O diagnóstico de efusão não é muitas vezes muito importante em doentes com cancro metastásico claro quando a efusão pleural aparece no decurso da doença. O tratamento do tumor primário deve ser o foco principal, e o tratamento sistémico deve ser tomado até aparecerem os sintomas respiratórios. Quando a efusão causa angústia respiratória nos doentes e é necessário um tratamento local, deve ser feito um diagnóstico claro da efusão pleural antes do início do tratamento.
Quando se desenvolve um novo derrame pleural num paciente sem malignidade, deve-se procurar primeiro a causa subjacente do líquido a derramar. A exclusão completa de insuficiência cardíaca, tuberculose e outras causas de derrame pleural idiopático, toracocentese e análise bioquímica e exame das células tumorais do derrame pleural, ou biopsia pleural fechada, pode geralmente confirmar o diagnóstico de derrame pleural maligno.
1) Sintomas e sinais: pequena quantidade de efusão é assintomática. A falta de ar e as palpitações aumentam gradualmente em efusões moderadas e grandes. O exame físico mostra plenitude intercostal do lado afectado, diminuição do movimento respiratório, diminuição ou ausência de fibrilação, deslocação da traqueia e mediastino para o lado oposto, percussão sólida, e diminuição ou ausência de sons respiratórios.
2. exames auxiliares.
① Exame radiográfico do tórax. Numa pequena quantidade de fluido, o ângulo do diafragma da costela torna-se rombo; numa quantidade média de fluido, há uma sombra densa uniforme na parte média e inferior do campo pulmonar e uma sombra depressiva com o bordo superior alto no exterior e baixo no interior; numa grande quantidade de fluido, há uma sombra densa no lado afectado e o mediastino é deslocado para o lado saudável. Nas efusões subpulmonares, existe um artefacto de elevação diafragmática, que pode ser determinado por projecção lateral ou horizontal. No caso de efusão interlobular encapsulada, existe uma sombra quase circular ou oval na cavidade pleural ou em diferentes partes do espaço interlobular, cuja localização pode ser determinada por película lateral.
(ii) Exame do líquido pleural. Dependendo da cor, carácter, gravidade específica, teste de caracterização de mucina, classificação de contagem de células, esfregaço para bactérias patogénicas, determinação de açúcar e proteínas, etc., a determinação inicial pode ser feita como exsudado ou fluido com fugas. Gravidade específica >1,018, glóbulos brancos >100×106, quantificação de proteína 30g/l, quantificação de proteína do fluido pleural/ quantificação de proteína do soro >0,5, fluido pleural lactato desidrogenase/soro lactato desidrogenase >0,6, quantidade de fluido pleural lactato desidrogenase >200u/l é exsudado, e vice-versa é fluido com fugas.
(iii) Exploração por ultra-sons. Pode ser mais preciso na selecção do local de punção e é útil para o diagnóstico e diagnóstico diferencial.
④Pleural biopsia. A biopsia pleural é viável quando é difícil fazer um diagnóstico definitivo através dos vários testes acima mencionados.
⑤CT, mri examinação. Tem valor diagnóstico para derrame pleural causado por mesotelioma pleural.
3.Characteristics de efusão pleural em doenças comuns
(1)Efusão pleural em combinação com insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica, etc. está a derramar líquido.
(2) A efusão pleurisíaca tuberosa é exsudado com aumento de leucócitos, predominantemente linfócitos, aumento da desidrogenase láctica e aumento da lisozima.
(3) O derrame pleural associado à pneumonia é um fluido com uma pequena quantidade de fluido, leucocitose, predominantemente neutrófilos, e bactérias patogénicas podem ser detectadas em esfregaço ou cultura.
(4) A efusão pleural cancerosa está a crescer rapidamente, na sua maioria sangrenta, e a natureza da efusão situa-se frequentemente entre o exsudado e o fluido com fugas, e as células tumorais podem frequentemente ser detectadas em repetidos exames de ondas torácicas. O antígeno carcinoembriónico (cea) é frequentemente elevado.
V. Exame
1. exame da natureza do fluido pleural
(1) Exame de rotina: a efusão pleural maligna é normalmente exsudada. O fluido pleural exsudativo é caracterizado por um conteúdo proteico superior a 3g/100ml ou uma gravidade específica superior a 1,016 Em alguns doentes de longa duração com fugas de fluido pleural, a concentração proteica no fluido pleural também é aumentada porque a taxa de absorção de fluido na cavidade pleural é superior à taxa de absorção de proteína, que pode ser facilmente confundida com exsudado, pelo que é importante verificar os níveis de proteína e de desidrogenase láctica (LDH) no fluido pleural e no soro para distinguir o exsudado de fugas O fluido pleural é 99% correcto como exsudado se tiver uma ou mais das seguintes características.
(i) proteína do fluido pleural/ proteína do soro >0,5;
(ii) líquido pleural LDH/soro LDH > 0,6;
(iii) líquido pleural LDH > 2/3 do limite superior do soro LDH.
A maioria do exsudado pleural é nebuloso devido à presença de leucócitos. O exame citológico de efusão pleural exsudativa com uma contagem de leucócitos de (1-10)×109/L de leucócitos L está a verter fluido enquanto >1×109/L é pustular. Um fluido pleural predominantemente neutrofílico é indicativo de doença inflamatória, enquanto um fluido predominantemente linfocitário é mais susceptível de ser visto no linfoma progressivo da tuberculose e cancro Um fluido pleural sanguíneo completo com uma contagem de glóbulos vermelhos acima de 1 x 1012/L é visto no trauma, enfarte pulmonar ou cancro.
Os níveis de glicose no líquido pleural que são inferiores aos níveis de glicose no sangue são observados na tuberculose, artrite reumatóide, peito pustuloso e cancro. O pH do fluido pleural é geralmente paralelo ao do sangue arterial, mas é geralmente inferior a 7,20 na artrite reumatóide, tuberculose e fluido pleural cancerígeno.
(2) Citologia: Em doentes com derrames pleurais cancerosos, as células cancerosas podem ser detectadas na primeira amostra enviada a aproximadamente 60% dos doentes, e se forem colhidas três amostras separadas consecutivas, a taxa de positividade pode chegar aos 90%. A recolha de várias amostras numa amostra dividida ajuda a melhorar a taxa de diagnóstico, uma vez que as amostras recolhidas em duplicado contêm células mais frescas e regressadas precocemente são removidas na toracocentese anterior. Os mecanismos de derrame pleural devido ao cancro incluem obstrução linfática ou brônquica, hipoproteinemia para além da invasão directa da pleura. É de notar que a citologia do derrame pleural em doentes com linfoma não é fiável.
2. biópsia pleural
A taxa positiva de biopsia pleural é de cerca de 46%. A citologia do fluido pleural combinada com a biopsia pleural pode levar a taxa positiva a 60%-90%.
VI. Tratamento
A decisão de tratar agressivamente depende do grau de sintomas respiratórios produzidos pelo derrame pleural maligno. Se o paciente não tiver sintomas respiratórios, ou se estiver na fase terminal, não é necessário nenhum tratamento local específico. Quando a situação clínica é incerta, uma simples toracocentese é apropriada Se os sintomas respiratórios do paciente não melhorarem após a remoção de uma certa quantidade de líquido pleural no peito, é possível que o estado do paciente se deva a uma doença pulmonar subjacente, tal como enfisema ou um tumor pulmonar maligno primário ou secundário. Nesses casos, o tratamento local é também contra-indicado.
A quimioterapia e a radioterapia do tumor causador do derrame pleural podem ajudar a eliminar o derrame e a melhorar os sintomas respiratórios. Para derrames pleurais decorrentes de linfomas, cancros pulmonares e cancros mamários que bloqueiam os vasos linfáticos, a radioterapia pode ser eficaz para remover a causa do bloqueio e restabelecer e melhorar a dinâmica do fluido pleural. Para derrames pleurais com risco de vida que afectam a dinâmica respiratória, a toracentese pode ajudar a controlar os sintomas até que outros tratamentos eficazes sejam encontrados.
1. tratamento etiológico: Tratamento agressivo da causa primária.
2.Elimination de efusão: uma pequena quantidade de efusão pode ser deixada sem tratamento até ser absorvida naturalmente. Se uma quantidade moderada de efusão estiver presente com sintomas de compressão, a toracocentese deve ser realizada para remover a efusão 2-3 vezes por semana. A quantidade de líquido não deve ser demasiado e demasiado rápida para evitar o choque pleural e o edema pulmonar dilatado ipsilateral.
3.Drug injecção: A dexametasona pode ser injectada após perfuração para pleurisia tuberculosa, antibióticos para pleurisia séptica, e medicamentos anti-cancerígenos para pleurisia cancerosa, ou tetraciclina após drenagem completa para produzir estimulação química causando aderências para reduzir os sintomas de compressão causados pelo crescimento excessivo do líquido pleural cancerígeno.
4.Pleural intubação e drenagem de cavidades: quando a aspiração repetida de derrames cancerosos não é eficaz, um cateter fino pode ser inserido para drenagem fechada, e os medicamentos acima referidos podem ser injectados após esforço para drenagem completa dentro de cerca de 72 horas.
5.Surgery: Se o tratamento médico do peito de abscesso crónico não estiver completo, o tratamento cirúrgico pode ser considerado.