A efusão pleural cancerosa é também conhecida como efusão pleural maligna. É causado por cancro do pulmão que representa mais de 1/3 dos casos. Outros tumores como o cancro da mama, linfoma e muitos outros podem metástase na cavidade pleural e causar derrame pleural canceroso. 5%-10% dos derrames pleurais malignos não podem ser encontrados como o foco principal. O fluido pleural canceroso é uma manifestação de tumor espalhado pela cavidade pleural, indicando que o tumor já se encontra numa fase avançada. O tempo de sobrevivência após a ocorrência de derrame pleural está de certa forma relacionado com o tipo de tumor primário, quando o tumor é sensível aos fármacos, o tempo de sobrevivência daqueles com bom efeito de tratamento sistémico e local é maior do que daqueles com mau efeito de fármacos. I. Sintomas do líquido pleural e outras manifestações clínicas e exames de imagem 1. sintomas comuns Dificuldade em respirar ocorrerá quando houver mais líquido pleural. Os doentes com cancro do pulmão têm frequentemente sintomas como tosse, hemoptise ou sangue na expectoração. Os pacientes com fluido pleural canceroso são frequentemente acompanhados por sintomas gerais tais como perda de peso, fadiga e perda de apetite. 2.Imaging exames Excepto para muito poucos tumores em que o líquido pleural aparece no momento do diagnóstico, a maioria deles aparece apenas numa fase avançada da doença. O ultra-som e a radiografia do tórax podem determinar a quantidade e as alterações do líquido pleural. A TC do tórax pode também compreender a invasão e metástase da pleura, lesões intra-pulmonares, metástase dos gânglios linfáticos e invasão e metástase de tumores nos tecidos e órgãos circundantes. Outros exames como o PET-CT e a ressonância magnética dependerão das necessidades do diagnóstico e tratamento clínico global. Toracentese, testes laboratoriais e diagnóstico patológico 1. Encontrar células malignas na sedimentação pleural ou encontrar cancro na biopsia pleural é o “padrão de ouro” para o diagnóstico de fluido pleural canceroso. A fim de clarificar a natureza do líquido pleural, a toracocentese deve ser realizada para fazer um diagnóstico. (1) Preparação antes da punção: sem perturbações de coagulação e trombocitopenia, alta taxa de sucesso e segurança da punção sob orientação de ultra-sons quando o líquido pleural é pequeno ou forma um derrame encapsulado. (2) Testes laboratoriais de fluido pleural: os testes incluem contagem e classificação de células nucleadas, proteína total, glucose, desidrogenase láctica e citologia de tumores. A hipótese de encontrar células cancerosas num único teste é de cerca de 30%, mas vários testes podem aumentar a taxa positiva para 62%-90%. Alguns marcadores tumorais como o CEA, Cyfra21-1, CA125, CA15-3 e CA19-9 são úteis no diagnóstico do fluido pleural canceroso. (3) As células cancerígenas no sedimento do líquido pleural de pacientes com cancro do pulmão também podem ser utilizadas para detectar mutações do gene EGFR e fusões ALK para orientar o desenvolvimento da terapia de alvo molecular. Em doentes com cancro do pulmão diagnosticado, quando estão presentes metástases pleurais, 95% delas são causadas por metástases pleurais. Quando o fluido pleural é sanguinolento (não devido a lesão perfurante) pode ser diagnosticado como fluido pleural canceroso. 2. se não for possível detectar células cancerígenas no líquido pleural e houver fortes suspeitas de malignidade, pode também ser utilizada biopsia pleural fechada e toracoscopia médica para obter tecido cancerígeno (biopsia). (1) Em 7-12% dos doentes com citologia negativa, o diagnóstico ainda pode ser confirmado por biopsia pleural fechada. Contudo, deve notar-se que a taxa positiva de detecção de células cancerosas por biopsia pleural fechada é de apenas 40%-75%, o que está relacionado com a pequena extensão do envolvimento do tumor na pleura, a incapacidade da biopsia pleural de alcançar o local do tumor, e a inexperiência do operador. (2) Toracoscopia interna: É utilizada principalmente para o diagnóstico diferencial de efusão pleural exsudativa inexplicada, e também pode ser utilizada para controlar o fluido pleural pulverizando pó de talco para fixação pleural. O operador deve ter alguma experiência, e também é difícil levar material quando as adesões de tecido são graves. Tratamento O principal objectivo do tratamento é reduzir o desconforto respiratório. O tratamento é seleccionado de acordo com os sintomas e condição física do paciente, o tipo de tumor primário e a sua resposta ao tratamento sistémico, e o grau de reabertura do pulmão após a drenagem do líquido pleural. Os métodos de tratamento incluem observação clínica, toracocentese terapêutica, drenagem de tubos intercostais e homotomia pleural, tubo de drenagem torácica ambulatorial de longo prazo, toracoscopia e outros tratamentos. 1.Clinical observação Recomendado para pacientes com EMA cujo tumor primário é bem definido mas assintomático. 2.Thoracentesis e drenagem por tubo intercostal Actualmente, a maioria dos furos são realizados sob localização por ultra-som ou orientação por ultra-som e é colocado um tubo de drenagem fino para drenar o fluido torácico, o que pode aliviar temporariamente o desconforto respiratório. A quantidade de líquido drenado pela toracocentese depende dos sintomas do paciente (tosse, desconforto no peito). A primeira punção deve ser limitada a 600 ml de líquido, até um máximo de 1000 ml, seguida de 1 L de drenagem a cada 2 horas, tendo o cuidado de não drenar o líquido demasiado depressa. A drenagem deve ser interrompida se o paciente desenvolver desconforto no peito, tosse persistente ou sintomas vasovagais durante o processo de drenagem. O edema pulmonar reanimado é uma complicação rara e grave, frequentemente devido à compressão a longo prazo do pulmão, drenagem excessiva e rápida do fluido torácico pela primeira vez, ou ressuscitação rápida do pulmão atrofiado devido ao uso precoce excessivo de sucção com pressão torácica negativa. Um rápido aumento do líquido pleural após perfuração sugere a necessidade de outras medidas de tratamento o mais rapidamente possível. Se a dispneia não se resolver após a toracocentese, considerar a propagação linfovascular, insuficiência pulmonar, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar e compressão ou invasão dos vasos sanguíneos. Diagnóstico e tratamento do fluido pleural canceroso 3. Terapia com medicamentos sistémicos e terapia com medicamentos locais (1) Algum fluido pleural canceroso pode ser controlado eficazmente por uma terapia sistémica eficaz (quimioterapia, terapia orientada e terapia endócrina, etc.). O cancro do pulmão de pequenas células, cancro da mama e cancro dos ovários são relativamente sensíveis à quimioterapia, e o cancro primário da próstata é mais sensível à terapia endócrina. Medicamentos com objectivos moleculares, tais como ERSA ou crizotinibe, podem frequentemente alcançar resultados muito bons no tratamento do adenocarcinoma pulmonar com mutação EGFR ou fusão ALK. Os doentes que já tenham sido tratados anteriormente têm mais probabilidades de ter dificuldades com a terapia medicamentosa de segunda ou terceira linha. (2) Quimioterapia intratorácica: Quando os tumores malignos estão confinados à cavidade torácica, a injecção intratorácica de medicamentos antitumorais pode tratar o tumor em si, para além de reduzir a fuga de fluido pleural. Os medicamentos quimioterápicos comummente utilizados incluem a cisplatina. (3) No passado, foram feitas tentativas de injectar citocinas e outros medicamentos directamente na cavidade torácica para o tratamento do fluido pleural canceroso. Os medicamentos utilizados incluem interleucina 2 (IL-2), interferon (IFNβ, IFNγ), staphylococcus aureus ou polissacarídeo de cogumelos, etc. Alguns estudiosos também tentaram a perfusão térmica local da cavidade torácica. Todos estes métodos têm uma eficácia variável, mas nenhum foi confirmado por ensaios clínicos multicêntricos aleatórios com amostras grandes. 4) Fixação pleural Os doentes com drenagem do tubo intercostal sozinhos sem fixação pleural têm uma elevada taxa de recorrência de EMA. Se não houver atrofia significativa do pulmão, a fixação pleural deve ser realizada após a drenagem do tubo intercostal para reduzir a recorrência. O princípio da fixação pleural é que a injecção intrapleural de agentes esclerosantes causa uma resposta inflamatória difusa na pleura e activação do sistema de coagulação local com depósito de fibrina, resultando em aderências entre a pleura mural e visceral e o eventual desaparecimento da cavidade pleural para fins terapêuticos. Os agentes esclerosantes intrapleurais são menos utilizados na prática clínica e podem causar dor e exigir a injecção de lidocaína na cavidade pleural. Um agente esclerosante comummente utilizado para fixação pleural é o pó de talco medicinal importado. A bleomicina é outro agente esclerosante opcional com eficácia média, normalmente 45-60mg por dose. outros agentes esclerosantes opcionais incluem hastes curtas, doxiciclina, tetraciclina, etc. com eficácia variável.