I. Etiologia (a) a etiologia básica 1, alterações degenerativas do disco lombar é o fator básico A degeneração do núcleo pulposo se manifesta principalmente na redução do conteúdo de água, e pode ser causada pela perda de água da instabilidade das articulações vertebrais, afrouxamento e outras pequenas alterações patológicas, a degeneração do anel fibroso se manifesta principalmente na redução do grau de tenacidade. 2 . Lesão Forças externas repetidas a longo prazo causam danos leves, agravando o grau de degeneração. 3 . Fraqueza dos próprios fatores anatômicos do disco intervertebral O disco intervertebral gradualmente carece de circulação sanguínea após a idade adulta e tem pouca capacidade de reparo. Com base nos fatores acima, algum tipo de fator desencadeante que pode levar a um aumento repentino da pressão no disco intervertebral pode fazer com que o núcleo pulposo menos elástico passe pelo anel fibroso, que se tornou menos resistente, resultando em herniação do núcleo pulposo. 4 . Fatores genéticos, a hérnia de disco lombar tem sido relatada como familiar, e a incidência desta doença é baixa em pessoas de cor. As anomalias congênitas lombossacrais incluem sacralização lombar, lombarização sacral, deformidade hemivertebral, pequena deformidade articular e assimetria da eminência articular, etc. Os fatores acima podem fazer com que a vértebra lombar inferior suporte a carga das vértebras lombares. Os fatores acima podem fazer com que o estresse nas vértebras lombares inferiores mude, constituindo assim um aumento na pressão interna dos discos intervertebrais e propenso a degeneração e lesão. （Com base nas alterações degenerativas dos discos intervertebrais, certos factores que podem induzir um aumento súbito da pressão intervertebral podem levar à herniação do núcleo pulposo. Os factores desencadeantes mais comuns incluem o aumento da pressão abdominal, a postura lombar incorrecta, a carga súbita de peso, a gravidez, o frio e a humidade, etc. Classificação clínica e patologia A partir das alterações patológicas e da TC, o desempenho da RMN, combinado com os métodos de tratamento, pode ser dividido nos seguintes tipos. O anel fibroso está parcialmente rompido, mas a camada superficial ainda está intacta. Neste momento, o núcleo pulposo está a abaular de forma limitada em direção ao canal espinal devido à pressão, mas a superfície é lisa. Este tipo pode ser aliviado ou curado através de tratamento conservador. Tipo prolapsado O anel fibroso é completamente rompido e o núcleo pulposo se projeta para o canal espinhal, que é coberto apenas pelo ligamento longitudinal posterior ou por uma camada de membrana fibrosa, com uma superfície irregular ou semelhante a uma couve-flor, que geralmente requer tratamento cirúrgico. 3. tipo livre de prolapso: O tecido ou fragmentos de disco rompidos e protruídos são destacados para o canal espinhal ou completamente livres. Este tipo pode não só causar sintomas de raiz nervosa, mas também levar facilmente a sintomas de cauda equina, o tratamento não cirúrgico é muitas vezes ineficaz. Nódulo de Schmorl: O núcleo pulposo entra no osso esponjoso do corpo vertebral através da fissura da cartilagem das placas terminais superior e inferior. Geralmente, apenas a dor lombar está presente, sem sintomas neurogénicos, e a maioria dos pacientes não precisa de tratamento cirúrgico. Manifestações clínicas (1) Sintomas clínicos 1. A dor lombar é o primeiro sintoma que aparece na maioria dos doentes, com uma taxa de incidência de cerca de 91%. Como a camada externa do anel fibroso e o ligamento longitudinal posterior são estimulados pelo núcleo pulposo, a dor lombar inferior é produzida pelo nervo sinusoidal, às vezes acompanhada de dor nas nádegas. 2, dor irradiada do membro inferior Embora a hérnia de disco lombar alta (lombar 2 ~ 3, lombar 3 ~ 4) possa causar neuralgia femoral, mas a clínica rara, menos de 5%. A grande maioria dos doentes sofre de hérnia de disco lombar 4 a 5, lombar 5 a sacral 1, que se manifesta como ciática. A dor ciática típica irradia da região lombar inferior para as nádegas, a parte posterior das coxas, a parte lateral da barriga da perna e até ao pé, e a dor é exacerbada pelo aumento da pressão abdominal, como espirros e tosse. A dor irradiada é maioritariamente de um lado do membro e só muito poucas pessoas com hérnia central ou paracentral do núcleo pulposo apresentam sintomas em ambos os membros inferiores. Existem três razões para a ciática: ① a rutura do disco intervertebral produz uma estimulação química e uma reação autoimune, de modo que ocorre uma inflamação química na raiz nervosa; ② o núcleo pulposo saliente comprime ou estica a raiz nervosa que foi inflamada, de modo que o retorno venoso da mesma é bloqueado, o que agrava ainda mais o edema e torna-a sensível à dor; ③ a pressão da isquemia da raiz nervosa. Os três fatores acima estão inter-relacionados e se agravam mutuamente. 3, sintomas da cauda equina O núcleo pulposo ou o tecido do disco intervertebral prolapsado ou livre que se projeta para o lado posterior comprime a cauda equina, que se manifesta principalmente como obstáculos à micção e defecação, e sensação anormal do períneo e da área perianal. Em casos graves, podem ocorrer sintomas como perda de controlo da micção e da defecação e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores, que são raros na prática clínica. (II) Sinais de hérnia discal lombar 1. Sinais gerais (1) A escoliose lombar é uma deformidade postural compensatória para alívio da dor. Dependendo da relação entre o núcleo pulposo herniado e a raiz nervosa, a coluna vertebral curva-se para o lado saudável ou para o lado afetado. Se o núcleo pulposo herniado estiver localizado no lado interno da raiz do nervo espinhal, a coluna lombar se inclina para o lado afetado porque a flexão da coluna para o lado afetado pode reduzir a tensão da raiz do nervo espinhal, de modo que a coluna lombar se inclina para o lado afetado; pelo contrário, se o material herniado estiver localizado no lado externo da raiz do nervo espinhal, a coluna lombar se inclina para o lado sadio com mais frequência. (2) Restrição do movimento lombar A maioria dos pacientes tem diferentes graus de restrição do movimento lombar, o que é especialmente óbvio na fase aguda, com a restrição mais óbvia sendo a flexão para frente, porque a flexão para frente pode empurrar ainda mais o núcleo pulposo para trás e aumentar a tração na raiz nervosa comprimida. (3) Pressão, percussão e espasmo dos músculos sacroespinhais Os locais de pressão e percussão coincidem basicamente com o espaço intervertebral doente, e 80% a 90% dos casos são positivos. A dor de pancada é evidente no processo espinhoso, causada pela pancada e vibração da lesão. Os pontos de pressão estão localizados principalmente no 1cm da região paravertebral, e pode ocorrer dor irradiada ao longo do nervo ciático. Cerca de 1/3 dos pacientes têm espasmo do músculo sacroespinhal lombar. 2 . Sinais especiais (1) Teste de elevação da perna reta e teste de fortalecimento O paciente fica em decúbito dorsal, estende o joelho e levanta passivamente o membro afetado. Em pessoas normais, a raiz nervosa tem um grau de deslizamento de 4mm, e o membro inferior é elevado a 60 ° ～ 70 ° antes de sentir o desconforto da fossa N. Em pacientes com hérnia de disco lombar, a compressão ou adesão da raiz nervosa reduz ou desaparece o grau de deslizamento, e a ciática pode ser vista quando o membro é elevado a 60 ° ou menos, o que é conhecido como um teste positivo de elevação da perna reta. Em doentes positivos, baixando lentamente a altura do membro afetado, a dor irradiada desaparece e, em seguida, a flexão passiva da articulação do tornozelo afetado, mais uma vez induzida a dor irradiada, é chamada de teste de fortalecimento positivo. Por vezes, devido ao grande núcleo pulposo, a elevação do lado saudável do membro inferior também pode puxar a dura-máter para induzir dor radiante no lado afetado do nervo ciático. (2) Teste de tração do nervo femoral: O paciente é colocado em decúbito ventral e a articulação do joelho do membro afetado é completamente endireitada. O examinador endireitará o membro inferior elevado, de modo que a articulação do quadril esteja na posição de hiperextensão, quando a hiperextensão a um certo grau de dor na área de distribuição do nervo femoral na frente da coxa, é positiva. Este teste é usado principalmente para verificar pacientes com hérnia de disco lombar 2-3 e lombar 3-4. 3 . Manifestações neurológicas (1) Comprometimento sensorial Dependendo da localização da raiz nervosa espinhal afetada, a anormalidade sensorial da área inervada ocorrerá. A taxa positiva é superior a 80%. No estágio inicial, a sensação da pele é principalmente alérgica, e então dormência, formigamento e hipestesia aparecem gradualmente. Como as raízes nervosas afetadas são em sua maioria unilaterais, a faixa de comprometimento sensorial é pequena, no entanto, se o nervo da cauda eqüina estiver envolvido (tipo central e tipo paracentral), a faixa de comprometimento sensorial é maior. (2) Diminuição da força muscular 70% a 75% dos pacientes apresentam diminuição da força muscular Quando as raízes nervosas lombares 5 estão envolvidas, a força de extensão dorsal dos tornozelos e dedos dos pés é diminuída, e quando a raiz nervosa sacral 1 está envolvida, a força de flexão plantar dos dedos e pés é diminuída. (3) As alterações reflexas são também um dos sinais típicos da doença. O envolvimento das raízes nervosas lombares 4 pode causar distúrbio reflexo do joelho, que é ativo no estágio inicial e, em seguida, rapidamente se torna hiporreflexia, enquanto o dano às raízes nervosas lombares 5 não tem efeito sobre os reflexos. O reflexo do tendão de Aquiles é prejudicado no envolvimento da raiz nervosa sacral 1. A alteração dos reflexos é de maior importância para a localização dos nervos afectados. A radiografia das vértebras lombares não pode reagir diretamente à existência de hérnia discal, mas por vezes a radiografia pode ser vista no estreitamento do espaço intervertebral, na hiperplasia do bordo do corpo vertebral e noutras alterações degenerativas, o que é uma espécie de indício indireto, e alguns doentes podem ter desvio da coluna vertebral e escoliose. Além disso, o filme de raios X pode descobrir se há tuberculose, tumores e outras doenças ósseas, o que tem um significado importante no diagnóstico diferencial. 2 . O exame de TC pode mostrar claramente a localização, tamanho e forma da hérnia de disco e o deslocamento da raiz nervosa e do saco dural, enquanto também pode mostrar a hipertrofia da placa vertebral e do ligamento amarelo, hiperplasia e hipertrofia das pequenas articulações e o estreitamento do canal vertebral e da fossa lateral, que é de grande valor diagnóstico para esta doença e tem sido comumente usado. 3 . Ressonância magnética (MRI) A ressonância magnética não tem dano radioativo e é de grande importância para o diagnóstico de hérnia de disco lombar, que pode observar de forma abrangente se os discos lombares estão doentes ou não, e através das imagens sagitais em diferentes níveis e as imagens transversais dos discos envolvidos, a morfologia dos discos herniados e sua relação com os tecidos circundantes, como os sacos durais e as raízes nervosas, podem ser claramente demonstrados, e pode identificar se existem outras lesões ocupando espaço no canal vertebral. Além disso, pode identificar a presença de outras lesões que ocupam espaço no canal vertebral. No entanto, não é tão bom como o exame de TC para mostrar se a hérnia discal é calcificada ou não. Os exames electrofisiológicos (eletromiografia, velocidade de condução nervosa e potenciais evocados) podem ajudar a determinar a extensão da lesão nervosa e a observar o efeito do tratamento. Os exames laboratoriais são utilizados principalmente para excluir algumas doenças e desempenham o papel de diagnóstico diferencial. O diagnóstico de casos típicos, combinado com a história, o exame físico e a imagiologia, geralmente não é difícil, especialmente na atual tecnologia de TC e RMN, que é amplamente utilizada. Se houver apenas manifestações de TC e RM sem sintomas clínicos, a doença não deve ser diagnosticada. V. Tratamento 1. Tratamento não cirúrgico A maioria dos doentes com hérnia discal lombar pode ser aliviada ou curada através de tratamento não cirúrgico. O princípio do tratamento não é devolver o tecido discal degenerado e protruído à sua posição original, mas alterar a posição relativa do tecido discal e da raiz nervosa comprimida ou retrair parcialmente o tecido discal, reduzir a compressão na raiz nervosa, afrouxar a adesão da raiz nervosa e eliminar a inflamação da raiz nervosa, de modo a aliviar os sintomas. O tratamento não cirúrgico é principalmente adequado para: ① jovem, primeiro ataque ou curta duração da doença; ② sintomas leves, os sintomas podem ser aliviados após o repouso; ③ exame de imagem não é óbvio estenose espinhal. (1) Repouso absoluto na cama Quando ocorre o primeiro ataque, o repouso na cama deve ser aplicado estritamente, enfatizando que não se deve sair da cama ou sentar-se para urinar e defecar. Após 3 semanas de repouso na cama, pode levantar-se e movimentar-se sob a proteção de uma braçadeira de cintura, e não deve fazer movimentos de inclinação e de preensão durante 3 meses. Este método é simples e eficaz, mas mais difícil de cumprir. Após o alívio, os músculos lombares e das costas devem ser reforçados para reduzir a probabilidade de recorrência. (2) Terapia de tração A utilização da tração pélvica pode aumentar a largura do espaço intervertebral, reduzir a pressão interna do disco intervertebral, a porção herniada do disco intervertebral é retraída e reduzir a irritação e a pressão sobre a raiz nervosa, o que deve ser realizado sob a orientação de um médico profissional. (3) A fisioterapia, a massagem e a acupressão podem aliviar os espasmos musculares e reduzir a pressão no disco intervertebral, mas note-se que a massagem violenta e a acupressão podem levar à exacerbação da doença, pelo que se deve ter cuidado. (4) Injeção epidural de corticosteróides O corticosteroide é um agente anti-inflamatório de ação prolongada, que pode reduzir a inflamação e a aderência à volta da raiz nervosa. Geralmente, a preparação de corticosteróides de ação prolongada + lidocaína a 2% é usada para injeção peridural, uma vez por semana, 3 vezes para um curso de tratamento, e outro curso de tratamento pode ser usado após 2-4 semanas. (5) Método de dissolução química do núcleo pulposo: A colagenase ou a papaína são injectadas no disco intervertebral ou entre a dura-máter e o núcleo pulposo saliente para dissolver seletivamente o núcleo pulposo e o anel fibroso sem danificar a raiz nervosa, de modo a reduzir a pressão no disco intervertebral ou tornar o núcleo pulposo saliente mais pequeno, aliviando assim os sintomas. No entanto, este método apresenta o risco de reacções alérgicas. 2. nucleotomia percutânea / gaseificação a laser do núcleo pulposo Ao entrar no espaço intervertebral sob vigilância de raios X com instrumentos especiais, parte do núcleo pulposo é esmagada e aspirada ou gaseificada por laser, de modo a reduzir a pressão no disco intervertebral para aliviar os sintomas, o que é adequado para pacientes com abaulamento ou hérnia leve, e não é adequado para pacientes com estenose safena lateral combinada ou pacientes com hérnia significativa ou aqueles cujo núcleo pulposo já foi deslocado para o canal vertebral. 3, tratamento cirúrgico (1) as indicações para a cirurgia: ① história de mais de três meses, o tratamento conservador rigoroso é ineficaz ou o tratamento conservador é eficaz, mas muitas vezes recorrente e dor severa; ② o primeiro ataque, mas a dor é grave, especialmente nos membros inferiores, o paciente é difícil de se mover e dormir, em uma posição forçada; ③ combinado com as manifestações de compressão do nervo da cauda eqüina; ④ o surgimento de uma única paralisia da raiz nervosa, acompanhada de atrofia muscular, fraqueza muscular; ⑤ combinado com a estenose espinhal. ⑤ Combinado com estenose espinhal. (2) Método cirúrgico: Remoção parcial da placa vertebral e sincondrose através de uma incisão posterior lombar, ou discectomia do disco intervertebral através do espaço da placa intervertebral. No caso da hérnia discal central, após a laminectomia, é efectuada a discectomia extradural ou intradural. Em combinação com a instabilidade lombar e a estenose espinal lombar, a fusão espinal é necessária em simultâneo. Nos últimos anos, as técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, como a microdiscectomia, a discectomia microendoscópica e a discectomia percutânea intervertebral foramenoscópica, permitiram reduzir as lesões cirúrgicas e obter bons resultados. A hérnia discal é causada pela acumulação de lesões com base na degeneração e a acumulação de lesões agrava a degeneração do disco intervertebral, pelo que o objetivo da prevenção é reduzir a acumulação de lesões. Normalmente, devemos ter uma boa postura sentada e a cama não deve ser demasiado macia para dormir. Os trabalhadores a longo prazo devem prestar atenção à altura das mesas e das cadeiras e mudar regularmente de postura. O trabalho profissional exige movimentos de flexão frequentes, devendo ser efectuados alongamentos regulares, actividades no peito e a utilização de um cinto largo. Deve reforçar o treino do músculo lombar das costas, aumentar a estabilidade intrínseca da coluna vertebral, utilizar a longo prazo almofadas para a cintura, prestar especial atenção ao exercício do músculo lombar das costas, a fim de evitar a atrofia muscular por desuso provocada pelas consequências adversas. Se precisar de se curvar para ir buscar alguma coisa, é melhor usar a flexão da anca, o modo de agachamento com flexão do joelho, para reduzir a pressão sobre o disco intervertebral lombar posterior.