À medida que as pessoas atingem a meia idade, as funções e imunidade de todos os órgãos do corpo estão a diminuir gradualmente, e algumas pessoas encontram-se num estado sub saudável. Devido a factores como hábitos de vida, ocupação, poluição atmosférica, tabagismo, vapores de petróleo, herança genética e infecções recessivas, a incidência de cancro do pulmão permanece elevada e tornou-se um dos maiores assassinos que põem em perigo a saúde humana.
Devido ao desenvolvimento da ciência e da tecnologia, à ênfase do país na saúde das pessoas e à melhoria contínua do sistema de saúde, os check-ups médicos regulares tornaram-se rotina, pelo que todos os anos são detectados mais pequenos nódulos pulmonares, o que dá um tempo valioso para o diagnóstico e tratamento precoce. Com base na literatura relevante e na minha experiência clínica, gostaria de fazer uma afirmação aproximada sobre o diagnóstico e tratamento de pequenos nódulos no pulmão para referência.
De acordo com a análise dos resultados cirúrgicos de 390 casos de nódulos pulmonares isolados pelo Professor Wang Jun do Departamento de Cirurgia Torácica do Hospital Popular da Universidade de Pequim, 37% dos casos eram malignos se o diâmetro fosse inferior a 5 mm, 45% eram malignos se o diâmetro fosse 5-10 mm, 65% eram malignos se o diâmetro fosse 10-20 mm, e 80% eram malignos se o diâmetro fosse 20-30 mm, indicando que a maioria das lesões com menos de 5 mm eram benignas, e a maioria delas eram malignas se o diâmetro fosse >20 mm.
O tamanho e nome da lesão: <4mm de diâmetro é chamado um nódulo semelhante ao milho, 5-9mm é chamado um micronódulo, e 10-20mm é chamado um pequeno nódulo pulmonar.
Se forem encontrados nódulos nos pulmões durante o exame físico, devemos realizar os seguintes testes para clarificar o diagnóstico.
I. TAC ao tórax
O TAC pode mostrar o realce do nódulo e as pequenas estruturas vasculares na borda do nódulo, cortar a camada fina, fazer o realce e medir os dados para avaliar a benignidade e malignidade do pequeno nódulo pulmonar, principalmente a partir da forma do nódulo, densidade, borda e a relação entre o nódulo e o nódulo. A natureza do nódulo é determinada pela sua forma, densidade, margens e a relação dos focos calcificados com a área circundante.
A principal manifestação CT de um pequeno carcinoma broncoalveolar é um nódulo de vidro moído (GGN), um aumento borrado da densidade pulmonar no local da lesão na CT, com uma sombra de vidro moído (GGO) do parênquima pulmonar com vasos sanguíneos e sombra brônquica ainda visível dentro da lesão, que pode ser causada por uma variedade de factores tais como inflamação, hiperplasia adenomatosa atípica, pequeno carcinoma broncoalveolar (BAC) e pequeno adenocarcinoma misto do pulmão. Alguns casos com nódulos sólidos são vidro moído misto (GGN), e aqueles com um componente nodal superior a 50% podem ser carcinoma broncoalveolar (BAC), que é patologicamente in situ e tem uma taxa de sobrevivência de cinco anos de 100%.
A hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) é uma lesão precursora do adenocarcinoma BAC, com lesões geralmente à volta de 5 mm e raramente superiores a 10 mm. tornar-se adenocarcinoma invasivo. Por conseguinte, qualquer das alterações acima referidas numa lesão de vidro moído no seguimento deve ser activamente investigada para um diagnóstico definitivo. Se a lesão encolher ou desvanecer durante o seguimento, é uma lesão inflamatória e a TC é normalmente repetida aos 1-3 meses.
Em tomografias de alta resolução de secção fina melhorada, a apresentação de pequenos nódulos pulmonares difere entre tipos patológicos: adenocarcinomas altamente diferenciados aparecem como densidades de vidro triturado com margens embaçadas; adenocarcinomas moderadamente diferenciados são nódulos de tecido mole de densidade uniforme com margens bem definidas; e adenocarcinomas pouco diferenciados, carcinomas escamosos e pequenos tumores celulares são nódulos de densidade uniforme e densa com margens profundamente lobuladas. Se um nódulo linfático maior que 10 mm for encontrado tanto no pulmão como no mediastino na janela mediastinal, a possibilidade de cancro do pulmão não pode ser excluída.
PET-CT
O PET-CT é recomendado para os casos suspeitos com lesões entre 8 mm e 10 mm (). A referência clínica baseia-se no valor máximo do SUV da maior concentração radioactiva na lesão. Para pequenos nódulos no pulmão, o SUV 2,5 é geralmente utilizado como valor limiar para diferenciar o benigno do maligno, sendo o SUV >2,5 mais susceptível de ser maligno. No entanto, o carcinoma broncoalveolar, os tumores carcinoides, tumores com uma componente mucosa nas terras altas, tumores altamente diferenciados e pequenas lesões podem ser falsamente negativos (isto é, SUV <2,5), mas a inflamação activa e infecções como tuberculose, doença treponemal, pseudotumores inflamatórios e sarcoidose podem ser falsamente positivos. Portanto, o SUV é utilizado como um indicador de referência e precisa de ser combinado com uma análise abrangente como a TC do tórax. Para nódulos com elevada suspeita de malignidade, recomenda-se a citologia por aspiração pulmonar guiada por TC para um diagnóstico definitivo.
Punção pulmonar guiada por TAC
É geralmente indicado para nódulos periféricos do pulmão. Para o diagnóstico de malignidade: a taxa de sucesso da punção é de cerca de 90% para lesões <20 mm e 95% para lesões maiores que 20 mm. O tecido obtido da lesão por punção é examinado por esfregaço celular e patologia de parafina, e o diagnóstico de cancro do pulmão é confirmado se forem encontradas células heterogéneas ou células cancerosas na lesão. Contudo, se a lesão for demasiado pequena, ou se a punção for em tecido necrótico ou tecido pulmonar normal, podem ocorrer falsos resultados negativos. A punção pode ter complicações como pneumotórax e hemorragia, e os anticoagulantes como a aspirina devem ser parados durante cerca de uma semana antes do procedimento.
Broncoscopia fibroscópica
A broncoscopia fibroscópica é um teste indispensável para o diagnóstico de cancro do pulmão e exame pré-operatório. Para pequenos nódulos pulmonares, se houver uma elevada suspeita de malignidade, este teste também pode ser realizado, e a broncoscopia fibroscópica pode geralmente aceder aos brônquios sub-segmentais.
A apresentação do cancro do pulmão na fibronectomia divide-se em duas categorias principais: apresentação directa: tumores exófilos, tumores infiltrativos, alterações do tipo pólipo. Manifestações indirectas: estas incluem congestão, edema e estenose. Se os tumores forem vistos microscopicamente, o exame patológico pode ser realizado. Se apenas manifestações indirectas forem vistas sem descobertas, podem ser detectadas por lavagem e uma busca de células anómalas nas células esfoliadas no líquido de lavagem.
V. Aspiração de agulha fina transbrônquica por ultra-som endobrônquico (EBUS-TBNA) ou biópsia pulmonar (TBUS-TBLB).
O EBUS é utilizado principalmente para explorar gânglios linfáticos mediastinais e gânglios linfáticos de aspiração de agulha e biopsia imediatamente adjacentes à parede brônquica. Os gânglios linfáticos de diâmetro >10 mm, redondos, com bordas bem definidas, ecogenicidade central homogénea e hipoecogenicidade são geralmente considerados como gânglios linfáticos metastáticos malignos, enquanto que aqueles com menos de 10 mm de diâmetro, com bordas fracas, ecogenicidade central desigual e hipoecogenicidade são sobretudo alterações benignas.
Os nódulos pulmonares localizados na região parabrônquica também podem ser biopsiados pela aspiração EBUS-TBLB.
Testes de marcadores tumorais comummente utilizados
Os testes de marcação são utilizados como referência para o diagnóstico de pequenos nódulos pulmonares e para a observação dinâmica da eficácia do tratamento do cancro do pulmão.
1. antigénio carcinoembriónico (CEA) é mais baixo no carcinoma de células não pequenas (NSCLC), fase inicial, está intimamente relacionado com o tamanho do tumor, quanto maior o tumor, maior o CEA, adenocarcinoma é mais elevado do que outros tipos patológicos. Valores normais: 0-5ng/ml para fumadores, 0-2,5ng/ml para não fumadores.
2. a enolase específica do neurónio (NSE) é elevada no carcinoma de pequenas células (SCLC). a maior sensibilidade do SCLC é a NSE, que está positivamente correlacionada com a fase do tumor. Valor normal 0-16ng/ml.
3.Squamous antígeno do carcinoma celular (SCC-Ag): Alguns tipos patológicos de NSCLC podem aumentar o seu nível sérico, valor normal: 0-1,5ng/ml.
4. fragmento de citoqueratina 19: A CK19 é mais comummente utilizada no cancro do pulmão devido à sua elevada especificidade, valor normal 0-3,3ng/ml. em insuficiência renal. Também é elevada em doentes com cirrose hepática e doença pulmonar obstrutiva crónica.
EGFR é um receptor de proteína transmembrana de tirosina com uma taxa de mutação de cerca de 20% no cancro do pulmão, predominantemente exon 19 supressões e exon 21 mutações, e no grupo tratado com inibidores de tirosina cinase, aqueles com mutações EGFR têm um resultado mais elevado e Taxa de controlo de doenças.
6. gene K-ras: O gene RAS é um oncogene comum em tumores humanos. A proteína K-ras é um regulador chave a jusante da via de transmissão EGFR. As mutações no gene K-ras estão associadas à resistência às terapias orientadas NSCLC gefitinib e nilotinib, pelo que a detecção de mutações no gene K-ras pode ser um indicador importante da resistência às terapias orientadas EGFR.
VII. patologia toracoscópica de pequenos nódulos pulmonares
A patologia toracoscópica de pequenos nódulos pulmonares pode ser realizada se o diagnóstico ainda não estiver claro após a TAC, exame da expectoração, PET-CT, fibrinoscopia e punção pulmonar percutânea. Após anestesia geral com intubação traqueal de duplo lúmen, posição de 90° com o lado afectado no topo, técnica toracoscópica minimamente invasiva com exploração intra-operatória para determinar o local da lesão com base na localização da TC torácica, pinça oval ou pinça de lóbulo para fixar a lesão e suturas de corte linear Endo-GIA, 50px acima da borda da massa, para remover a lesão e o tecido pulmonar circundante. Há dois pontos a salientar: 1) o tecido pulmonar excisado deve conter a lesão; 2) o tecido pulmonar excisado está livre de tumor nas extremidades e a uma certa distância do tumor. A lesão excisada é imediatamente enviada para exame patológico. Se a secção congelada for relatada como maligna ou suspeita, realiza-se nova lobectomia e dissecção dos gânglios linfáticos. Se o relatório de congelamento for benigno, apenas a lesão é excisada. Para além da biopsia de pequenos nódulos, os gânglios linfáticos intra e extrapulmonares também devem ser explorados e enviados para exame. Se o relatório de congelação não corresponder ao relatório da parafina, que é frequentemente um erro de 5%, é necessária uma segunda operação, ou seja, lobectomia e dissecção dos gânglios linfáticos, dentro de cerca de duas semanas se o relatório de congelação for benigno mas o relatório da parafina for maligno. Se a primeira ressecção for suficientemente extensa, as margens são negativas, não há aumento dos gânglios linfáticos ou metástases, e o paciente não tolera ou não aceita o segundo procedimento, o paciente deve ser acompanhado de perto e acompanhado com TC torácica a cada 3-4 meses, e radioterapia ou terapia orientada, ou ablação por radiofrequência, se ocorrer recorrência ou metástase.
Tratamento
Pequenos nódulos pulmonares com um diagnóstico confirmado de cancro do pulmão ou uma elevada suspeita de cancro do pulmão devem ser tratados agressivamente. A detecção precoce e o tratamento são necessários para se conseguir uma cura. O tratamento do cancro do pulmão é dividido em tratamento local e sistémico. O tratamento local inclui cirurgia e radioterapia. O tratamento sistémico inclui quimioterapia, terapia orientada, etc.
I. Tratamento cirúrgico
A lobectomia com dissecção sistemática dos gânglios linfáticos é o procedimento cirúrgico padrão para o cancro do pulmão. A fim de preservar tecido pulmonar mais saudável, a lobectomia segmentar também é defendida, especialmente para o segmento dorsal do pulmão inferior direito e o segmento lingual do lobo superior esquerdo, e a ressecção em cunha também é defendida para pacientes de idade avançada e aqueles cuja função pulmonar não pode tolerar a lobectomia.
De acordo com a via clínica para a cirurgia do cancro do pulmão, são realizadas investigações e preparações pré-operatórias, e para pequenos cancros nodulares do tipo periférico, é utilizada uma técnica toracoscópica minimamente invasiva de lobectomia com dissecção dos gânglios linfáticos. Devido à ampliação de seis vezes do toracoscópio, o campo de visão cirúrgico é mais claro do que a visão directa, e a técnica minimamente invasiva permite menos trauma, menos dor e uma recuperação mais rápida.
A extensão da ressecção cirúrgica segue os dois princípios máximos de remoção máxima de tumores e preservação máxima de tecido pulmonar saudável.
A cirurgia do cancro do pulmão divide-se em quatro tipos: ressecção completa, ressecção incompleta, ressecção indeterminada e dissecção da exploração torácica de acordo com o grau e a natureza da profundidade. Para a cirurgia de pequenos nódulos pulmonares, devemos tentar obter uma ressecção completa, exigindo que todos os bordos cortados, incluindo brônquios, artérias, veias, tecidos peribrônquicos e tecidos próximos do tumor, estejam livres de resíduos tumorais, e que os gânglios linfáticos sejam sistematicamente removidos, incluindo 3 grupos no pulmão e 3 grupos no mediastino, e que os gânglios linfáticos mais elevados sejam removidos e microscopicamente negativo. Em casos de pequenas lesões com grandes metástases, incluindo metástases linfonodais e metástases hematogénicas, não é possível a ressecção completa. As indicações de cirurgia seguem o princípio da anaplasia: isto é, proteger a incisão, evitar a compressão do tumor e tratar as veias pulmonares antes das artérias pulmonares.
Em conclusão, o cirurgião deve tomar um historial médico detalhado e dados de exame antes da operação, e saber se existem comorbidades, tais como ramo crónico antigo, enfisema, diabetes, doença coronária, etc., e se existem anticoagulantes, tais como aspirina, para formular um plano de operação adequado, seguir rigorosamente os princípios da operação, e reforçar a observação e o tratamento activo após a operação, para que o paciente possa recuperar o mais rapidamente possível.
II. quimioterapia
Excepto para o cancro do pulmão da fase IA completamente ressecada, são recomendados 4-6 ciclos de quimioterapia adjuvante para outras fases do cancro do pulmão após a cirurgia, e são escolhidos diferentes regimes de quimioterapia de acordo com o tipo de patologia.
Existe uma vasta gama de agentes quimioterápicos, dividida em agentes específicos do ciclo celular e agentes não específicos do ciclo celular. Os primeiros matam principalmente células nas fases S e M de proliferação de células. Algumas das drogas da fase S incluem pemetrexed, irinotecan, 5-Fu, gemcitabine e Tsuptacan. Os da fase M incluem paclitaxel, docetaxel, vincristine, etc. Medicamentos não dependentes do ciclo celular: matar células em todas as fases, incluindo células não-proliferantes do estádio G0, tais como isociclofosfamida (IFO), agentes alquilantes, compostos de platina, epi-amicina, etc.
Para carcinoma de células não pequenas, cisplatina (DDP), vincristina (NVB), gemcitabina, paclitaxel e docetaxel são geralmente utilizados. Para o carcinoma de células não pequenas, como o adenocarcinoma pulmonar, o pemetrexed tem melhor eficácia.
Para carcinoma de pequenas células, pemetrexed (VP-16), tenipósido (VM26), isociclofosfamida (IFO), irinotecan (CPT-11), Tsupratecan (Hormexin), cisplatina (DDP), etc.
A quimioterapia deve ser administrada sob a orientação de um médico. A quimioterapia tem certos efeitos secundários, que normalmente serão aliviados após a descontinuação do medicamento. As análises ao sangue, as funções hepáticas e renais e os marcadores tumorais devem ser realizados antes da quimioterapia.
Terapia orientada
Os doentes com patologia pós-operatória de adenocarcinoma devem ser testados para EGFR, e se houver mutações, podem ser tratados com medicamentos específicos, os principais medicamentos específicos são: ERSA (Gefitinib), Troche (Nilotinib) e Kemena. São inibidores do factor de crescimento epidérmico do receptor da tirosinase na região intracelular do receptor (EGFR-TKis) que inibem a fosforilação da tirosinase EGFR, bloqueando assim a sinalização das células tumorais e inibindo o crescimento das células tumorais, a metástase e o crescimento vascular. Promove a apoptose de células tumorais.
Dosagem habitual: Erythropoietin 250 mg/d e Troche 150 mg/d oralmente.
A aplicação concomitante de fármacos específicos com fármacos quimioterápicos não é geralmente defendida. Como o erlotinibe e outros induzem a paragem celular na fase G1, enquanto muitas drogas quimioterápicas actuam nas fases M e S do ciclo celular, o uso concomitante das duas classes de drogas pode produzir efeitos antagónicos. No entanto, a quimioterapia pode ser seguida pela aplicação sequencial de medicamentos específicos, e a terapia específica também pode ser aplicada em primeira linha aos doentes com adenocarcinoma que não podem tolerar a quimioterapia e que têm mutações EGFR.
O diagnóstico de pequenos nódulos isolados nos pulmões é uma tarefa difícil. Uma vez encontrado um pequeno nódulo no pulmão durante um exame físico, este deve ser visto por um especialista experiente para exame e análise posterior, e se a possibilidade de malignidade for elevada, a toracoscopia e a cirurgia minimamente invasiva devem ser escolhidas para tratamento de seguimento adequado e revisão regular de acordo com a tipagem patológica e o estadiamento.