Se um doente tiver indicação para o desbaste das unhas, mas for identificado um excesso de tecido tiroideu residual durante a avaliação pré-tratamento, deve ser aconselhado a submeter-se primeiro a uma reexcisão da maior quantidade possível de tecido tiroideu residual, caso contrário a eficácia do desbaste das unhas é menos garantida. Embora seja possível remover os lóbulos residuais da tiroide, a limpeza das unhas não é recomendada como alternativa à cirurgia. Se for identificada uma metástase ressecável cirurgicamente de CDT durante a avaliação pré-limpeza, deve ser efectuada uma reoperação. A tiroidectomia direta só pode ser considerada se o doente tiver uma contraindicação para a reoperação ou se recusar a ser submetido a uma reoperação. Em casos de mau estado geral, doença grave concomitante ou outras neoplasias malignas de alto risco, deve ser dada prioridade à correção do estado geral e ao tratamento da doença concomitante antes de se considerar a remoção da unha. As células epiteliais foliculares da tiroide normais e as células DTC expressam o transportador de iodetos de sódio (NIS) no citosol, o que permite a captação adequada de 131I em resposta à estimulação com TSH, pelo que os níveis séricos de TSH devem ser aumentados antes da terapia de limpeza das unhas. A TSH sérica >30mU/L aumenta significativamente a captação de 131I pelo tecido tumoral do CDT. A elevação dos níveis de TSH pode ser conseguida de duas formas: ① Elevação dos níveis endógenos de TSH: suspender a L-T4 durante 4-6 semanas após tiroidectomia total/quase total ou (se tiver sido iniciada terapêutica supressora de TSH) suspender a L-T4 durante pelo menos 2-3 semanas para permitir que os níveis séricos de TSH subam acima de 30mU/L. ② Utilização de TSH humana recombinante (rhTSH): injeção intramuscular de rhTSH 0,9 mg por dia durante dois dias antes da terapêutica de eliminação das unhas sem descontinuar a L-T4. A rhTSH está particularmente indicada para os doentes idosos com CDT, para os que são intolerantes ao hipotiroidismo e para aqueles cuja elevação da TSH não pode ser conseguida após a descontinuação da L-T4. Atualmente, o rhTSH foi aprovado para terapia adjuvante de limpeza de unhas em muitos países da Europa, EUA e Ásia, bem como em Hong Kong e Taiwan na China, mas o medicamento ainda não foi registado para comercialização na China continental. O diagnóstico por imagem de nuclídeos de corpo inteiro (Dx-WBS) pode ser efectuado antes do tratamento de limpeza das unhas para: (i) ajudar a compreender a presença de metástases com captação de iodo; (ii) ajudar a calcular a dose da terapêutica com 131I; e (iii) prever o impacto da carga de iodo na terapêutica de limpeza das unhas. No entanto, também foi sugerido que a Dx-WBS não é necessária antes da desinfeção das unhas porque a dose baixa de 131I utilizada na Dx-WBS é quase totalmente absorvida pelo tecido tiroideu residual, não é eficaz na demonstração de metástases com captação de iodo e pode causar “gagueira”. “Gagueira” significa que a dose baixa de 131I utilizada para fins de diagnóstico reduz a captação do tecido normal da tiroide e das metástases de captação de iodo para a dose elevada de 131I utilizada posteriormente para tratamento. As formas de reduzir o fenómeno de “gagueira” incluem: a utilização de doses baixas de 131I (<5mCi) e a administração de uma dose de eliminação de pregos no prazo de 72 horas após a dose de diagnóstico; a substituição do 131I por 123I como dose de diagnóstico para a DxWBS, mas o 123I é difícil e dispendioso de obter. A eficácia do 131I depende da dose de 131I que entra no tecido tiroideu residual e na lesão de CDT. Os iões de iodo estáveis no organismo competem com o 131I pela entrada no tecido tiroideu e nas lesões de CDT, pelo que os doentes devem seguir uma dieta pobre em iodo (<50μg/d) durante pelo menos 1-2 semanas antes do tratamento com 131I. Os agentes de contraste que contêm iodo e os medicamentos (por exemplo, amiodarona) devem ser evitados durante o período de espera do tratamento. O tratamento deve ser suspenso se tiverem sido utilizados agentes de contraste contendo iodo ou alimentos ou medicamentos que contenham doses elevadas de iodo antes do tratamento para descoloração das unhas. Os níveis de iodo urinário podem ser monitorizados, se disponíveis. Devem ser efectuados testes de gravidez em mulheres em idade fértil antes da administração do tratamento de limpeza das unhas. A doente deve também ser informada sobre o objetivo do tratamento, o procedimento a realizar, os possíveis efeitos secundários após o tratamento e receber instruções sobre a segurança da radiação.