A segunda seção do exame de infertilidade masculina e diagnóstico de uma história masculina do Hospital Geral da Região Militar de Jinan, Departamento de Urologia, Liu Junguo 1. diagnóstico de pacientes com infertilidade masculina, deve ser uma compreensão detalhada da história médica relacionada à fertilidade, um registro detalhado da infertilidade experimentada quando a história reprodutiva passada, o uso de métodos de controle de natalidade, frequência e tempo da vida sexual dos casais. 2) No diagnóstico da infertilidade associada à disfunção masculina, é necessário conhecer a função erétil e a função ejaculatória do doente. Verificar se existe estimulação sexual durante as relações sexuais e se o doente compreende realmente o significado de estimulação sexual. Verificar se o doente tem uma ereção espontânea, uma ereção nocturna ou uma ereção matinal, e determinar o grau e o tempo de ereção. Verificar se o pénis pode ser inserido na vagina após a ereção, se a ejaculação ocorre antes ou depois da inserção na vagina, se o bombeamento repetido do pénis pode produzir prazer ou ejaculação e se existe algum desconforto durante a ejaculação. O Índice Internacional de Função Eréctil (IIEF) pode ser utilizado para avaliar a função erétil. 3. os doentes devem ser questionados sobre a história de infecções do trato geniturinário, doenças sexualmente transmissíveis e orquite por papeira. No caso de infertilidade combinada com dor perineal ou sintomas uretrais, quando se suspeita de prostatite, devem ser feitas perguntas pormenorizadas sobre a natureza da dor perineal ou pélvica, as suas características, localização e sintomas, tais como anomalias urinárias; para compreender o curso do tratamento e a recorrência; para avaliar o estado psicológico do doente e a extensão do impacto da doença na qualidade de vida; e para recomendar a aplicação do Inventário de Sintomas de Prostatite Crónica (NIH-CPSI) desenvolvido pelo National Institutes of Health para realizar a Avaliação. Se o paciente tiver uma história de epididimite bilateral e não tiver esperma, isso sugere obstrução dos canais epididimários. 4) Questionar cuidadosamente o historial de desenvolvimento do doente para saber se há antecedentes de criptorquidia, se existe um procedimento de fixação da descida dos testículos ou o momento em que foi efectuado. Descobrir quando surgiu a puberdade no doente e se existe algum atraso ou ausência de puberdade. Saber se o doente tem antecedentes de feminização das mamas masculinas. 5. conhecer o historial de cirurgias anteriores da doente. A cirurgia na zona pélvica ou no retroperitoneu pode afetar a função erétil e ejaculatória do doente; a cirurgia no colo da bexiga pode causar ejaculação retrógrada; a dissecção de gânglios linfáticos no retroperitoneu pode lesionar os nervos simpáticos, o que pode levar à ejaculação ou à ejaculação retrógrada; durante a reparação de uma hérnia, o canal deferente pode ser acidentalmente danificado ou o fornecimento de sangue aos testículos pode ser cortado; e qualquer cirurgia no escroto, como a cirurgia para a siringomielia, pode resultar em danos no canal deferente e/ou no epidídimo; Lesões testiculares ou torção testicular podem levar a atrofia testicular. 6. Saber se o doente tem antecedentes de análise anormal do sémen ou de doença sistémica nos últimos 3 meses. 7. conhecer o histórico de drogas e o ambiente de trabalho do paciente e o histórico de tabagismo. 8. conhecer a história familiar do doente e registar a avaliação da fertilidade feminina. Exame físico 1) Os doentes com infertilidade masculina devem ser submetidos a um exame físico completo para identificar anomalias e malformações relacionadas com a infertilidade. 2) Avaliar a condição física do doente e as características sexuais masculinas. 3) O pénis deve ser examinado para determinar a presença de hipospádias e de curvatura peniana grave, e a presença de esclerodactilia deve ser assinalada. 4. o exame do conteúdo escrotal deve ser efectuado numa sala quente, onde o escroto do doente possa estar suficientemente relaxado. A palpação é efectuada para determinar a presença de uma massa extratesticular. O volume testicular pode ser medido utilizando um manequim testicular, paquímetros, placas de medição testiculares e ultra-sons. Palpar o epidídimo para detetar anomalias; se for palpado um nódulo duro ou uma dilatação cística do epidídimo, tal sugere a possibilidade de obstrução dos canais epididimários. Os quistos seminais e os quistos epididimários são frequentemente palpáveis, mas não estão associados a obstrução epididimária. 5) Palpar o canal deferente para determinar a sua presença ou ausência e para confirmar o local da anomalia. 6. exame do cordão espermático para determinar a presença de varicocele. As varizes ligeiras (grau I) só podem ser palpadas durante o teste de Valsalva; as varizes moderadas (grau II) podem ser palpadas na posição de pé, mas não podem ser observadas; as varizes graves (grau III) podem ser observadas através da pele escrotal. 7) Avaliar o estado da próstata através da palpação rectal para determinar o tamanho, a textura e a presença de nódulos, e verificar se existe dilatação quística das vesículas seminais acima da próstata. A palpação rectal é útil para identificar se a causa da dor provém do períneo, do reto, de neuropatia ou de outras perturbações da próstata. Se necessário, a próstata é massajada para obter um líquido prostático massajado (EPS) para análise de rotina e cultura bacteriana. Em terceiro lugar, os princípios gerais do diagnóstico e tratamento da infertilidade masculina Casais que vivem juntos sem contraceção por mais de um ano após o casamento sem ter filhos, causados pela infertilidade da parte masculina, conhecida como infertilidade masculina. Para além disso, a infertilidade também pode ser causada tanto por homens como por mulheres. O diagnóstico e o tratamento da infertilidade masculina devem seguir os princípios da medicina baseada em provas. Os casais inférteis devem participar no diagnóstico e no tratamento em conjunto e ter em conta o custo e o benefício do diagnóstico e do tratamento. 1) Se a causa for claramente diagnosticada, o tratamento deve ser direcionado para essa causa. 2) Para aqueles cuja causa não é conhecida, pode optar-se por um tratamento empírico. 3 Na escolha das estratégias de tratamento, em primeiro lugar, devem ser escolhidas as técnicas menos prejudiciais [inseminação intra-uterina (IUI) ou FIV convencional], seguidas de métodos mais complicados, dispendiosos e prejudiciais (por exemplo, ICSI e biopsia testicular, etc.). A seguinte classificação da OMS é recomendada para o tratamento específico da infertilidade masculina (I) Disfunção sexual nos homens A função sexual nos homens é constituída por cinco componentes: excitação sexual, ereção peniana, inserção peniana na vagina, orgasmo – ejaculação e satisfação sexual, e as perturbações que ocorrem num destes componentes são conhecidas como disfunção sexual. Manifestações clínicas: 1. a disfunção erétil inclui a disfunção erétil (DE) e a ereção anormal. 2. 2. a disfunção ejaculatória inclui a ejaculação precoce, a não-ejaculação ou a ejaculação retrógrada. A ejaculação incompleta manifesta-se como uma relação sexual normal, mas incapaz de atingir o orgasmo e a ejaculação. A ejaculação retrógrada manifesta-se por uma relação sexual normal e orgasmo, mas não há ejaculação de sémen para fora do corpo e são detectados espermatozóides na urina após a relação sexual. 3) Os distúrbios do desejo sexual incluem baixa libido, aversão sexual, inversão da libido e distúrbios sensoriais sexuais (dor durante a relação sexual, falta de orgasmo, etc.) 【Princípios de tratamento】 1. Quando a principal causa de infertilidade é a disfunção erétil (DE), recomenda-se realizar a terceira linha de tratamento de acordo com as diretrizes para o diagnóstico e tratamento da disfunção erétil formuladas pelo Ramo de Ciência Masculina da Associação Médica Chinesa. 2. infertilidade (1) Avaliar a etiologia do paciente para causas orgânicas e psicológicas e tratar a causa. (2) Se a AIH for ineficaz, é preferível utilizá-la após a recolha de esperma com um vibrador ou um estimulador de ponto transrectal. (3) Se a AIH falhar, ou se a qualidade do sémen for má, os doentes podem optar por um tratamento de FIV ou ICSI. (4) Se todos os métodos anteriores falharem, a ICSI pode ser utilizada para extrair espermatozóides do epidídimo, dos canais deferentes ou dos testículos. 3) Ejaculação retrógrada (1) Podem ser utilizados estimulantes simpáticos alfa-adrenérgicos para o tratamento. (2) Se ineficaz, recolha de esperma em urina alcalinizada após o orgasmo para AIH ou FIV; ou punção testicular/epididimária para recolha de esperma e ICSI. (II) Infertilidade imunológica 【Manifestações clínicas】 1. O teste do sémen revela que pelo menos 50% dos espermatozóides móveis estão encapsulados por esferas imunitárias. 2. confirmado pelo teste de biologia de anticorpos, pode escolher espermatozóides – teste de contato do muco cervical, meias pós-coito in vivo ou espermatozóides in vitro – teste de contato do muco cervical. [Princípios de tratamento] 1) Se o esperma for anormal, tratar os factores relacionados, tais como varicocele, infeção ou obstrução incompleta. 2 Se a causa for desconhecida, escolha AIH. 3 Se não houver conceção bem-sucedida em 2 ~ 3 ciclos de tratamento com AIH, ou se houver oligo grave, espermatozóides fracos ou anormais, recomenda-se fertilização in vitro ou ICSI. (3) Infertilidade inexplicada 【Manifestações clínicas】 1. Se a infertilidade for de curta duração (<2 < span = ""> anos) e a idade da parceira for <32 < span =""> anos, recomenda-se o tratamento expetante. 2 Se a duração da infertilidade for> 2 anos, ou a idade da parceira for> 32 anos, ou se o tratamento expetante falhar, a ovulação bruta e a AIH podem ser usadas. 3 Se o tratamento com AIH não tiver sucesso na conceção por 2 ~ 3 meses, recomenda-se a FIV ou ICSI. (D) Anormalidade simples do plasma seminal 【Manifestações clínicas】 1. Os espermatozóides são normais no sêmen, mas há uma anormalidade nas propriedades físicas do plasma seminal, bioquímica, conteúdo bacteriano, contagem de leucócitos ou aglutinação do sêmen. 2) Reação mista de antiglobulinas negativa (método MAR) ou teste simultâneo de imunobeads. 3. incapaz de determinar se existe uma infeção gonadal acessória ou outras doenças. [Princípios de tratamento] 1) Avaliar primeiro o fator feminino. 2) O tratamento da AIH é efectuado após o processamento do sémen. 3. FIV e seus derivados quando é ineficaz. （Considerar a infertilidade causada por medicamentos ou factores cirúrgicos como infertilidade médica. Manifestações clínicas: Histórico de uso de medicamentos e/ou cirurgias que possam ter efeito adverso na fertilidade. 1. substituição de medicamentos que afectam a fertilidade por um plano de tratamento diferente, sempre que possível. 2. 2. congelar o esperma num banco de esperma antes de receber radioterapia ou quimioterapia. 3) Realizar vasectomia microcirúrgica em pacientes vasectomizados. 4) Vasectomia falhada, tratada como azoospermia idiopática ou oligozoospermia idiopática sem rastreio genético. 5) Um segundo procedimento após uma microcirurgia falhada após vasectomia também merece ser considerado. 6) Tratar como infertilidade idiopática com base na qualidade do sémen. (vi) Causas sistémicas [Etiologia] 1. as anomalias do esperma estão associadas aos seguintes factores sistémicos doenças sistémicas, consumo excessivo de álcool, abuso de drogas e factores ambientais. 2. febre alta ou síndrome de imobilidade ciliar nos últimos 6 meses, etc. [Princípios de tratamento] 1. tratar as doenças existentes, evitar o abuso de álcool e drogas e corrigir os maus hábitos de vida. 2) Se não for eficaz, tratar de acordo com a infertilidade idiopática. 3) A síndrome de imobilidade ciliar pode ser confirmada por microscopia eletrónica. A ICSI pode ser efectuada após aconselhamento genético da paciente. (VII) Anomalias congénitas ou genéticas Azoospermia causada por criptorquidia ou insuficiência da descida dos testículos, anomalia cariotípica dos cromossomas, ausência congénita de canais deferentes ou outras doenças congénitas. Manifestações clínicas: 1. criptorquidia ou testículo não descido no escroto ou testículo ausente, pelo menos um testículo não é palpável, história de traumatismo do testículo ou não, sem história de orquiectomia. 2. 2. anomalias cariotípicas da síndrome de Koch ou das suas formas quiméricas, microdeleções do cromossoma Y. 3. ausência ou displasia congénita bilateral do canal deferente sémen <2ml, pH <7; exame físico sem canal deferente palpável (bilateral). Princípios de tratamento] 1. criptorquidia (1) Se o paciente tiver passado a puberdade e tiver menos de 32 anos de idade, realize uma cirurgia para fixar o testículo descendente. (2) Se o testículo não tiver descido, apesar de o doente ter mais de 32 anos, recomenda-se a realização de uma biopsia testicular (pelo menos nos casos de azoospermia e oligozoospermia grave) para excluir a possibilidade de carcinoma in situ do testículo. (3) Tratar doenças coexistentes, como varicocele e infeção. (4) Dependendo da qualidade do sémen, tratar como infertilidade idiopática. 2) Anomalia do cariótipo cromossómico (1) Em doentes com síndrome de Crohn ou com o seu tipo quimérico, cromossoma Y como deleção, em caso de oligo grave, espermatogénese fraca ou anormal, o tratamento ICSI é realizado utilizando espermatozóides no sémen ou espermatozóides obtidos por punção testicular. (2) Devido à presença de defeitos genéticos que podem ser transmitidos à descendência, é importante fornecer um aconselhamento pormenorizado ao casal de pacientes antes da cirurgia. (3) Dependendo do risco de transmissão à descendência, pode ser efectuado um DGP opcional. (4) Se os espermatozóides estiverem ausentes, recomenda-se a AID sexual ou a adoção de uma criança. 3. canal deferente (1) O rastreio de lesões fibrocísticas é opcional em doentes com canal deferente. (2) Após aconselhamento genético, aplica-se a ICSI com esperma obtido por punção testicular ou epididimária. (3) O DGP sexual pode ser considerado se ambos os cônjuges tiverem defeitos genéticos. 4. Outras doenças congénitas, como as anomalias neurológicas e metabólicas, devem ser consideradas tendo em conta o padrão de hereditariedade e o risco de transmissão à descendência, sendo o DGP e o diagnóstico pré-natal recomendados como opções. (viii) Lesão testicular secundária Anomalias do esperma devido a orquite induzida por papeira, ou outras causas de lesão testicular. Manifestações clínicas] Pelo menos um testículo tem um tamanho inferior a 15 ml ou o testículo não é palpável. [Princípio de tratamento] Dependendo da qualidade do sémen, é tratada como infertilidade idiopática. (ix) Infertilidade por varicocele 【Manifestações clínicas】 1. A varicocele (palpável ou subclínica) com parâmetros anormais do sémen só pode ser uma causa de infertilidade. 2) Se houver uma varicocele, mas a análise do sémen for normal, neste momento a varicocele não é considerada um fator de infertilidade, mas sim uma infertilidade inexplicada. Princípio de tratamento] 1, para varicocele subclínica e Ⅰ grau precisa de mais exames auxiliares. 2. se não houver gravidez 12 a 24 meses após a cirurgia bem-sucedida para varicocele, ela é tratada como infertilidade idiopática com base nos resultados do sêmen. 3) O tratamento cirúrgico da varicocele tem benefício limitado para uma eventual gravidez se as seguintes comorbidades estiverem presentes. (1) Varicocele subclínica e de primeiro grau com volume testicular total (grosseiramente) reduzido (<30 ml). (2) Sintomas de azoospermia com volume testicular normal e FSH normal com suspeita de azoospermia obstrutiva. (3) Azoospermia com FSH elevado. (X) Infeção das gónadas acessórias masculinas [Manifestações clínicas] 1. história de infeção do trato urinário, inflamação epididimária e doenças sexualmente transmissíveis. 2) O exame físico revela espessamento ou sensibilidade do epidídimo, espessamento dos canais deferentes e achados anormais do exame rectal. 3. urina anormal após massagem da próstata. 4. a cultura bacteriana detecta bactérias patogénicas, ou resultados positivos de cultura de Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma lysergicum. 5. parâmetros anormais do sémen. [Tratamento antibiótico sensível. Se a qualidade do sémen se mantiver anormal, tratar como infertilidade idiopática. (XI) Factores endócrinos A infertilidade endócrina manifesta-se frequentemente como hipogonadismo. Manifestações clínicas: FSH normal ou reduzida, níveis baixos de testosterona e/ou PRL persistentemente elevada. Princípio de tratamento] 1. utilizar gonadotrofinas para tratar o hipogonadismo hipogonadotrópico. 2. 2. se o diagnóstico de hiperprolactinémia for claro, aplicar medicamentos dopaminérgicos, como a bromocriptina; se houver um prolactinoma hipofisário, tratamento cirúrgico, se necessário. 3) A terapia com androgénios deve ser administrada conforme necessário. 4) Se a oligozoospermia ou a azoospermia se mantiverem após o tratamento, utilizar-se-á a técnica IVF-ET ou ICSI. 5) Se o tratamento falhar, deve recorrer-se à AID ou à adoção de crianças. (XII) Oligozoospermia idiopática 【Manifestações clínicas】 1. O diagnóstico anterior não é atendido, a função sexual e a função ejaculatória são normais. 2 A densidade espermática é inferior a 20X106 / ml. 【Princípio de tratamento】 1. se o FSH sérico for normal, aplique tratamento anti-estrogênio, como tamoxifeno, etc. 2. 2. de acordo com o sémen, escolher AIH ou outras técnicas de reprodução assistida. (XIII) Espermatozóides fracos idiopáticos 【Manifestações clínicas】 O paciente tem densidade espermática normal, mas a porcentagem de espermatozóides que se movem para a frente é menor que o valor de referência no laboratório, e uma análise repetida do sêmen (no mesmo dia ou alguns dias depois) ainda tem um resultado semelhante e não atende a outros diagnósticos. [Dependendo dos parâmetros após o processamento do esperma, optar pela AIH ou por outras técnicas de reprodução assistida. 2) Se a fertilização repetida falhar, recomenda-se a inseminação por dador ou a adoção de uma criança. (XIV) Espermatozóides malformados idiopáticos [Manifestações clínicas] A densidade e a viabilidade dos espermatozóides são normais, mas a taxa normal de morfologia dos espermatozóides é inferior ao valor de referência e não é consistente com outros diagnósticos. [Princípios de tratamento] 1) Se a taxa de anomalias dos espermatozóides for moderada, tentar praticar a AIH ou a FIV. 2) Se a AIH ou a FIV falharem repetidamente, ou se houver teratozoospermia grave, selecionar a ICSI após uma avaliação genética sistemática e aconselhamento genético. 3) Se a inseminação in vitro repetida falhar, recomenda-se a inseminação por dador ou a adoção de uma criança. (xv) Criptospermia idiopática 【Manifestações clínicas】 Não são detectados espermatozóides no exame de rotina do sémen, mas podem ser detectados espermatozóides na precipitação centrífuga e não são compatíveis com outros diagnósticos. (xvi) Azoospermia obstrutiva [Manifestações clínicas] 1. A análise do sémen é azoospermia, enquanto a biopsia testicular mostra espermatogénese normal nos túbulos seminíferos. 2. e as seguintes condições estão presentes: (1) Espermatozóides estão presentes na amostra de biópsia testicular. (2) Volume testicular total >30 ml ou volume unilateral >15 ml. (3) A FSH sérica é essencialmente normal. (4) Não há outro diagnóstico. [Princípio de tratamento] 1. efetuar uma cirurgia exploratória escrotal e tentar uma recanalização microcirúrgica. 2) Após diagnóstico genético e aconselhamento, utilizar espermatozóides epididimários ou espermatozóides testiculares para ICSI. 3) Se o tratamento falhar, recomenda-se a adoção de uma criança através de inseminação por dador. (xvii) Azoospermia idiopática. O diagnóstico de azoospermia idiopática é feito porque a causa da azoospermia é desconhecida. [Manifestações clínicas] 1. FSH sérica elevada. 2. e / ou volume testicular total ≤30 ml ou volume testicular unilateral ≤15 ml. 3. nenhum espermatozoide no exame centrífugo do sêmen e nenhum espermatozoide é encontrado na biópsia testicular. 4. não está de acordo com outros diagnósticos. [Princípios de tratamento] 1. para as perturbações idiopáticas completas da espermatogénese e da maturação, ou para a síndrome de células de suporte (displasia das células espermatogénicas), que não podem ser tratadas atualmente, recorre-se à inseminação com dador ou à adoção de uma criança. 2 Se existir espermatogénese focal em túbulos seminíferos localizados, ou se a espermatogénese for normal em alguns dos túbulos seminíferos, pode optar-se pela ICSI com espermatozóides testiculares após uma avaliação genética sistemática e aconselhamento genético. 3. a ICSI com espermatogónias ou núcleos de espermatócitos tem valor experimental em doentes com azoospermia idiossincrática.