Epidemiologia da síndrome do ovário policístico
A síndrome do ovário policístico (PCOS) é a desordem endócrina ginecológica mais comum com manifestações clínicas variáveis, geralmente incluindo a ovulação ou anovulação esporádica, hiperandrogenemia (clínica ou bioquímica), e lesões policísticas dos ovários, frequentemente acompanhadas de desordens metabólicas.os doentes com PCOS representam 5-12% das mulheres em idade reprodutiva. O inquérito epidemiológico da população Han no sul de Guangdong mostrou que a prevalência de PCOS era de 6,7% nas mulheres em idade fértil e de 3,86% na adolescência; a prevalência de PCOS nas mulheres em idade fértil em Jinan e Yantai era de 6,46% e 7,2%, respectivamente. 30-60% dos pacientes com infertilidade anovulatória têm PCOS, e a taxa chegou mesmo a ser de 75%.
Foram realizados três simpósios de consenso sobre PCOS, patrocinados pela Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia e pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ESHRE/ASRM). O primeiro, realizado em Roterdão, Holanda, em 2003, centrou-se nos critérios diagnósticos da PCOS; o segundo, realizado em Salónica, Grécia, em 2007, centrou-se no tratamento da infertilidade em doentes com PCOS; e a terceira, realizada em Amesterdão, Holanda, em Outubro de 2010, esclareceu as diferenças de percepção de vários aspectos de saúde feminina da PCOS, enfatizando múltiplos aspectos dos cuidados de saúde durante e após a reprodução Questões de saúde multifacetadas, incluindo problemas puberais, hirsutismo e acne, contracepção, anomalias do ciclo menstrual, qualidade de vida e questões de saúde sexual, etnia, complicações da gravidez, saúde cardiovascular a longo prazo (metabólica), e risco de cancro.
Patogénese da Síndrome do Ovário Policístico
Os factores genéticos PCOS são actualmente considerados uma desordem genética e ambiental com uma etiologia pouco clara e um fenótipo variável. Estão em curso nos Estados Unidos, Europa e Ásia vários estudos de associação de todo o genoma que visam apenas PCOS, tendo sido identificados alguns novos genes interessantes ou intrigantes candidatos. A análise de associação de todo o genoma de uma grande amostra multicêntrica de PCOS e mulheres de controlo conduzida pelo nosso Professor T.J. Chen mostrou que a PCOS pode estar associada a genes relacionados com a via de sinalização da insulina, função hormonal sexual e diabetes tipo 2, além de genes relacionados com a via de sinalização do cálcio e endocitose, o que proporciona uma nova visão e direcção para descobrir os mecanismos biológicos da PCOS.
Mecanismos da hiperandrogenemia Aproximadamente 25% de androstenediona e testosterona têm origem nos ovários, 25% nas glândulas supra-renais, e 50% nos tecidos periféricos. Muitos dos factores associados à PCOS estão também associados ao aumento da actividade simpática. O aumento da densidade das fibras nervosas da catecolamina nos ovários policísticos apoia o envolvimento do sistema nervoso simpático em doentes com PCOS na formação da sua patologia, e o aumento da actividade simpática nos ovários pode contribuir para o desenvolvimento da PCOS ao estimular a produção de androgénio.
O factor de crescimento nervoso (NGF) é um marcador claro da actividade simpática, e estudos recentes demonstraram que a NGF ovariana está significativamente elevada em doentes com PCOS. Num modelo de rato transgénico, a NGF foi sobreexpressa nos ovários, e os seus níveis plasmáticos de hormona luteinizante foram consistentemente elevados como condição necessária para o aparecimento de anomalias morfológicas típicas, ou seja, dados experimentais sugerem que a sobreprodução de NGF ovariana é uma causa de alterações morfológicas nos ovários policísticos. Além disso, um ensaio clínico aleatório controlado mostrou que a estimulação eléctrica de baixa frequência e o exercício, ambos os quais demonstraram modular a actividade nervosa simpática, reduzir os altos níveis circulantes de precursores de hormonas sexuais, estradiol, andrógenos e o metabolismo da globulina de ligação ao andrógeno, melhorar a regularidade menstrual e quebrar o ciclo vicioso do excesso de andrógenos em doentes com PCOS. Além disso, num subconjunto de doentes, demonstrou-se que a estimulação eléctrica de baixa frequência e o exercício físico reduziam a já aumentada actividade nervosa simpática. Esta descoberta pode, pelo menos parcialmente, explicar o benefício da estimulação eléctrica de baixa frequência e do exercício em mulheres com PCOS, e pode também levantar a hipótese de que a terapia de perfuração laparoscópica ou em cunha ovariana em doentes com PCOS pode melhorar a função ovariana e diminuir a síntese de androgénio ao perturbar temporariamente a inervação simpática ovariana.
Mecanismos da atresia folicular Estudos descobriram que os andrógenos podem promover a atresia folicular e travar o desenvolvimento, levando à anovulação e ao desenvolvimento de ovários policísticos; por sua vez, a aquisição prematura de receptores de LH devido à insulina pode causar a luteinização prematura dos folículos. Estudos têm descoberto que os níveis de hormona anti-mulleriana (AMH) são elevados em doentes com PCOS e são mais pronunciados em doentes com PCOS anovulatórios do que em doentes com PCOS ovulatórios, e dados recentes mostram que aqueles com níveis diminuídos de AMH respondem melhor à indução da ovulação. Estes estudos sugerem que a HMA excessiva pode ter um papel na inibição do desenvolvimento folicular. Kit ligand (KL) é uma citocina intra-ovariana que demonstrou promover o desenvolvimento folicular em modelos animais de várias formas, incluindo o desenvolvimento anormal de oócitos, aumento da follicularidade e densidade mesenquimal, espessamento da membrana folicular, e aumento da síntese de androgénio em células endometriais em ovários policísticos (PCO), processos biológicos que são mais susceptíveis de serem perturbados em doentes com PCOS com hiperandrogenemia, especialmente na anovulação. Portanto, a KL pode desempenhar um papel importante na formação de ovários policísticos. A regulação androgénica da KL tem sido relatada, mas o papel da via de sinalização da KL, a sua regulação no ovário humano, e a sua relevância para a PCOS não são conhecidos.
Influência das gonadotropinas, determinantes da morfologia dos ovários Existe uma perda do processo de selecção desde o aumento do pool folicular até aos folículos dominantes em PCO, que pode estar associado ao aumento da síntese de hormonas esteróides, excesso de androgénio, hiperinsulinemia e deficiência do factor de diferenciação do crescimento 9 (GDF9), mas a indisponibilidade da hormona estimulante do folículo (FSH) pode ser crítica. Após perfuração laparoscópica dos ovários, os pacientes que respondem experimentam um rápido aumento da reactividade do nível de FSH. Assim, a reserva folicular de 2 a 5 mm parece ter um papel independente mas importante na promoção da atresia folicular. Em pacientes com PCOS, os possíveis factores que influenciam a não resposta do FSH incluem a transformação do factor de crescimento alfa, factor de crescimento epidérmico, inibidores foliculares, e especialmente níveis elevados de AMH em PCOS. em células de PCO granulosa, a sobreexpressão dos receptores de LH pode levar a diferenciação terminal e atresia prematura dos folículos em crescimento, e a deficiência de progesterona em circulação leva a níveis elevados de LH, exacerbando assim o excesso de androgénio, a pequena multiplicação folicular e as suas consequências. Assim, a actividade apropriada de gonadotropina no ovário tem um papel na restauração do desenvolvimento folicular e da ovulação nas mulheres e nas pacientes com PCOS, e a secreção inapropriada de gonadotropina nas pacientes com PCOS é um determinante importante da morfologia alterada dos ovários, embora esta alegação ainda seja controversa.
Teoria da origem do desenvolvimento Modelos de excesso de testosterona fetal em PCOS mostram que macacos rhesus fêmeas ou machos adultos podem ter defeitos metabólicos. O tratamento de macacos fêmeas com testosterona leva a anomalias de tolerância à glucose leves a moderadas, ou seja, a exposição intra-uterina ao excesso de andrógenos pode levar a perturbações metabólicas após o nascimento, que podem ser usadas para explicar os defeitos metabólicos que ocorrem em descendentes adultos tanto de fêmeas como de machos expostos ao excesso de andrógenos intra-uterinos. Os descendentes femininos expostos a excesso de testosterona intra-uterina também apresentam crescimento excessivo da circunferência da cabeça do feto e ligeiro ganho de peso pós-natal, bem como alguma hiperglicemia fetal e hiperinsulinismo pós-natal. Em recém-nascidos do sexo feminino expostos a excesso de andrógenos, a hiperinsulinemia pode actuar sinergicamente com a hiperandrogenemia no aumento da síntese adiposa e da síntese de proteínas musculares, resultando num aumento da sua massa de tecido insulino-sensível e participando assim nos mecanismos de acumulação de gordura e resistência à insulina na idade adulta. A descoberta de resistência à insulina em raparigas pré-púberes cujas mães tinham PCOS ou anomalias metabólicas durante a gravidez também fornece provas de uma importante teoria de desenvolvimento do fenótipo PCOS.
A teoria da hiperpuberdade Alguns estudiosos compararam a relação entre a patofisiologia da PCOS e as alterações fisiológicas da puberdade e descobriram que existem muitas semelhanças e sobreposições entre as duas. Portanto, acredita-se que a PCOS pode ser uma continuação e expansão da puberdade, que se desenvolve devido à iniciação anormal e ao hiperdesenvolvimento durante a puberdade, chamado fenómeno de hiperdesenvolvimento durante a puberdade. Mais estudos têm sugerido que as anomalias metabólicas podem ter origem no período peri-puberal, e vários estudos realizados nos últimos anos demonstraram que em algumas populações, o início precoce da função adrenocortical está associado à resistência à insulina e pode levar a um risco acrescido de andrógenos ovarianos elevados após o primeiro período menstrual, uma associação que é particularmente pronunciada em raparigas nascidas prematuramente. Níveis elevados de gonadotropina, aumento da hormona de crescimento (GH), factor de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1), e actividade insulínica durante o segundo período de crescimento ovariano, perto da menarca e durante a puberdade, actuam todos sobre os ovários. Tem sido sugerido que algumas raparigas com PCOS podem ter origem em PCO alterado devido à elevada insulina e IGF-I durante a puberdade, uma condição que persiste na puberdade e depois se desenvolve em PCOS.
Secreção adipocina anormal Alguns estudos demonstraram que o tecido adiposo não é apenas um armazém de energia passivo, mas também tem um papel endócrino na regulação do metabolismo endócrino e energético e inflamação do organismo. Tornou-se um tema quente para estudar a relação entre as anomalias da adipocina e a obesidade, resistência à insulina (RI), síndrome metabólica (MBS) e PCOS. Os adipócitos secretam uma variedade de citocinas que estão envolvidas na formação e desenvolvimento da resistência à insulina, e a resistência à insulina está significativamente associada à obesidade em PCOS, e o ciclo vicioso de adipocitocitocinas e resistência à insulina que se promovem mutuamente pode ser um dos principais mecanismos para o desenvolvimento de PCOS. A interacção entre o sistema imunitário e as células germinativas é complexa, e vários factores secretados são regulados por outras hormonas e citocinas enquanto interagem umas com as outras para formar uma rede reguladora complexa. Um estudo aprofundado das adipocinas pode fornecer novas perspectivas sobre o desenvolvimento da obesidade visceral e resposta hipoinflamatória sistémica, IR, PCOS e diabetes, doenças cardiovasculares, e pode compreender estas perturbações endócrinas como um todo unificado com mudanças contínuas.
Diagnóstico da PCOS
Os critérios de diagnóstico para PCOS desenvolvidos pelos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) em 1990 incluem
1. menstruação anormal e anovulação.
2. Demonstração clínica ou bioquímica da hiperandrogenemia.
3, excepto para outras doenças causadoras de hiperandrogenemia, hiperplasia adrenocortical congénita, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, síndrome de resistência à insulina grave, tumores, e função tiróide anormal.
Os critérios recomendados pela reunião de peritos do ESHRE e ASRM de Roterdão de 2003 (e os actuais critérios de diagnóstico global da PCOS) consideram que a PCOS pode ser diagnosticada mediante o cumprimento de dois dos três critérios seguintes.
1. ovulação ou anovulação esporádica
2. Manifestações clínicas de hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia.
3. demonstração ultra-sonográfica de ovários policísticos [12 ou mais folículos de 2-9 mm de diâmetro em um ou ambos os ovários e/ou volume ovariano superior a 10 ml]; e alterações policísticas nos ovários como principal sintoma para o diagnóstico.
Em 2006, a Androgen Excess Society (AES) sugeriu que o diagnóstico de PCOS deveria basear-se na hiperandrogenemia como condição primária, e que a PCOS pode ser diagnosticada na presença de clínica ou hiperandrogenemia com ovulação ou anovulação esporádica, ou com manifestações ovarianas policísticas na ultra-sonografia. O diagnóstico de PCOS é um diagnóstico exclusivo, e outras doenças relacionadas com o excesso de androgénio devem ser excluídas.
Em Junho de 2011, o Grupo de Endocrinologia da Secção de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa também desenvolveu critérios de diagnóstico e tratamento para PCOS adequados à população chinesa, e o Ministério da Saúde emitiu critérios de diagnóstico em primeiro lugar, considerando que os doentes com sintomas de menorragia ou amenorreia ou hemorragia uterina irregular podem ser diagnosticados como suspeitos de PCOS. As doenças excluídas incluem hiperplasia adrenocortical congénita tardia, síndrome de Cushing, tumores androgénicos-secretores dos ovários ou glândulas supra-renais, anomalias da tiróide, e hiperprolactinemia.
Tratamento da síndrome dos ovários policísticos
O objectivo do tratamento para pacientes com necessidades de fertilidade é promover a ovulação e a gravidez normal em pacientes anovulatórios.
Os doentes com PCOS têm frequentemente hiperandrogenemia e hiperinsulinemia. Tem sido relatado na literatura que, na presença de hiperandrogenemia e resistência à insulina, o uso de ciproterona de etinilestradiol e metformina para corrigir a desordem endócrina pode melhorar o efeito ovulatório dos fármacos promotores da ovulação. No entanto, o processo de aplicação deve ser decidido individualmente de acordo com a situação específica do doente.
Modificação do estilo de vida Os doentes obesos devem controlar ou reduzir o seu peso através de uma dieta pobre em calorias e exercício que consome energia.
Tratamento da hiperandrogenemia A primeira escolha é o tratamento contraceptivo oral de curta duração, no qual o etinilestradiol pode aumentar a globulina de ligação à hormona sexual (SHBG) e reduzir os níveis de testosterona livre; o componente progesterona inibe o citocromo P45017α-hidroxilase (P450c17)/17,20 actividade lásica, reduzindo a síntese de andrógenos, e pode competir com os andrógenos por receptores de ligação nos órgãos alvo, bloqueando os efeitos periféricos dos andrógenos. Inibe a produção de hiperandrogénio nas células da membrana folicular, inibindo a secreção hipotálamo-hipofisária de LH.
Tratamento da resistência à insulina (metformina) Indicado para pacientes obesos ou com resistência à insulina para aumentar a absorção de glicose pelos tecidos periféricos, inibir a produção de glicose hepática, aumentar a sensibilidade à insulina, reduzir a secreção de insulina pós-prandial, e melhorar a resistência à insulina para aumentar a sensibilidade à CC.
Terapia de promoção da ovulação A terapia de promoção da ovulação é utilizada para alcançar a gravidez. Os fármacos normalmente utilizados incluem clomifeno (tratamento de primeira linha), gonadotropinas [por exemplo, gonadotropina humana menopausal (HMG), FSH de alta pureza (HP-FSH) e FSH recombinante (r-FSH)] (tratamento de segunda linha), bem como perfuração laparoscópica de ovários policísticos e tratamento in vitro de fertilização-transferência de membrio (IVF-ET) .
Os objectivos do tratamento para pacientes sem requisitos de fertilidade incluem objectivos imediatos e a longo prazo, com o objectivo imediato de ajustamento do ciclo menstrual, tratamento do hirsutismo e acne, e controlo de peso, e o objectivo a longo prazo de prevenção da diabetes, cancro endometrial, e doenças cardiovasculares.
As medidas de tratamento também incluem modificação do estilo de vida e tratamento contraceptivo oral para corrigir a hiperandrogenemia, melhorar as manifestações clínicas do hiperandrogenismo, contracepção eficaz, estabelecer menstruação regular, e prevenir o desenvolvimento do cancro endometrial. Para pacientes anovulatórios sem manifestações clínicas e laboratoriais hiperandrogénicas significativas e sem resistência insulínica significativa, só a terapia regular com progesterona pode ser utilizada para restaurar a menstruação. Em doentes com anomalias metabólicas concomitantes, é necessário um tratamento sintomático concomitante (por exemplo, melhoria da resistência à insulina e terapia de redução de lipídios).
Embora haja um amplo consenso de que a PCOS é uma doença endócrina feminina com perturbações metabólicas, é necessária medicação a longo prazo. Uma vez que os níveis de androgénio nas mulheres diminuem com a idade e os sintomas de hiperandrogenismo nas mulheres com PCOS podem aparentemente melhorar, pensa-se que a PCOS pode ser curada ou que o problema de infertilidade pode ser resolvido sem tratamento adicional. De facto, as anomalias metabólicas da PCOS podem piorar com a idade e podem ser mais proeminentes em mulheres com perimenopausa com manifestações clínicas de doenças geriátricas e tumores hormonais concorrentes, pelo que a PCOS merece atenção e intervenção a longo prazo.
Relação entre a síndrome do ovário policístico e outras doenças
PCOS e saúde reprodutiva
As manifestações clínicas do PCOS podem ser resumidas em 3 aspectos.
1. Anormalidades endócrinas, incluindo desordens menstruais, escarificação ou amenorreia, anovulação, abortos recorrentes, hirsutismo, acne e calvície.
2. anomalias metabólicas, incluindo resistência à insulina, tolerância à glicose (IGT) ou diabetes tipo 2, excesso de peso ou obesidade, dislipidemia e aumento do risco de doenças cardiovasculares.
3. anomalias bioquímicas, incluindo aumento dos níveis de andrógenos plasmáticos, hormona luteinizante (LH), estrogénio e prolactina (PRL).
Os doentes com PCOS apresentam anomalias na saúde reprodutiva feminina principalmente sob a forma de ovulação esporádica, menstruação irregular, infertilidade, aborto espontâneo e diabetes gestacional. Nos últimos anos, a educação sanitária, os sensibilizadores de insulina e várias medidas de promoção da ovulação mostraram bons resultados na promoção da restauração da menstruação, ovulação e concepção. Entretanto, com o rápido desenvolvimento da tecnologia reprodutiva assistida, cada vez mais pacientes com PCOS têm concebido com sucesso através da promoção da ovulação e transferência de embriões de fertilização in vitro, mas devido às características fisiopatológicas especiais dos pacientes com PCOS, a gravidez pode ainda ser complicada por aborto, parto prematuro, diabetes mellitus gestacional (GDM), hipertensão gestacional e outras complicações.
Estudos demonstraram que a incidência de aborto espontâneo precoce em doentes com PCOS varia entre 20% e 41%, o que é significativamente mais elevado do que na população em geral, e o aumento da taxa de aborto espontâneo em doentes com PCOS pode estar relacionado com hiperandrogenemia, resistência à insulina, níveis elevados de LH na fase folicular, e diminuição da tolerância endometrial, mas o mecanismo exacto não é bem compreendido. Embora estudos tenham demonstrado que a aplicação de metformina no início da gravidez reduz significativamente a taxa de aborto espontâneo, e o tratamento com metformina antes da gravidez e no início da gravidez não aumenta a taxa de malformação fetal, por isso alguns estudiosos acreditam que o tratamento para melhorar a sensibilidade insulínica é uma medida chave para prevenir a perda de gravidez em pacientes com PCOS, mas a metformina pode passar através da placenta, e o efeito potencial deste fármaco no crescimento e desenvolvimento da descendência continua por confirmar em grandes amostras e estudos clínicos randomizados controlados a longo prazo estão ainda pendentes.
A ideia de que a PCOS é um factor de alto risco para a diabetes gestacional é amplamente aceite. A resistência à insulina é uma característica comum dos doentes com PCOS e diabetes mellitus gestacional. Cerca de 50%-70% dos doentes com PCOS têm resistência à insulina, e as substâncias anti-insulina aumentam nas mulheres em gravidezes médias ou tardias, enquanto que o lactogénio placentário, estrogénio, progesterona, insulinase placentária e cortisol têm todos funções antagónicas da insulina, e a sobreposição dos dois efeitos pode levar à falência das células da ilhota β e ao desenvolvimento do GDM. O GDM pode causar complicações maternas e infantis, tais como hiperidrâmnio, parto prematuro, macrossomia e doença da membrana hialina pulmonar neonatal. A prevenção de GDM e a redução do risco para a mãe e a criança são de grande importância não só para melhorar o resultado da gravidez, mas também para proteger a função celular materna β, atrasando o início da diabetes, e reduzindo as doenças metabólicas de origem fetal nos descendentes, mas os detalhes de quando começar a rastreio e diagnóstico e como realizar a monitorização e gestão materna e infantil continuam por determinar através de mais investigação.
O parto prematuro é uma complicação comum da gravidez em pacientes com PCOS, e a incidência de aborto tardio e parto prematuro é significativamente mais elevada em pacientes com PCOS, o que pode estar relacionado com a promoção da ovulação que leva a gravidezes múltiplas em pacientes com PCOS, resultando num aumento excessivo do tom uterino.
Tem sido sugerido que a resistência à insulina é um dos mecanismos patogénicos das perturbações hipertensivas na gravidez. Os doentes com PCOS, especialmente aqueles com resistência combinada à insulina, têm uma maior incidência de distúrbios hipertensivos na gravidez. No entanto, a informação sobre a correlação entre PCOS e hipertensão na gravidez ainda é muito limitada, e como realizar um tratamento preventivo precisa de ser explorada e estudada em profundidade.
Em conclusão, a gravidez pode exacerbar a complexidade endócrina e metabólica dos pacientes com PCOS devido a vários factores, o que pode levar a maus resultados de gravidez em pacientes com PCOS. Estudar plenamente as características metabólicas dos pacientes com PCOS após a gravidez e a relação com várias complicações na gravidez, e tomar medidas preventivas precoces para melhorar os resultados da gravidez é um projecto importante para beneficiar os pacientes com PCOS e os seus descendentes, e é de grande importância para proteger a saúde materna e infantil.
PCOS e resistência à insulina, síndrome metabólica e diabetes tipo 2
Cerca de 50% dos doentes com PCOS têm excesso de peso ou são obesos, e a maior parte deles são obesos centrais. A resistência à insulina está presente na maioria da população obesa e é mais prevalente e grave em mulheres com PCOS, especialmente em pacientes com PCOS clássica NIH com hiperandrogenemia e menopausa prolongada. A avaliação cíclica regular das mulheres com PCOS utilizando os critérios de Roterdão revelou que os doentes tendem a apresentar anomalias metabólicas progressivas. A resistência à insulina é uma característica proeminente da PCOS, e os dados epidemiológicos mostram uma forte associação com baixa tolerância à glicose, GDM e T2D.
O rastreio bioquímico sob a forma de um teste de tolerância à glucose oral (OGTT) é necessário em pacientes com PCOS que são obesos e têm excesso de gordura visceral (medida pela circunferência da cintura). O risco de IGT ou diabetes mellitus é mais elevado em doentes com PCOS com ovulação esporádica ou anovulação e hiperandrogenemia, e a obesidade aumenta ainda mais estes riscos. As indicações para o rastreio de tolerância à glucose incluem hiperandrogenemia com cessação da ovulação, acantose nigricans, obesidade (IMC >30 kg/m2 ou >25 kg/m2 em populações asiáticas), e um historial familiar de T2DM ou GDM em mulheres.
Os mecanismos citológicos moleculares do fenómeno de resistência à insulina em doentes PCOS são diferentes dos dos doentes obesos e T2D. Em pacientes com PCOS, a acção da insulina nas células musculares esqueléticas é extremamente baixa devido a uma sinalização defeituosa, enquanto a resistência à insulina nos hepatócitos só é observada em mulheres obesas com PCOS, pelo que a obesidade e PCOS desempenham um papel sinergético negativo na actividade metabólica da insulina do organismo da paciente. Além disso, a disfunção das células β também está presente no pâncreas de pacientes com PCOS, mas esta disfunção é mais susceptível de estar associada ao T2DM, uma vez que a mais grave disfunção das células β é encontrada em algumas mulheres com parentes de primeiro grau com T2DM. Há provas substanciais de que a hiperinsulinemia tem um efeito directo na redução da fertilidade em pacientes com PCOS, e a incidência da síndrome metabólica é significativamente mais elevada em mulheres com PCOS típica do NIH do que em mulheres normais da mesma idade e classe de peso.
Para pacientes do sexo feminino em risco de desenvolver T2D, o tratamento de primeira linha deve incluir a gestão dietética e a melhoria do estilo de vida, enquanto que para pacientes que apresentam IGT mas não realizam bem tratamentos de primeira linha, tais como controlo dietético e alterações no estilo de vida, a metformina pode ser utilizada; para pacientes com diabetes ligeira, a metformina é considerada um agente terapêutico seguro e eficaz, e para mulheres em idade fértil, tiazolidinadiones e fármacos semelhantes ao Peptídeo 1 para tratamento, ainda existem algumas preocupações clínicas.
PCOS e doenças cardiovasculares
Os pacientes com PCOS têm perturbações metabólicas que aumentam o seu risco de doença cardiovascular (DCV) com a idade. Além disso, a função cardiovascular alterada pode não ocorrer com a obesidade, mas pode ser amplificada pela obesidade. Actualmente, um número crescente de doentes não obesos com PCOS exibe obesidade centrípeta, e a gravidade da resistência à insulina está associada à obesidade abdominal, mesmo em algumas mulheres com índice de massa corporal normal (IMC), e esta correlação é provavelmente responsável pelos marcadores tradicionais anormais associados ao risco de DCV. o risco de DCV em pacientes com PCOS é aproximadamente 3 vezes maior do que em pacientes sem PCOS, e em estudos de correspondência com o IMC descobriram que o risco de DCV em pacientes com PCOS é cerca do dobro do de pacientes sem PCOS. Além disso, este risco acrescido de DCV mostrou características epidemiológicas diferentes em regiões diferentes. Num estudo de mulheres obesas e não obesas com PCOS, verificou-se que quanto mais grave for a apresentação clínica dos pacientes com PCOS, maior é o risco de desenvolvimento de DCV.
Os pacientes com PCOS tinham concentrações significativamente mais elevadas de triglicéridos, lipoproteínas de baixa densidade (LDL), e lipoproteínas não de alta densidade (HDL) colesterol do que os pacientes não com PCOS, reflectindo a relação apolipoproteína B (ApoB)/ApoA mais elevada que pode levar à aterosclerose também em pacientes com PCOS. Além disso, esta diferença entre pacientes com PCOS e não-PCOS foi mais pronunciada quando diagnosticados utilizando os critérios NIH, em comparação com o diagnóstico utilizando os critérios de diagnóstico de Roterdão. A avaliação da circunferência da cintura de um paciente e do colesterol não-HDL é, sem dúvida, o meio mais útil para diagnosticar disfunções metabólicas no cenário clínico actual.
A inflamação sistémica associada à disfunção do tecido endotelial vascular e às disfunções metabólicas é comumente observada em doentes com PCOS. Em doentes com PCOS, muitos factores bioquímicos inflamatórios e trombogénicos são sobreexpressos na circulação sanguínea, e alguns destes factores podem também ser encontrados em associação com a resistência à insulina. Contudo, não é claro se a utilização destes níveis de factores inflamatórios e trombogénicos para avaliar o risco de DCV simultânea de um doente fornece mais informação útil para a avaliação individual da DCV do que os factores de risco de DCV tradicionais. A idade específica em que as medidas de tratamento da dislipidemia são iniciadas permanece controversa, uma vez que estes tratamentos e medicamentos podem levar a um risco ligeiramente elevado de alguns efeitos secundários graves, tais como as estatinas, que podem levar à rabdomiólise, sintomas que não são observados em mulheres mais jovens com PCOS. Além disso, existem actualmente preocupações clínicas sobre as implicações reprodutivas destes tratamentos medicamentosos, incluindo preocupações de que possam levar a um aumento do risco de ovulação involuntária e potencial aborto fetal. Muitos medicamentos de terapia lipídica demonstraram claramente ter efeitos teratogénicos porque interferem com a síntese e metabolismo do colesterol, e o colesterol LDL é um precursor da síntese placentária de hormonas sexuais.
Os pacientes PCOS com resistência à insulina são mais propensos a ter disfunção vascular, pelo que estes pacientes podem ter mais doença vascular subclínica do que as mulheres normais. Foi demonstrado que o espessamento da íntima-média carotídea, a calcificação da artéria coronária e, em menor grau, a calcificação da aorta são mais proeminentes nos pacientes com PCOS (de acordo com os critérios NIH), mas esta gravidade é independente da idade e do IMC. No entanto, a evidência do aumento da prevalência e mortalidade da DCV em doentes com PCOS obtida a partir de estudos baseados apenas nos critérios de Roterdão e/ou NIH não permite que se tirem conclusões.
Numerosos estudos clínicos descobriram também que os doentes com PCOS têm uma maior prevalência de factores causadores de DCV clássicos e não clássicos, associados à resistência à insulina, excesso de adiposidade e baixa inflamação, para além do próprio estatuto de PCOS. No entanto, a análise abrangente dos factores de risco nos relatórios publicados até agora não conseguiu demonstrar uma associação uniforme entre a PCOS e a DCV, com possíveis razões incluindo uma descrição imprecisa dos sintomas da PCOS, diagnóstico inadequado da DCV, tempo de observação insuficiente ou mesmo nenhuma associação entre os dois.
Um estudo recente dos EUA mostrou que uma maior proporção de pacientes com PCOS apresentava manifestações angiográficas coronárias e sintomas de CVD numa população de mulheres na pós-menopausa com uma correspondência exacta. Este estudo confirma que a PCOS pode aumentar as manifestações angiográficas da doença coronária e reduzir a sobrevivência à DCV; e que o diagnóstico preciso de mulheres pós-menopausadas com manifestações clínicas de PCOS pode facilitar intervenções de factores de risco para prevenir a doença arterial coronária (DAC) e a DCV. No entanto, isto ainda tem de ser feito em estudos mais direccionados ou estudos prospectivos longitudinais.