1. cistectomia radical
(i) Sangramento
1, Antes de lidar com o ligamento lateral da bexiga, o ligamento lateral da bexiga deve ser adequadamente libertado, por exemplo, a parede posterior da bexiga deve ser libertada para a próstata posterior, a artéria média superior da bexiga deve ser pré-tratada e o ligamento lateral da bexiga deve ser pinçado sob visão directa, o corte não deve exceder a ponta da pinça vascular e deve ser suturado.
2. quando se lida com o ligamento lateral da bexiga e a ponta vascular da próstata, pode ocorrer hemorragia devido ao deslizamento do vaso, que é mal revelado, e o pinçamento cego com fórceps numa poça de sangue pode causar lesões ainda maiores. A hemorragia deve ser interrompida por compressão imediata com gaze, totalmente exposta, a gaze removida, a área de hemorragia fixada com precisão e uma figura de oito suturas feitas. Para sangrar as veias da parede pélvica, suturar o tecido circundante para cobrir o ponto de hemorragia.
3. em caso de hemorragia de uma lesão do plexo de Santorinis, deve ter-se o cuidado de evitar rasgar a veia por pinçamento e sutura cega. Neste caso, a fáscia intrapelvica deve ser cortada, o ligamento da próstata púbica deve ser cortado, e uma sutura deve ser colocada através do feixe venoso sem cortar este feixe para suturar para estancar a hemorragia.
(ii) Lesão rectal
A separação da bexiga, vesículas seminais e próstata do recto sem separação no plano entre as camadas anterior e posterior da fáscia de Denonillier predispõe a lesão rectal. A parede anterior do recto também pode ser ferida se a ponta da próstata for cortada cegamente com uma tesoura antes de o recto ser separado da ponta da próstata, ou se o recto for separado da ponta da próstata sem pressionar contra a próstata. Se o intestino tiver sido preparado antes da cirurgia e não tiver recebido radioterapia, a fissura rectal ferida pode ser fechada com suturas duplas interrompidas de fio de seda e drenagem perineal; caso contrário, deve ser feito um estoma sigmóide temporário para assegurar a cura.
(iii) Lesão nervosa fechada
Durante a remoção do tecido linfático pélvico, o nervo oculto do forame pode ser cortado ou ligado. Quando o gânglio linfático fechado é invadido e adere ao nervo, o nervo fechado desse lado pode ser removido. A lesão de um dos lados não tem consequências graves; a lesão bilateral do nervo oval do forame pode causar dificuldade em andar. Deve ter-se o cuidado de identificar e proteger o nervo oval do forame, e se se descobrir que foi cortado, deve ser realizada uma reparação de uma fase.
(iv) Vesícula seminal residual, fim do ureter ou penetração da parede da bexiga
Ao separar a base da bexiga, os dedos separam-se erradamente em frente da vesícula seminal e penetram na parede da bexiga, resultando na contaminação e desorganização do nível anatómico. As extremidades da vesícula seminal e do ureter permanecem frequentemente na parede rectal anterior e em ambos os lados, afectando o resultado da cirurgia radical. O canal deferente deve ser usado como guia para separar o fundo da bexiga, levantar a extremidade distal do canal deferente e o coto ureteral, e separar a bexiga, a vesícula seminal e a sua área jugular, a próstata e o recto atrás da vesícula seminal. Os ligamentos laterais não devem ser fixados demasiado perto da parede da bexiga, pois isso pode danificar a bexiga e aumentar o risco de propagação de tumores. Uma vez quebrada a bexiga, após a cistectomia, lavar a cavidade pélvica com água destilada em abundância para reduzir a possibilidade de implantação de tumores.
(v) Danos nos nervos cavernosos e vasos sanguíneos
Os passos seguintes são susceptíveis de causar lesões no nervo cavernoso e no feixe vascular: (i) ao separar e cortar a parte apical da próstata; (ii) ao separar a próstata do recto; (iii) ao separar e ligar a ponta posterior da bexiga e as pontas superior e inferior da próstata; (iv) ao ligar cegamente a artéria uretral, o que pode causar lesões na artéria púbica interna e levar à impotência vascular pós-operatória; (v) ao remover a uretra membranosa, a separação excessiva e a remoção dos tecidos laterais e posteriores laterais da uretra membranosa pode danificar o nervo cavernoso.
Os cenários acima são mais comuns e espero que discuta outros cenários possíveis ou previamente encontrados para este procedimento, bem como acidentes intra-operatórios e gestão de outros procedimentos urológicos habitualmente realizados! Especialmente agora que os desenvolvimentos na cirurgia das cavernas tornaram todos mais conscientes no futuro. Atirar a toalha! Obrigado!
Extravasamento de água peritoneal durante a electrocirurgia da próstata
A próstata é por vezes cortada através do envelope da próstata durante a electrocirurgia, se continuar a ser enxaguada sob alta pressão, após um certo período de tempo haverá extravasamento do fluido de enxaguamento, que por sua vez entrará em toda a cavidade abdominal, causando distensão abdominal e disfunção respiratória e circulatória, portanto, ao fazer electrocirurgia há um corte através do envelope, deve-se prestar atenção à extravasamento da água e tentar encurtar o tempo da operação, prestar atenção se o abdómen está distendido, se a mucosa anorectal está virada para fora e saliente, o paciente Se o paciente estiver irritável e distendido, estas condições indicam que há extravasamento de água e que a laparotomia precisa de ser realizada numa data posterior, e que é obtido um líquido claro, a electrocirurgia deve ser interrompida imediatamente e deve ser feita uma incisão abdominal suprapúbica para remover e drenar o líquido intra-abdominal ou/e extra-peritoneal.
Uretral preservando a prostatectomia
I. Hemorragia no campo cirúrgico
1. causas de hemorragia e prevenção
O fornecimento de sangue à próstata provém das artérias infravesicais, hemorroidais médias e púbicas internas, sendo as primeiras predominantes. A ligadura de sutura da artéria prostática pode reduzir a hemorragia no campo cirúrgico. Se apenas a veia prostática for suturada sem a artéria devido a má exposição, isto pode causar hemorragia durante a dissecação. Portanto, a atenção à separação da camada gorda pré-vascular e à ligação das artérias pode reduzir significativamente a hemorragia.
A lesão do plexo venoso anterior e lateral da próstata é o local mais comum de hemorragia. A sutura cega pode frequentemente resultar em hemorragias incontroláveis devido ao campo operatório mais profundo e à gordura que cobre as veias enraivecidas. Portanto, a remoção suave da camada gorda, exposição clara do plexo venoso, selecção de suturas de tamanho, espessura e curvatura adequados, e entrada precisa e fiável da agulha são as chaves para evitar a hemorragia.
2. tratamento de hemorragias
Se necessário, cortar o ligamento púbico da próstata para expor a extremidade distal da veia hemorrágica, que pode ser suturada suavemente.
Se necessário, cortar o ligamento púbico da próstata e expor a extremidade distal da veia hemorrágica. O lado proximal é geralmente uma pequena artéria do colo da bexiga, que deve ser suturada ao lado proximal.
Se a próstata estiver a sangrar, a artéria prostática deve ser suturada de forma incompleta, e depois suturada na junção da bexiga com a próstata, o que irá parar a hemorragia.
2. lesão uretral
1. causas de lesões uretrais
(1) A uretra do segmento da próstata alarga-se e deforma-se com a hiperplasia do tecido glandular, e a sua secção transversal torna-se frequentemente estelada e protuberante entre os nódulos glandulares (Figura 12). Quando a uretra é dissecada para tratar a glândula, as aderências com os nódulos glandulares podem ser levantadas numa forma de cortina longe do cateter, mesmo até 2 cm ou mais, que pode ser facilmente ferida acidentalmente. (Figura 16)
(2) O segmento prostático da uretra não tem corpo esponjoso e muito pouca camada muscular, apenas mucosa e um pouco de tecido conjuntivo submucoso solto, que é muito frágil e facilmente rasgado por descamação e tracção romba. A micro mucosa azul e o cateter intra-uretral são visíveis após a lesão e são facilmente detectados.
(3) A próstata hiperplástica está à frente e atrás da uretra e é assimétrica de um lado para o outro. A uretra pode ser espremida e empurrada pela glândula, que não é identificada e danificada durante a dissecação.
2. prevenção de lesões uretrais
(1) Ao dissecar a união anterior da glândula longitudinalmente, palpar o cateter de Foley retido enquanto se disseca para evitar lesões na uretra.
(2) Ao dissecar mais fundo, suturar as linhas de tracção durante o corte para revelar claramente a uretra. A uretra também deve ser pensada e identificada à medida que é alargada e levantada em forma de cortina para evitar lesões.
(3) Não descascar a uretra de forma grosseira, pois a mucosa é fina e facilmente descascada.
(4) Dissecar ao nível correcto. A dissecação nítida entre a glândula e o tecido conjuntivo solto sob a mucosa da uretra deve ser realizada para prevenir eficazmente lesões uretrais.
(5) Deve-se ter cuidado durante a dissecação da uretra para que a glândula aperta e empurra a uretra para evitar lesões durante a separação. Quando a parte de trás da uretra ainda não está separada da glândula e o cateter é retido, a parede posterior é mais fixa e a força de tracção para a frente para ambos os lados não deve ser demasiado grande para evitar o rasgamento da uretra.
3. tratamento da lesão da mucosa uretral
Uma vez a uretra lesionada, o primeiro passo deve ser evitar que a tracção continue a aumentar a fissura; utilizar suturas intestinais 5-0 de forma intermitente ou contínua, e manter o cateter de Foley por um período de tempo mais longo, se a parede posterior da uretra não for facilmente suturada, o cateter pode ser mantido durante 5 dias sem afectar o resultado cirúrgico.
Lesão da mucosa do pescoço da bexiga
1. causas de lesão da mucosa do pescoço da bexiga
(1) Mal exposto, não completamente separado sob visão directa, especialmente quando dissecado para cima entre o lobo médio e o colo vesical, não bem exposto, fácil de ferir acidentalmente.
(2) A mucosa é frágil e facilmente rasgada por descasque rombo.
(3) Quando o lobo médio é tracionado para baixo, a mucosa do colo da bexiga anterior a ele tende a esboroar-se numa massa, o que é também uma causa de lesão acidental. Uma vez a bexiga lesionada, uma pequena quantidade de urina transparente flui frequentemente e devem ser feitos mais exames.
2, lesão da mucosa do pescoço da bexiga
A prevenção é o mesmo que prevenir lesões uretrais, ou seja, boa exposição, separação correcta das camadas, dissecção acentuada e nenhuma tracção forçada, para além do seguinte deve ser notado
(1) A sequência de remoção começa com a dissecção afiada da mucosa da bexiga em frente da glândula do lobo médio, separando a mucosa da bexiga e depois removendo a glândula do peritoneu posterior. Se a glândula for primeiro descascada entre a glândula e o peritoneu posterior e os dedos forem utilizados para a levantar para a frente, é fácil danificar a mucosa do colo vesical de ambos os lados do lobo médio, especialmente em lobos médios enormes. A remoção modificada de I para cima por detrás do osso púbico ou a remoção modificada de II para baixo através da bexiga deve ser feita por esta ordem, o que pode efectivamente evitar danos na mucosa do pescoço.
(2) Dissecar a mucosa da bexiga para cima através do osso púbico posterior e tracção para baixo nas glândulas do lobo médio. A mucosa é frequentemente enrugada numa massa e não é facilmente identificada e exposta para evitar que a lesão da mucosa da bexiga seja puxada para cima com força, usando um pequeno gancho de tracção para expor o bordo superior do lobo médio.
3. gestão das lesões da mucosa do pescoço da bexiga
Ao dissecar para cima através do osso púbico posterior, constata-se que uma pequena quantidade de urina foi ferida, e muitas vezes não é fácil detectar uma ruptura. Após a remoção da glândula, o colo da bexiga pode ser reparado puxando-o suavemente para baixo com solução salina do cateter.
Lesão do orifício ureteral
As lesões no orifício ureteral não foram relatadas, mas deve-se ter o cuidado de as evitar. Se o lobo médio da próstata estiver aumentado e sobressair mais de 5 cm para cima na bexiga, o bordo superior do ureter excede o orifício ureteral. Se a protrusão para a bexiga for principalmente para a frente, o orifício ureteral localiza-se principalmente na ranhura posterior do lobo médio aumentado e é menos provável que o orifício ureteral seja danificado pela ressecção pós-púbica. Se o lobo médio for predominantemente saliente para cima, o orifício ureteral pode ser espremido e empurrado e localizado na parede posterior do lobo médio ou mesmo apicalmente, ou ocasionalmente na parede anterior, e a parte inferior do ureter pode ser palpada durante a separação. O orifício ureteral e o seu segmento inferior deve, portanto, ser impedido de ser danificado através da utilização de um tipo II modificado. Se o ureter estiver livre, deve ser colocado um tubo de stent, se necessário.
V. Outras lesões intra-operatórias
Em casos de hiperplasia prostática combinada com inflamação crónica, é difícil descolar as aderências entre a glândula e o peritoneu posterior. Em alguns casos, foi relatado que o peritoneu posterior é danificado pela separação das vesículas seminais e do recto. Por conseguinte, em casos de inflamação significativa, a utilização de TURP é apropriada.
Complicações pós-operatórias e outros problemas
As complicações após a ressecção uretral são significativamente menores do que aquelas após a ressecção não uretral e a TURP.
1. dificuldade em urinar após a cirurgia A dificuldade em urinar após a cirurgia é extremamente rara e pode ter as seguintes causas
(1) Após a ressecção do lobo médio hiperplástico, a aba anterior da mucosa vesical obstrui o colo vesical onde o lobo médio da próstata se projeta para a bexiga 3 a
Se o cateter de Foley for removido precocemente, a membrana mucosa pode ainda não sarar com a membrana prostática posterior e pode interromper o fluxo urinário e dificultar o esvaziamento. O cateter de Foley deve ser mantido no lugar durante 5 a 6 dias após a cirurgia, e a bexiga deve ser enchida até 30 ml para permitir que a mucosa livre da bexiga adira ao peritoneu posterior. O Modified II pode ser utilizado para remover o excesso de mucosa do colo vesical sob visão directa, prevenindo eficazmente a dificuldade resultante na micção.
(2) O sangue acumula-se na fossa prostática e circunda esta secção da uretra, causando dispareunia devido à mecanização e contractura cicatricial.
Quando ainda há um pouco de sangue na fossa prostática após a prostatectomia, a hemorragia deve ser interrompida o mais completamente possível e o tegumento prostático não deve ser suturado para facilitar a drenagem. Quando o desbaste e fraqueza da micção ocorre vários meses após a operação e se agrava progressivamente, e a estricção uretral do segmento prostático é detectada por imagem, mas a massa não é palpada à palpação do dedo, o hematoma deve ser considerado como sendo causado por contractura mecanizada. Se não o conseguir fazer, pode fazer uma ressecção transuretral.
2. a recorrência do alargamento da próstata
A taxa de recorrência após a ressecção uretral da próstata é ligeiramente superior à da remoção transcística da próstata. Isto pode estar relacionado com o facto de uma pequena quantidade de tecido parauretral glandular ser retido para proteger esta secção da uretra de lesões. Por conseguinte, deve ser tentada uma remoção completa. É normalmente encontrado em revisão mais de 5 anos após a cirurgia por exame rectal e ultra-som, mas é na sua maioria assintomático. Se ocorrerem sintomas tais como fluxo fino de urina e micção deficiente, pode ser administrada medicação e, se necessário, pode ser realizada TURP ou cirurgia aberta.
3.Prostate problema do cancro
As descobertas patológicas pós-operatórias do cancro da próstata, embora pouco comuns, devem atrair a atenção do trabalho clínico. Para além das impressões digitais pré-operatórias, exames de imagem e PSA, é realizado, se necessário, um exame histológico de punção. Se o cancro da próstata for confirmado, a prostatectomia radical é realizada sem cirurgia de Madigan. Se a próstata for considerada mole ou dura, se a superfície não for lisa, se o tecido for frágil, ou se o tecido for facilmente fragmentado durante a separação, a próstata deve ser enviada para secção congelada. A patologia pós-operatória confirma o cancro da próstata incidental, embora mais limitado, deve ser descascado e a flutamida oral, etc. Se necessário, deve ser administrado tratamento com mostarda de azoto estradiol fosfato, etc.