Objectivo: Investigar o tratamento microcirúrgico dos tumores da região pineal através da abordagem Poppen. MÉTODOS: O tratamento microcirúrgico de 32 tumores patologicamente confirmados da região pineal e a gestão da hidrocefalia foram analisados retrospectivamente. RESULTADOS: O tumor foi completamente ressecado em 25 casos, ressecção subtotal em 4 casos e ressecção parcial em 3 casos. Houve 12 casos de tumores benignos e 20 casos de tumores malignos. A hidrocefalia foi uma das complicações pós-operatórias comuns, requerendo um shunt torcicolo intra-operatório ou um shunt ventrículo-abdominal de segunda fase. O seguimento variou de 1 mês a 3 anos. Dos 24 casos neste grupo, 13 viviam normalmente, 6 viviam sozinhos, 3 necessitavam de cuidados e 2 morreram. Conclusão: A ressecção microcirúrgica de tumores na região pineal utilizando a abordagem Poppen é eficaz, e o shunt ventrículo-occipital intra-operatório (shunt torcicolo) é seguro e necessário para a maioria dos pacientes com hidrocefalia não-traumática. A abordagem Poppen (abordagem trans-cerebelar occipital) é uma das abordagens cirúrgicas mais respeitadas actualmente para tumores na região da pineal. De Abril de 2001 a Abril de 2010, 32 casos de tumor pineal foram tratados por microcirurgia utilizando a abordagem Poppen no nosso hospital com bons resultados. 1. assuntos e métodos. (1) Dados clínicos: 24 casos masculinos, 8 casos femininos; idade 15 meses~63 anos, média 30,63 anos, dos quais 12 casos tinham <18 anos e 20 casos tinham ≥18 anos. Manifestações clínicas: 27 casos de hipertensão craniana com diferentes graus de dor de cabeça, vómitos, visão turva e diminuição da acuidade visual, 10 casos de síndrome de Parinaud, 9 casos de ataxia, 9 casos de hemiplegia, 4 casos de diplopia, 2 casos de poliúria e 2 casos de consciência diminuída. (2) Exame de imagem: A TC e a RM foram realizadas rotineiramente neste grupo antes da cirurgia. O maior diâmetro do tumor variou de 1,6cm a 7cm. 32 casos foram acompanhados por diferentes graus de fluido nos ventrículos laterais e na parte anterior dos três ventrículos, 5 casos foram combinados com calcificação, e um caso foi localizado tanto na zona da sela como na região da pineal. (3) Tratamento: Todos os casos foram tratados na posição prona. Após a abertura do retalho ósseo, a dura-máter foi aberta antes de perfurar o corno occipital do ventrículo lateral, drenando gradualmente o líquido cefalorraquidiano para baixar a pressão craniana, abrindo o aspecto medial inferior do lobo occipital e cortando a cortina cerebelar paralela ao aspecto lateral do seio recto em cerca de 1 cm. Quando o tumor é pequeno e a borda é clara, o tumor é principalmente separado e ressecado dentro do espaço fechado pela grande veia cerebral e a veia basilar, ou o espaço entre a veia basilar e a veia cerebelar superior, numa tentativa de remover completamente o tumor; quando o tumor é grande, primeiro é ressecado intratumoralmente para aumentar o espaço de operação, e depois o tumor é removido enquanto se separa a borda. O terceiro ventrículo é aberto tanto quanto possível para restabelecer a circulação normal do líquido cefalorraquidiano. Houve 21 casos com uma abordagem Poppen esquerda, dos quais um caso teve uma drenagem ventricular lateral e um caso teve uma derivação ventrículo-abdominal antes da cirurgia; 19 casos tiveram uma derivação ventrículo-occipital durante a cirurgia; e um caso teve uma derivação ventrículo-abdominal lateral após a cirurgia. A abordagem Poppen direita foi realizada em 11 casos, dos quais 1 caso teve um shunt ventrículo-abdominal pré-operatório; 6 casos tiveram um shunt ventrículo-occipital intra-operatório e 2 casos tiveram uma drenagem ventricular lateral intra-operatória; e 2 casos tiveram um shunt ventrículo-abdominal pós-operatório. Para aqueles com confirmação patológica pós-operatória de malignidade, foi realizada radioterapia em todos os casos. 2. resultados. (1) Extensão da ressecção tumoral: 25 casos foram confirmados por microscopia intra-operatória e RM pós-operatória como ressecção total, 4 casos como ressecção subtotal e 3 casos como ressecção maioritária. (2) Patologia pós-operatória: 12 casos de tumores benignos, incluindo 7 casos de tumor de células pineais, 3 casos de meningioma, 1 caso de teratoma maduro e 1 caso de hemangioma cavernoso. Houve 20 casos de tumores malignos, 10 casos de tumores de células germinativas, 3 casos de pinealoblastoma, 2 casos de tumores de células germinativas mistas, 1 caso de teratoma imaturo, 1 caso de chorocarcinoma, 1 caso de tumores de células parenquimatosas mistas, 1 caso de glioma astrocítico difuso e 1 caso de tumor maligno de mucosa de baixo grau. (3) Acompanhamento: 24 casos foram acompanhados durante 1 mês a 3 anos. 13 casos trabalharam e viveram normalmente, 6 casos viveram por conta própria, 3 casos necessitaram de cuidados, e 2 casos morreram. Os sintomas de hipertensão craniana foram significativamente aliviados em 23 casos, mas não em 4 casos; a ataxia melhorou em 5 casos, mas não em 4 casos ou piorou; a força muscular pós-operatória melhorou em 6 casos, e a hemiparesia foi a mesma que antes da cirurgia em 3 casos; a diplopia melhorou em 2 casos, e foi a mesma que antes da cirurgia em 2 casos; melhoria mental pós-operatória em 2 casos. A RM repetiu-se no seguimento em 24 casos. Um paciente com ressecção subtotal teve uma recidiva aos 12 meses após a cirurgia (patologia do tumor de células germinais mistas) e foi novamente submetido a cirurgia; os restantes não viram qualquer recidiva significativa do tumor. Durante o período de seguimento, um caso morreu de infecção pulmonar e um caso morreu 10 dias após a remoção do hematoma devido a hérnia cerebral causada por hematoma epidural pós-operatório. (4) Complicações pós-operatórias: 3 casos de hematoma epidural e 1 caso de agravamento do comprometimento transitório da consciência. Sintomas novos ou agravados após a cirurgia: 3 casos de hemianopia sinóptica, 3 casos de diminuição da acuidade visual, 3 casos de síndrome de Parinaud e 3 casos de diplopia. 3. discussão. O tumor na região pineal está profundamente localizado e adjacente a importantes estruturas vasculares e neurais, tornando a cirurgia mais difícil. Além disso, os tipos patológicos de tumores na região pineal são complexos, e a proporção de tumores mistos é relativamente elevada, com sensibilidade variável à radioterapia e/ou quimioterapia. Cada vez mais, a ressecção microcirúrgica total é defendida como o tratamento de escolha para tumores da região da pineal. A abordagem Poppen foi pioneira pela Poppen em 1966, utilizando uma abordagem transcallosal occipital para remover tumores da região pineal, e foi modificada por Jamieson em 1971 para alargar o campo de visão com o lado cirúrgico a permanecer superior. A abordagem Poppen é actualmente uma das abordagens cirúrgicas mais utilizadas e tem as seguintes vantagens: (i) o sistema venoso profundo permanece sob visão directa e é menos susceptível de ser danificado, e a maioria não requer sacrifício da veia pontina; (ii) a artéria fornecedora do tumor pode ser controlada precocemente; (iii) o campo de visão é amplo e adequado para a lateralização A abordagem Poppen tem a vantagem de (i) o sistema venoso profundo permanecer sob visão directa e a maioria das artérias fornecedoras de tumores pode ser controlada precocemente sem sacrificar as veias de ligação. Contudo, a abordagem Poppen tem as suas próprias desvantagens: (1) é difícil revelar a área tegmental contralateral e o tálamo; (2) o sistema venoso profundo precisa de ser completamente dissecado para revelar completamente o tumor; (3) a veia occipital medial pode ser danificada, resultando em enfarte occipital e edema e causando hemianopia. A maioria dos tumores na região pineal no nosso departamento são tratados pela abordagem Poppen, que foi modificada de acordo com a prática clínica. A cirurgia é resumida como se segue. (i) Modificação da incisão postural. É utilizada uma posição prona para fixar a cabeça e é defendida uma incisão em forma de ferradura no lado esquerdo da área occipital para facilitar a operação cirúrgica. Contudo, se o tumor estiver obviamente a crescer de um lado, então escolha a craniotomia ipsilateral. 11 casos neste grupo tinham crescimento tumoral do lado direito, pelo que foi utilizada a abordagem Poppen direita. Foi utilizado o intervalo anatómico natural na região pineal, e o lobo occipital foi extraído para fora e para cima de dentro da fenda longitudinal para obter um espaço cirúrgico maior. (ii) Gestão da hidrocefalia. Os tumores na região pineal podem bloquear o aqueduto médio do cérebro, o que pode levar a hidrocefalia sem tráfego e produzir hipertensão craniana. Após craniotomia através da abordagem Poppen, o corno ventrículo-occipital lateral pode ser directamente perfurado para libertar líquido cefalorraquidiano e reduzir a pressão intracraniana. A maioria deles pode obter boa exposição e reduzir eficazmente a tracção e evitar a tracção no lado medial do lobo occipital levando à hemianopia isotrópica pós-operatória. Não é necessária qualquer incisão adicional para drenagem extra-ventricular. Deve ter-se o cuidado de libertar lentamente o líquido cefalorraquidiano e de manter o porto de drenagem não inferior à área operatória para evitar a formação de hematomas epidurais e subdurais no septo distal. A presença de hematoma epidural em três casos neste grupo pode estar relacionada com a rápida libertação do líquido cefalorraquidiano. A drenagem extraventricular pré-operatória ou shunts ventrículo-abdominais não devem ser utilizados, se possível, a menos que o paciente já esteja em perigo de hipertensão craniana pré-operatória. A drenagem extraventricular pré-operatória não é conducente ao colapso intra-operatório adequado do tecido cerebral e aumenta o risco de infecção intracraniana. Embora as veias profundas, especialmente a veia basílica e os seus ramos, tenham uma comunicação anastomótica extensa com as veias cerebrais superficiais e tenham uma forte capacidade de circulação colateral, leva tempo para que a circulação colateral se abra, pelo que existe uma obstrução local temporária ao fluxo sanguíneo cerebral após a cirurgia, o que aumenta o edema local e leva a Isto pode levar ao desenvolvimento de hidrocefalia sem tráfego. Além disso, a compressão tumoral a longo prazo pode levar a aderências no terceiro ventrículo, e é incerto se e quando o conduto médio do cérebro pode ser recanalisado após a cirurgia. Neste grupo, foi difícil manter a patência do aqueduto cerebral médio a curto prazo após a cirurgia. A maioria dos pacientes deste grupo foram submetidos a manobras intra-operatórias de piscina ventrículo-occipital lateral, e a hidrocefalia foi significativamente aliviada após a cirurgia, e não ocorreu nenhuma hidrocefalia não-trafical. (iii) Protecção venosa intra-operatória e gestão da hemorragia venosa. Foram formadas quatro lacunas entre as veias profundas da região pineal. A decisão sobre quais os espaços venosos a utilizar para a ressecção do tumor baseou-se na abundância do segmento médio do cérebro da veia basilar e dos seus ramos geniculados. O terceiro intervalo é o espaço subbasilar, que é o espaço entre a veia basílica de um lado e a grande veia cerebral, onde é realizada a maior parte da abordagem Poppen. Existe uma anastomose rica entre as veias cerebrais profunda e superficial e cortar um único vaso não tem consequências graves. Quando uma veia se parte e sangra, a compressão da ruptura do vaso com esponja de gelatina é suficiente para estancar a hemorragia e, se necessário, a desconexão brusca da veia do tumor e a electrocoagulação é utilizada para estancar a hemorragia. A veia occipital medial, como a principal veia profunda que drena o córtex occipital medial, junta-se à grande veia cerebral logo abaixo da veia basilar e deve ter-se o cuidado de evitar danos para evitar a cegueira occipital pós-operatória. (d) A maioria das artérias que fornecem sangue ao tumor na região pineal são dos ramos internos posteriores e externos posteriores da artéria cerebral posterior, e algumas da artéria cerebelar superior. A utilização desta abordagem pode lidar com a artéria de fornecimento do tumor numa fase precoce, reduzir a hemorragia do tumor e manter um campo visual claro. As principais complicações da cirurgia tumoral na região pineal incluem a hemianopia isotrópica, síndrome de Parinaud, diplopia e hidrocefalia. No nosso grupo, a microcirurgia utilizando a abordagem Poppen para tumores da região pineal foi eficaz, com menos complicações e na sua maioria transitórias. As derivações intra-operatórias da piscina ventrículo-occipital lateral são necessárias e seguras para a maioria dos pacientes, proporcionando um alívio eficaz da hidrocefalia e evitando a deterioração pós-operatória devido a hidrocefalia não-trafical, ou cirurgia secundária após a cirurgia.