As técnicas espinais minimamente invasivas têm as vantagens de serem menos invasivas, mais fáceis de executar, mais curtas, mais eficazes, mais rápidas de recuperar, menos complicações e mais acessíveis. Dadas estas vantagens e o ponto de vista das nossas condições nacionais, é mais provável que a maioria dos pacientes aceite e aprove técnicas minimamente invasivas, tanto em termos de benefícios financeiros como de aspectos psicológicos. A hérnia de disco lombar (LDH) é um dos tipos mais comuns de doenças da coluna vertebral e tem sido objecto de uma série de estudos ao longo dos anos, particularmente na área do tratamento minimamente invasivo da LDH. A hérnia discal lombar é uma das doenças mais comuns da coluna vertebral. Durante muito tempo, os cirurgiões aderiram aos princípios da remoção cirúrgica em descompressão, tais como aberturas intervertebrais para descompressão, descompressão hemi-vertebral, descompressão vertebral total e outras abordagens para a remoção de discos, a fim de alcançar a libertação da raiz nervosa e descompressão para aliviar os sintomas do paciente, no entanto, estes procedimentos cirúrgicos tradicionais têm as seguintes deficiências: longo tempo de recuperação, traumatismo, instabilidade da coluna vertebral As complicações incluem: longo tempo de recuperação, traumatismo, instabilidade espinal, aderências e dores neuropáticas devido a cicatrizes. Com o desenvolvimento dos tempos, as técnicas minimamente invasivas em LDH foram melhoradas e aperfeiçoadas devido ao advento e progresso de instalações técnicas como a imagiologia, a radiologia intervencionista e a endoscopia, e é feita uma revisão de técnicas específicas. I. Nucleólise enzimática O princípio básico da nucleólise química é utilizar o efeito hidrolítico das proteases para dissolver parcialmente o colagénio do núcleo pulposus e libertar o conteúdo de água, o que eventualmente atrofia o núcleo pulposus, causando uma diminuição da pressão no interior do disco e assim aliviando a compressão da raiz nervosa. Em 1964, Smith[2] relatou a utilização de coalho de papaia injectado no disco lombar por punção lateral posterior a fim de dissolver o tecido doente do núcleo pulposus para tratar a herniação do disco lombar. Kuh S U et al. relataram que a nucleólise química percutânea com discectomia cirúrgica minimamente invasiva seguida de fusão de implantes de disco para o tratamento da hérnia discal teve taxas de eficácia satisfatória de 91%, 95%, e 89%, respectivamente, e Tang Huafeng et al. do Hospital Ruijin da Segunda Universidade de Medicina de Xangai, na China, também iniciaram o trabalho de terapia química de lise para a hérnia discal lombar a partir de 1985, Atingiu agora a fase de maturidade na China. Um grande número de estudos estrangeiros demonstrou agora que o seu efeito terapêutico é inferior ao da discectomia padrão, e a técnica foi descontinuada em alguns países[5]. Se a nucleólise química pode ser utilizada clinicamente requer maior validação na prática clínica [6]. Para além das contra-indicações gerais à cirurgia, hérnia de disco livre deslocada, estenose espinal combinada ou estenose de safena lateral, doença degenerativa discal que causa dores nas costas e nas pernas, aderências nervosas devido a cicatrizes cirúrgicas anteriores, sintomas neurológicos significativos, hérnia de disco necrótico ou calcificação discal são contra-indicações à cirurgia. O Professor Bocci da Universidade de Siena, Itália, tem feito muita investigação básica aprofundada sobre o mecanismo de acção do ozono desde os anos 80. DErne et al. reportaram que a taxa efectiva total de tratamento médico com ozono para a hérnia discal lombar foi de 68%, enquanto Muto et al. reportaram uma taxa efectiva total mais elevada de 78%. Em termos da eficácia da hérnia de disco lombar. A excelente taxa de discectomia tradicional é de 78,4%-90,6%, e a taxa de satisfação da cirurgia de remoção microscópica de discos lombares é de 92%, enquanto o tratamento com ozono para a hérnia de disco lombar é relatado na literatura estrangeira como tendo uma taxa efectiva de 68%-80%, o que é significativamente inferior à da cirurgia tradicional e do tratamento de remoção microscópica de discos lombares. Desde então, a ozonoterapia para discos intervertebrais tem sido rapidamente desenvolvida na China. Estudos no país e no estrangeiro mostraram que esta técnica não tem sido considerada como causadora de desconforto significativo, especialmente na China, onde ainda é comummente utilizada. As indicações e contra-indicações para a injecção percutânea de ozono no tratamento da hérnia de discos ainda não foram acordadas no país e no estrangeiro. As indicações são: (1) aqueles com sintomas clínicos óbvios, tais como dores persistentes nas costas e pernas; (2) aqueles com sinais positivos de compressão do nervo espinhal ou sensação cutânea anormal, tais como um teste positivo de elevação da perna direita; (3) aqueles diagnosticados como inclusivos ou não inclusivos (hérnia inferior a 30% do volume do canal espinhal e altura do disco superior a 50% do original) por TC ou ressonância magnética, combinados com compressão radicular, e as manifestações de imagem e sinais clínicos são consistentes; e (4) aqueles que foram diagnosticados com hérnias discais. (5) A ozonoterapia pode ser novamente utilizada se os resultados do tratamento cirúrgico ou outro tratamento minimamente invasivo do disco não forem satisfatórios e se as condições acima mencionadas forem satisfeitas; (6) A simples dor lombar sem compressão evidente da raiz do nervo falhou após 3 meses de tratamento conservador e é confirmada por imagens para ter uma lesão discal no plano apropriado sem compressão do calcanhar do nervo e outras causas de dor lombar são excluídas. As contra-indicações são: grave lesão do nervo motor ao exame clínico; ciática de origem não discal ou doença degenerativa grave do disco; co-morbilidade grave dos órgãos vitais que tornam a cirurgia arriscada; estenose do canal espinal ou da fossa safena lateral; hérnia discal com calcificação, grandes protusões que comprimem o saco dural em mais de 50%; prolapso do núcleo pulposo em ou O núcleo pulposo é prolapsado ou livre no canal espinal ou saco dural; combinado com deslizamento vertebral; nucleólise cirúrgica ou química prévia; hipertiroidismo; deficiência de G6PD; tendência à hemorragia e perturbações psicológicas graves. III. descompressão percutânea do disco laser PLDD PLDD foi desenvolvido com base na remoção percutânea do disco. Em 1987, Choy et al. foram os primeiros a relatar que o tratamento a laser de hérnias discais lombares teve resultados satisfatórios. Este procedimento tem as vantagens de menos trauma, menos sangramento, recuperação mais rápida, e nenhum dano à estabilidade da coluna vertebral, com uma excelente taxa cirúrgica de 70% a 87%. Tassi relatou que 92 pacientes com hérnia de discos foram submetidos a este procedimento, com uma excelente taxa de 89 . 3 %. A técnica de remoção percutânea endoscópica de discos a laser não melhora a estenose espinal, estenose neural, estenose óssea e coalescência hipertrófica dos processos sinoviais, e as suas indicações para cirurgia são algo limitadas. O princípio desta técnica é substituir a PLD acima referida por um laser, que é introduzido na cânula de trabalho do disco através das fibras ópticas laser, utilizando a energia do laser para vaporizar o núcleo pulposus para reduzir eficazmente a pressão dentro do disco, enquanto o tecido do núcleo pulposus hérnia sofre uma consolidação, aliviando a compressão e irritação das raízes nervosas e aliviando os sintomas neurológicos. Esta técnica atingiu um nível elevado em casa e no estrangeiro nos últimos anos devido ao seu baixo trauma, rápida recuperação, alta segurança, sem aderências pós-operatórias, cicatrizes e outras complicações, e como esta técnica é dispendiosa e não tem vantagens sobre outras cirurgias e não é operada sob visão directa, é raramente utilizada sozinha actualmente. O âmbito do tratamento foi alargado. A remoção percutânea percutânea do disco lombar inclui a remoção percutânea manual do disco lombar (PLD) e a discectomia e aspiração percutânea automatizada (APLD).11 A Hajikata relatou pela primeira vez a remoção percutânea do disco lombar (PLD) em 1975. O mecanismo de tratamento envolve a remoção parcial e aspiração do núcleo pulposo para reduzir a pressão no interior do disco. Contudo, as indicações para PLD estão limitadas a hérnias discais lombares simples e agudas, principalmente em discos L4-5 com dores nas pernas e em alguns pacientes com núcleos prolapsados ou hérnias em discos L5-S1. Enquanto a discectomia aberta foi em tempos considerada o padrão de ouro para o alívio da pressão das raízes nervosas, a PLD demonstrou ser uma alternativa à discectomia aberta [12]. Não existe consenso académico sobre o volume do disco que deve ser removido pela PLD. Estudos clínicos demonstraram que esta técnica por si só é ineficaz, com algumas melhorias clínicas a serem insignificantes. Dois contributos importantes para o aparecimento desta técnica foram o desenvolvimento de pequenos instrumentos adequados para este fim, que lançaram as bases para uma geração de instrumentos espinais minimamente invasivos, e a descrição da “zona de trabalho triangular segura”, a área entre os processos supra-articulares das raízes nervosas e a borda superior do corpo vertebral, onde a discoscopia póstero-lateral posterior é agora realizada. Os resultados da investigação no país e no estrangeiro demonstraram ser significativamente melhorados pelas técnicas endoscópicas e laser. V. Técnicas microscópicas e endoscopicamente assistidas 5. 1 Discectomia lombar microscópica (M SLD) MSLD é uma combinação de técnicas tradicionais de laminectomia posterior e técnicas microcirúrgicas, com as vantagens de pequenas incisões, trauma mínimo, menos sangramento e recuperação pós-operatória mais rápida. Em 1997, Sm it h e Foly foram pioneiros na utilização de técnicas microendoscópicas na cirurgia LDH para a hérnia de disco lombar de estágio único onde o tratamento conservador tinha falhado. Guo Bing [14] e outros acharam que o MSLD era uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva mais ideal com menos complicações. O MSLD herda as vantagens da cirurgia microscópica convencional em termos de manipulação fina e hemostasia adequada, e tem as características minimamente invasivas da discectomia microendoscópica posterior (M ED), e em certa medida relaxa as limitações da MED. 5.2 A discectomia endoscópica posterior MED foi relatada pela primeira vez em 1997 por Smith et al. M ED para LDH é uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia convencional e pode ser o procedimento de escolha para a gestão cirúrgica do LDH colateral de lacuna única. 150 casos foram relatados por Robin et al. com uma excelente taxa de 94%, uma estadia média no hospital de 717 h e um tempo de regresso ao trabalho de 17 d. Muramatsu et al. relataram um estudo comparativo de 70 casos de hérnia discal lombar tratados com MED contra 15 casos tratados com o método Love (abordagem posterior), sendo a perda média de sangue, o tempo de recuperação da marcha e o uso de medicação para dor pós-operatória de MED superior ao método Love. Shen Weizhong analisou retrospectivamente os dados clínicos de 306 casos de LDH tratados por discoscopia lombar posterior. A MED é comparável à técnica tradicional de microdiscectomia aberta em termos de melhoria da dor, perda da capacidade de trabalho e da função da saúde, e é a direcção futura do desenvolvimento e do esforço. 5.3 A abordagem interlaminar completamente endoscópica (FE) do núcleo pulposus FE é uma técnica cirúrgica endoscópica minimamente invasiva da coluna vertebral para LDH, recentemente desenvolvida. As vantagens desta técnica são que pode ser realizada inteiramente endoscopicamente através de um canal pequeno com um trauma mínimo; pode ser realizada sob visão directa para evitar lesões acidentais; e é eficaz na remoção do núcleo pulposus, empurrando as raízes nervosas e alterando a visão endoscópica[15] , embora requeira algum treino e experiência cirúrgica. 5.4 A remoção trans-anterior do disco laparoscópico (TPLD) é realizada sob vigilância laparoscópica através do triângulo anterior de L5-S1, onde não existem estruturas significativas, e o peritoneu posterior é incisado anteriormente ao espaço intervertebral e a possível artéria sacral mediana é empurrada para fora e posicionada correctamente. Esta técnica é limitada na sua utilização generalizada pela elevada taxa de conversão intra-operatória em cirurgia aberta, devido ao pequeno número de instrumentos ortopédicos correspondentes [16]. 5.5 Discectomia translaminar percutânea (PTED) O PTED, fibrinoplastia de termocoagulação por radiofrequência, foi introduzido por Yeung em 1997. O procedimento PTED caracteriza-se pela remoção directa do disco através do forame, alargamento do forame com broca e triturador, e anuloplastia fibrosa com ablação por radiofrequência. A abordagem transforaminal à discectomia é agora considerada adequada para todos os tipos de LDH, alguns casos de estenose do forame, hérnia discal recorrente e dores lombares discogénicas, particularmente em doentes com hérnia discal póstero-lateral extrema. Os principais tipos de discectomia endoscópica percutânea actualmente em uso são a técnica YESS proposta por Yeung et al. e a técnica TESSYS proposta por Hog land et al. A técnica YESS é uma técnica de um ou dois canais que remove gradualmente o tecido discal do interior do disco para o exterior, enquanto que a técnica TESSYS é uma extensão da técnica YESS. PTED pode ser utilizada como alternativa à microdiscectomia convencional para LDH, excepto nos casos em que o disco está livre abaixo do pedículo inferior ou em que o disco L5-S1 sobressai alto para a pélvis. Complicações comuns do PTED são infecção intervertebral, lacerações duras, hemorragia e lesão da raiz nervosa. Esta técnica tende a ser mais minimamente invasiva e eficaz, e é a direcção do desenvolvimento e do esforço futuro. IDET, também conhecida como anuloplastia electrotérmica intradiscal fibrosa, envolve a inserção de um cateter adiabático no disco intervertebral para induzir um fio flexível resistente ao calor nas porções posteriores e laterais da camada interna do anel fibroso, que aquece e contrai as fibras de colagénio na superfície interna do anel fibroso, tecido de granulação cauterizante e fibras nervosas coagulantes [18]. É indicado para dor lombar discogénica que persiste há mais de um mês, falhou o tratamento conservador, tem um teste negativo de elevação da perna direita, não mostra compressão das raízes nervosas por sucção, e aumentou a dor induzida pela discografia. Saal et al. reportaram pela primeira vez I DET para dor lombar discogénica em 2000, notando que no I DET de espaço único, a redução da altura do disco não afecta normalmente o resultado, enquanto que no tratamento multi-segmento, uma redução da altura do disco de 30% ou mais pode reduzir a eficácia do procedimento. Kapural et al. compararam os resultados do tratamento IET para a ruptura intra-vertebral de 1 a 2 segmentos com os resultados do tratamento para a ruptura multi-segmentar e mostraram melhorias significativas na pontuação da dor e nas actividades da vida diária em ambos os grupos. O princípio da I DET é que o calor faz com que o tecido colagénio solidifique e coagule a lesão e o tecido de granulação no anel fibroso, inactivando os receptores nociceptivos na lesão e impedindo a transmissão nociceptiva. Como o disco intervertebral é um tecido relativamente não vascular, é possível aplicar-lhe calor ininterrupto durante o processo de tratamento, enquanto o calor em excesso é removido através da circulação do líquido cefalorraquidiano fora do disco e da circulação sanguínea no corpo vertebral para evitar danificar as raízes nervosas e ligamentos e outros tecidos normais no exterior, tornando assim o tratamento mais selectivo e reduzindo o número de complicações. O tratamento I DET está ainda na sua fase inicial, com poucos estudos relatados, e o seu valor necessita de mais investigação. Mieloplastia de ablação por radiofrequência A mieloplastia de ablação por radiofrequência foi utilizada pela primeira vez nos Estados Unidos em Julho de 2000 para o tratamento clínico da hérnia de disco lombar, e é uma técnica avançada minimamente invasiva para o tratamento da hérnia de disco. Em 1996, Yeung et al. relataram pela primeira vez a aplicação da ablação por radiofrequência com eléctrodos bipolares sob orientação endoscópica percutânea em 40 casos de hérnia de disco lombar, e a taxa efectiva total foi de 86,4%. A taxa efectiva total foi de 86,4%. Yao Xiugao, um estudioso doméstico, mostrou que a corrente de radiofrequência actua directamente na área da hérnia, ablatando parte do tecido do núcleo pulposo e conseguindo a descompressão das raízes nervosas, saco dural, medula espinal e outros tecidos que rodeiam o disco para eliminar e aliviar os sintomas, e pode melhorar a circulação sanguínea local e reduzir as reacções inflamatórias locais, com uma eficácia de 90%. Como o tratamento não requer o uso de anestesia, a operação é segura, a agulha de radiofrequência é pequena, o paciente é menos doloroso, menos traumático, menos complicações e outras vantagens, acredita-se que o uso clínico pode ser promovido. Resumo Estudos de tratamento minimamente invasivo da LDH por estudiosos no país e no estrangeiro concordam que é uma nova tendência no desenvolvimento da cirurgia da coluna vertebral. É favorecida por médicos e pacientes porque é menos invasiva, mais eficaz, tem uma recuperação mais rápida, menor permanência hospitalar, é relativamente barata, é relativamente segura e não afecta a estabilidade da coluna vertebral. No entanto, as indicações e contra-indicações para a cirurgia precisam de ser rigorosamente controladas. Com o aperfeiçoamento contínuo de novas tecnologias como a imagiologia e a robótica e a padronização de técnicas operacionais, acredita-se que as técnicas de tratamento minimamente invasivas de LDH atingirão um nível mais novo e mais elevado.