O que é um divertículo cicatrizado? Com a liberalização total do segundo filho, muitas mulheres estão ansiosas por dar à luz, muitas delas com um historial de cesarianas. Para as mulheres que tiveram um ou mais partos por cesariana, quais são os riscos adicionais associados a uma nova gravidez e parto? 1) Gravidez na cicatriz uterina após cesariana A gravidez na cicatriz uterina após cesariana é um tipo especial de gravidez ectópica em que o saco gestacional, as vilosidades coriónicas ou a placenta se localizam na cicatriz da cesariana anterior e a gravidez se encontra total ou parcialmente fora da cavidade uterina, rodeada pelo miométrio ou pelo tecido conjuntivo fibroso. Devido à finura do miométrio e à proliferação de tecido conjuntivo e de vasos sanguíneos na cicatriz, à medida que a gravidez progride, as vilosidades coriónicas aderem ao miométrio, implantam-se e, em casos graves, penetram no útero provocando a rutura uterina. Como mostra a figura acima: o orifício visto no exterior é o divertículo e a cavidade no interior é a verdadeira cavidade do útero. Um útero normal não tem este orifício, pelo que se as vilosidades se implantarem nesta zona, é mais perigoso. A rutura do útero refere-se à rutura do corpo do útero ou da parte inferior do útero, que pode ocorrer em todas as fases da gravidez, mas é comum durante o parto ou no final da gravidez, e é uma complicação obstétrica grave que ameaça seriamente a vida da mãe e do bebé. A rutura uterina ocorre em mulheres que tiveram um parto difícil, que tiveram múltiplos partos numa idade avançada e que foram submetidas a uma cirurgia prévia ou que sofreram danos no útero. A rutura uterina cicatricial ocorre quando há uma incisão no útero, como uma cesariana ou histerotomia anterior, ou uma miomectomia em que a ferida está próxima ou atinge o endométrio. A rutura uterina é mais comum com a rutura da cicatriz da cesariana. No final da gravidez, quando o útero aumenta de tamanho, especialmente durante o parto, a cicatriz original está mal cicatrizada e não consegue suportar o aumento da pressão no útero, pelo que a cicatriz fissura e rompe naturalmente; nas cesarianas clássicas, a cicatriz incisional no corpo do útero é mais propensa a romper-se do que a cicatriz na secção inferior, porque a incisão está menos bem alinhada e mal cicatrizada do que a secção inferior, e a sua incidência é várias vezes superior à da secção inferior. Um estudo de coorte realizado em 2002 nos EUA com cerca de 3000 pacientes mostrou que a incidência de rutura uterina quadruplicou para 3,1% numa segunda gravidez com uma única camada de suturas em comparação com uma camada dupla de suturas, enquanto a incidência de rutura uterina foi de apenas 0,5% para aquelas com uma camada dupla de suturas. A incidência de rutura uterina é de apenas 0,5% nas mulheres com suturas duplas. A incidência de rutura do útero foi de 1,7% num estudo com mais de 1000 mulheres que tiveram duas ou mais cesarianas para uma segunda gravidez. A incidência de rutura uterina foi de 0,6% em mulheres que tinham tido apenas uma cesariana. Existe uma associação com o período de tempo entre as gravidezes: se o tempo entre uma cesariana e a gravidez anterior for demasiado curto, a incisão uterina não cicatriza completamente, aumentando o risco de rutura uterina. Embora os resultados deste estudo sejam controversos, a maioria dos académicos concorda geralmente que é mais seguro ter uma segunda gravidez 2-3 anos após uma cesariana. Se a cicatriz uterina for particularmente fina e frágil, uma rutura do útero inelástico, demasiado esticado e alongado teria consequências impensáveis. 3, hemorragia pós-parto A primeira das quatro causas de hemorragia pós-parto é a contração uterina fraca, e entre os fatores de risco para a contração uterina fraca está o dano à parede do músculo uterino, como uma história de parto cesáreo. A má cicatrização da incisão uterina após uma cesariana pode mesmo levar a um choque hemorrágico em casos graves. Entre os factores placentários que conduzem à hemorragia pós-parto, a placenta prévia, as aderências placentárias e a implantação placentária, que são susceptíveis de ocorrer em úteros com cicatrizes, podem conduzir à hemorragia pós-parto. 4) Infecções uterinas pós-parto O modo de parto é uma das correlações mais significativas da ocorrência de infecções uterinas. A taxa de mortalidade associada à infeção é quase 25 vezes mais elevada em França para as cesarianas do que para os partos vaginais. A taxa de readmissão no hospital por complicações incisionais e endometrite é muito mais elevada nos partos por cesariana do que nos partos vaginais planeados. Entre os factores possíveis para esta situação contam-se o crescimento vascular deficiente ou defeituoso do metaplasma uterino e as cicatrizes uterinas (antecedentes de cesariana, antecedentes de miomectomia) que aumentam o risco de placenta prévia. A manifestação típica da embolia por líquido amniótico é o aparecimento súbito de hipotensão, hipoxemia e distúrbios da coagulação, que é também uma causa importante de morte materna. Para as mulheres que planeiam ter um segundo filho após uma cesariana, é preferível ter um bebé 2 anos após a cesariana. Antes de ter um bebé, recomenda-se também que as mulheres se dirijam ao departamento de obstetrícia e ginecologia do hospital para um exame pré-concecional. A ecografia pélvica destina-se não só a avaliar o tamanho e a forma do útero, a presença ou ausência de saco fetal e os batimentos cardíacos fetais; a determinar o número de sacos e embriões, a corionicidade de fetos gémeos; a observar o estado do embrião e a determinar se existe paragem embrionária; a determinar se existe gravidez ectópica; a determinar se existem complicações ginecológicas (por exemplo, malformações uterinas, miomas, quistos anexiais), mas também a determinar a localização da gravidez e se se trata de uma gravidez cicatricial. Evitar o aumento excessivo e rápido de peso a meio e no final da gravidez; efetuar exames obstétricos rigorosos durante a gravidez e interrompê-la atempadamente se forem detectadas anomalias; consultar imediatamente o médico quando ocorrerem dores abdominais perto da data prevista para evitar a rutura do útero após contracções fortes; no caso de grávidas com antecedentes de cesariana que apresentem uma posição fetal anormal, dar ênfase à admissão no hospital 1 a 2 semanas antes da data prevista para o parto e terminar o parto por cesariana electiva; observar atentamente as mulheres com antecedentes de cesariana durante a prova de trabalho de parto. Se tiver antecedentes de cesariana, deve fazer uma cesariana electiva; deve ser preciso e delicado durante a cesariana e deve aspirar o líquido amniótico após a incisão uterina antes do parto, para que o líquido amniótico não entre no seio aberto do útero e cause embolia do líquido amniótico.