Como gerir náuseas e vómitos devidos à quimioterapia

　　Náuseas agudas e vómitos: geralmente ocorre dentro de minutos a horas após a administração e atinge picos de 5 a 6 horas após a administração, mas a maioria resolve-se dentro de 24 horas.
　　Náuseas e vómitos retardados: a maioria das vezes ocorre após 24 horas de quimioterapia e é comum com cisplatina, carboplatina, ciclofosfamida e quimioterapia adriamycina e pode durar vários dias.
　　Náuseas e vómitos antecipados: as náuseas e vómitos que ocorrem imediatamente antes do início do tratamento quimioterápico seguinte, após a experiência de CINV incontrolável durante o tratamento quimioterápico anterior, são um reflexo condicionado, principalmente devido a factores psicológicos e psicológicos. As náuseas e vómitos antecipados são frequentemente acompanhados de ansiedade e depressão e estão associados a um fraco controlo do CINV anterior, com uma incidência de 18% a 57%, e as náuseas são mais comuns do que os vómitos. Os pacientes mais jovens são propensos a náuseas e vómitos antecipados, pois tendem a receber quimioterapia mais intensa do que os pacientes mais velhos e são menos capazes de controlar os vómitos.
　　Vómitos eruptivos: vómitos que ocorrem apesar da profilaxia e exigem “terapia de resgate”.
　　Vómitos refractários: vómitos que ocorrem no seguinte ciclo de quimioterapia após falha do tratamento profiláctico e/ou antiemético de resgate em ciclos de quimioterapia anteriores.
　　III. classificação da natureza emética dos agentes antineoplásicos
　　O vómito induzido por drogas anti-tumorosas depende em grande parte do potencial emético da droga utilizada. Geralmente, os medicamentos antineoplásicos podem ser classificados em quatro classes de risco emético: alto, moderado, baixo e suave, que se referem a uma incidência de >90%, 30%-90%, 10%-30% e <10% respectivamente, se o vómito não for tratado com profilaxia. A emetogenicidade das drogas antineoplásicas é classificada no Quadro 1, e a incidência de náuseas e vómitos pode ser aumentada com a combinação de múltiplas drogas antineoplásicas e após múltiplos ciclos de quimioterapia. < p="">
　　IV. Outros factores associados ao CINV
　　Os medicamentos de quimioterapia, os regimes e a própria condição do paciente podem todos influenciar o desenvolvimento do CINV. O próprio potencial emético do agente quimioterápico no regime de quimioterapia é o factor mais importante no CINV; varia com cada agente em função da intensidade da dose, densidade da dose, taxa de infusão e via de administração.
　　Os factores próprios do paciente associados ao CINV incluem o sexo, idade, história de ingestão de álcool, ansiedade, estado físico, doença de movimento, doença subjacente e controlo do vómito da quimioterapia anterior. O controlo das náuseas e vómitos durante a quimioterapia anterior é um factor particularmente importante e pode influenciar a ocorrência de vómitos antecipados e retardados durante a actual sessão de quimioterapia.
　　As náuseas e vómitos ocorrem com mais frequência e o vómito é mais difícil de controlar nos pacientes mais jovens em comparação com os pacientes mais velhos. O vómito era controlado de forma mais eficaz em doentes com consumo de álcool crónico e pesado (100g de álcool por dia). As mulheres correm maior risco de desenvolver náuseas e vómitos do que os homens. Dos muitos factores associados a isto, o tipo de quimioterapia, a idade mais jovem e ser do sexo feminino são factores de risco independentes para o desenvolvimento do CINV.
　　V. Princípios do tratamento CINV
　　A escolha do antiemético deve basear-se no risco de eméticos com agentes antineoplásicos, na experiência anterior com antieméticos e nos próprios factores do paciente.
　　Para regimes multi-droga, a escolha do antiemético deve basear-se na droga com maior risco de emética. A combinação de vários antieméticos proporciona um melhor controlo das náuseas e vómitos, especialmente quando se utiliza quimioterapia altamente emética.
　　Para além de prevenir e tratar os vómitos, deve-se ter o cuidado de evitar os efeitos adversos dos medicamentos antieméticos.
　　Um bom estilo de vida pode também aliviar náuseas/vómitos, tais como comer refeições mais pequenas e mais frequentes, fazer escolhas alimentares saudáveis e benéficas, controlar a ingestão de alimentos, e não comer alimentos frios ou demasiado quentes.
　　Outras influências que podem causar ou agravar náuseas e vómitos em doentes oncológicos devem ser notadas: obstrução intestinal parcial ou completa; disfunção vestibular; metástases cerebrais; perturbações electrolíticas: hipercalcemia, hiperglicemia, hiponatraemia, etc.; uremia; combinação com opiáceos; oncologia ou quimioterapia (por exemplo, vincristina), ou outros factores como a gastroparese devido à diabetes; factores psicológicos: ansiedade, náuseas/vómitos antecipados, etc. vómitos, etc.
　　VI. Prevenção do CINV
　　Reavaliar o risco de emese induzida por drogas, estado da doença, complicações e tratamento; estar atento a várias causas não relacionadas com a quimioterapia, tais como metástases cerebrais, perturbações electrolíticas, obstrução intestinal, invasão de tumores no intestino ou outras anomalias gastrointestinais, ou outras comorbidades. Revisar o regime antiemético anterior que não funcionava e considerar mudar o medicamento antiemético.
　　Determinar a melhor opção de tratamento para dar ao doente o risco da emética. Se a administração oral for difícil de conseguir em doentes com emese, administrar o medicamento rectal ou intravenosamente; escolher uma combinação de medicamentos, se necessário, com a opção de regimes diferentes ou vias diferentes.
　　Considerar adicionar lorazepam ou alprazolam ao regime de tratamento.
　　Considerar adicionar olanzapina ou usar metoclopramida em vez de um antagonista do receptor 5-HT3 ou adicionar um antagonista da dopamina ao regime de tratamento.
　　Assegurar o fornecimento adequado de fluidos, manter o equilíbrio hídrico-electrolítico e corrigir o desequilíbrio ácido-base.
　　Para além dos antagonistas dos receptores 5-HT3, outros medicamentos podem ser escolhidos como terapia adjuvante: incluindo lorazepam, dronabinol, canabisol, haloperidol, olanzapina, escopolamina, procloraz e promethazina (todas as recomendações 2A).
　　VIII. tratamento de náuseas e vómitos antecipados
　　A incidência de náuseas e vómitos antecipados tende frequentemente a aumentar à medida que o número de sessões de quimioterapia aumenta. As náuseas e vómitos antecipados são difíceis de tratar uma vez ocorridos, pelo que o melhor tratamento é preveni-lo controlando as náuseas agudas e retardadas e os vómitos tanto quanto possível durante cada ciclo de quimioterapia. Os tratamentos comportamentais, particularmente o treino progressivo de relaxamento muscular, a terapia de dessensibilização sistemática e a hipnose, podem ser utilizados para tratar náuseas antecipatórias e vómitos. As benzodiazepinas podem reduzir a incidência de náuseas e vómitos antecipados, mas a sua eficácia tende a diminuir com a continuação da quimioterapia. Os medicamentos disponíveis incluem alprazolam e lorazepam.
　　IX. Gestão de reacções adversas e complicações
　　Obstipação
　　A obstipação é o efeito adverso mais comum dos antagonistas dos receptores 5-HT3. A secreção intestinal prejudicada e a função peristáltica devido a medicamentos antieméticos é a causa clínica mais comum da obstipação. Além disso, os medicamentos quimioterápicos que interferem com a função gastrointestinal, a função cortical prejudicada, a consciência prejudicada e a disfunção nervosa vegetativa podem causar obstipação.
　　Tratamento: (1) Orientação dietética e de actividade: beber mais água, comer mais vegetais, frutas e alimentos com mais fibra. Encorajar o paciente a ser mais activo para promover o movimento intestinal e prevenir a obstipação. (2) Massagem: Fazer massagem circular no abdómen do paciente na direcção do curso do cólon. Fazer respiração profunda para exercitar os músculos e aumentar o movimento intestinal. (3) Acupunctura: pontos de acupunctura tais como Tianshu, Sansili, Zhuyang e Sanyinjiao; ou pontos de moxabustão tais como Shangjuxu, Neiting e Sansili. (4) Controlo farmacológico: laxantes para lubrificar os intestinos, tais como mel, óleo perfumado ou óleo líquido de parafina; ervas chinesas, tais como Ma Ren Wan, Liu Wei Di Huang Wan e Si Mo Tang; ou a utilização de tampão aberto, supositórios de glicerina e barras de sabão para tampas anais. (5) Se a medicação for ineficaz, os grumos fecais podem ser arrancados directamente através do ânus no recto, ou enemas de baixa pressão com soro fisiológico quente, mas usar com cautela para pessoas com pressão intracraniana aumentada.
　　Dor de cabeça
　　A dor de cabeça é uma reacção adversa comum aos antagonistas dos receptores 5-HT3. Tratamento: (1) Para dores de cabeça que são pouco frequentes e pouco intensas, aplicar calor. (2) Massagem: acariciar a testa e esfregar as têmporas; fazer um movimento de esfregar a seco. (3) Acupunctura: pontos de acupunctura como o Sol, Baihui, Fengfu e Fengchi; ou pontos de moxabustão como Qihai, Feisanli e Sanyinjiao. (4) Medicação: administrar medicamentos antipiréticos e analgésicos durante ataques de cefaleias; em casos graves, usar cafeína de ergotamina.
　　Ambiente e dieta A má circulação do ar, temperatura e humidade elevadas ou baixas na enfermaria, maus cheiros, barulho e espaços apinhados e desorganizados podem irritar o doente e provocar ou agravar náuseas e vómitos. Alimentos demasiado malcheirosos, gordurosos, quentes e frios podem causar náuseas e vómitos; os doces também são frequentemente um factor de vómitos. Portanto, criar um ambiente agradável ao tocar música suave, lenta e de baixa frequência na enfermaria e encorajar os pacientes a ler, ver televisão ou envolver-se em actividades de interesse pode desviar a sua atenção, ajudar a estabilizar o seu humor e reduzir os sintomas de náuseas e vómitos. Durante a radioterapia, é aconselhável ter uma dieta razoável, adequadamente leve, com poucas refeições, 5 a 6 vezes por dia, e comer mais frequentemente (principalmente de manhã cedo) à hora do dia em que é menos provável a ocorrência de náuseas. Beber o mínimo de água possível antes e depois de comer. Não se deitar imediatamente após uma refeição para evitar o refluxo alimentar e náuseas. Evitar álcool, alimentos doces, gordurosos, condimentados e fritos. Comer menos alimentos ricos em triptofanos, tais como bananas, nozes e beringelas. Além disso, deve ser proporcionada uma educação activa sobre saúde à família do doente e às pessoas que o rodeiam, para formar um bom sistema de apoio social e para confortar e encorajar mais o doente.
　　Apoio nutricional Reforçar os cuidados dietéticos e promover activamente a importância de comer e aumentar a nutrição dos pacientes. De acordo com as preferências do paciente, trabalhar com o paciente e a família para desenvolver um plano de dieta e dar uma dieta leve, facilmente digerível, líquida ou semilíquida, rica em nutrientes e vitaminas para reduzir a quantidade de tempo de permanência dos alimentos no estômago. Os alimentos devem ser quentes e moderados, e os frutos azedos podem aliviar as náuseas. Modifique a sua dieta com refeições mais pequenas e frequentes e evite comer 1 a 2h antes e depois do tratamento. Evitar o contacto com pessoas que estejam a cozinhar ou a comer para reduzir a irritação. Em caso de vómitos frequentes, abster-se de alimentos durante 4 a 8h, prolongando-se até 24h se necessário, depois introduzir lentamente uma dieta líquida. Evitar beber grandes quantidades de água. Caldos, sopas vegetais e sumos estão disponíveis para assegurar as necessidades nutricionais do corpo e para manter o equilíbrio electrolítico.
　　Outros tratamentos O stress psicológico extremo e a ansiedade, o medo e a tensão podem estimular o vómito através do cérebro e do tronco cerebral, e os pacientes com tumores são propensos ao pessimismo e à desilusão e perdem a confiança no tratamento. Durante o processo de tratamento, devemos compreender a doença, estar familiarizados com o plano de tratamento, compreender o estado psicológico do paciente, dar uma orientação razoável e estabilizar as emoções do paciente. Existe uma correlação clara entre factores psicológicos e sociais e a qualidade de sobrevivência e tempo de sobrevivência dos doentes com cancro. Por conseguinte, o tratamento psicológico dos doentes com cancro é particularmente importante e está a receber cada vez mais atenção.
　　Breve introdução de medicamentos anti-eméticos clínicos comummente utilizados
　　(i) antagonistas dos receptores 5-HT3
　　A quimioterapia pode libertar 5-HT3 dos cromóforos no tracto digestivo e ligar-se aos receptores 5-HT3 nas extremidades nervosas vagais da mucosa do tracto digestivo, estimulando assim o centro vómito e causando vómitos. Os antagonistas dos receptores 5-HT3 exercem o seu efeito antiemético ligando-se aos receptores 5-HT3 na mucosa do tracto digestivo. Os vários medicamentos de espermidina têm efeitos antieméticos e perfis de segurança semelhantes e são permutáveis. A eficácia e segurança da administração oral e intravenosa são semelhantes. Os efeitos adversos comuns incluem dores de cabeça leves, elevação transitória assintomática da transaminase e obstipação. É importante notar que aumentar a dose de antagonistas de 5-HT3 não aumenta a eficácia mas pode aumentar os efeitos adversos, mesmo graves (intervalo QT prolongado).
　　?　　O haloperidol, um antipsicótico do grupo butilfenil, bloqueia a acção dos receptores de dopamina no cérebro, principalmente para efeitos antipsicóticos e ansiolíticos, tem também um forte efeito antiemético, utilizado para o alívio de náuseas e vómitos induzidos pela quimioterapia, 1 a 2 mg por via oral a cada 4 a 6 horas, os principais efeitos adversos são reacções extrapiramidais.
　　Olanzapina, um antipsicótico atípico, tem afinidade por uma variedade de receptores incluindo receptores 5-HT2, receptores 5-HT3, receptores 5-HT6, dopamina D1, D2, D3, D4, D5, receptores D6, receptores adrenérgicos e histamínicos H1. Para o tratamento antidotal de náuseas e vómitos induzidos por quimioterapia, 2,5 a 5 mg por via oral duas vezes por dia.
　　O Lorazepam, também conhecido como cloroidroxistrobina, é um ansiolítico e um sedativo de benzodiazepina de eficácia moderada. Na prevenção do vómito devido a medicamentos de quimioterapia emética baixa a moderadamente alta e na terapia de alívio, 0,5-2mg por via oral ou intravenosa ou sublingual a cada 4-6 horas.
　　Alprazolam, um depressor benzodiazepínico do SNC para náuseas e vómitos antecipados, 0,5-2mg TID oralmente.
　　(vi) Fenotiazinas
　　