A dor de cabeça é uma condição comum encontrada na gestão clínica da dor e tem muitas causas. Um tipo de dor de cabeça, que está associado à pressão no pescoço e irritação do nervo cervical, tem uma incidência elevada, uma apresentação clínica complexa, uma longa duração da dor de cabeça e é cada vez mais difícil de tratar. Este tipo de dor de cabeça foi outrora chamado “dor de cabeça neurogénica”, “dor de cabeça neurovascular”, “neuralgia occipital”, “otalgia”. “Pensava-se anteriormente que se tratava de uma dor de cabeça neuropática. Pensava-se anteriormente que estas dores de cabeça eram causadas pelos nervos e vasos sanguíneos da cabeça agindo sobre factores patogénicos, pelo que o tratamento era principalmente AINEs orais, acupunctura da cabeça, fisioterapia, massagem, injecções dolorosas na cabeça, e bloqueios do tronco nervoso na cabeça, incluindo bloqueios occipitais ou do nervo auricular. Contudo, um número significativo de pacientes não melhora ou o tratamento não dura, resultando numa situação em que “o paciente tem uma dor de cabeça e o médico tem uma dor de cabeça”. A patogénese da dor de cabeça cervicogénica pode ser dividida em dor neurogénica e dor miogénica, dependendo da parte da raiz nervosa envolvida. A estimulação das fibras da raiz sensorial da raiz nervosa causa dor neurogénica, enquanto que a sua raiz do nervo motor ventral é estimulada com dor miogénica. (i) Relação entre a base anatómica e a dor de cabeça cervicogénica Os nervos cervicais superiores incluem o 1º ao 4º nervos cervicais, que estão intimamente relacionados com a dor de cabeça. Originalmente, pensava-se que o primeiro nervo cervical era um nervo motor e não continha fibras sensoriais. Estudos recentes descobriram que o 1º nervo cervical emana do ramo posterior do 1º nervo cervical acima do arco posterior do atlas, distribuindo-se pelo recto posterior cefálico e pelos músculos oblíquos superior e inferior, e que o ramo posterior deste nervo é rico em fibras nervosas sensoriais. O 2º nervo cervical emerge do espaço intervertebral e os seus ramos posteriores são divididos em um ramo medial, um ramo lateral, um ramo comunicante superior, um ramo comunicante inferior e um ramo do músculo oblíquo inferior da cabeça. O ramo medial, juntamente com as fibras do 3º nervo cervical, formam o nervo occipital maior, o nervo occipital menor e o nervo auricular maior, que são os nervos principais que conduzem as dores de cabeça cervicogénicas. O ramo lateral distribui para o músculo cefálico mais longo, os estilhaços cefálicos e o músculo semispinalis cefálico. O ramo comunicante superior do ramo posterior do 2º nervo cervical liga-se ao ramo posterior do 1º nervo cervical no sulco intersegmental do processo transverso, e o seu ramo comunicante inferior liga-se ao ramo posterior do 3º nervo cervical para baixo no processo articular da 2ª e 3ª vértebras cervicais. Os ramos posteriores do 1º, 2º e 3º nervos cervicais estão ligados por ramos de tráfego para formar um anel nervoso (também conhecido como o plexo cervical superior, ou plexo cervical posterior do Cruveihier). O 3º nervo cervical sai do forame intervertebral posterior à artéria vertebral e dá origem ao ramo posterior do 3º nervo cervical, cujo ramo medial se distribui pelo músculo multifidus e o ramo lateral pelo músculo cefálico mais longo, o músculo cefálico e o músculo semispinalis cefálico. Estes ramos nervosos estão próximos do ângulo da artéria vertebral antes de esta entrar na cavidade craniana através do forame magno e são susceptíveis de irritação e lesão pela proeminência vertebral e músculos no ponto de fixação. A compressão e estimulação destes nervos pode resultar em hiperalgesia, hipersensibilidade ou perda sensorial no couro cabeludo. As fibras terminais dos ramos aferentes dos nervos olfactivos, faciais, glossofaríngeos, vaginais e trigeminais ligam-se com as fibras aferentes das raízes posteriores dos 1o a 3o nervos cervicais no 1o a 2o corno posterior da medula cervical. A gama sensorial destes nervos cervicais pode estender-se para a frente até à testa e região infra-orbital, e pode apresentar dores na cabeça, zumbido, inchaço ocular, e alteração do sentido do olfacto e do paladar quando estimulado por uma armadilha ou inflamação, semelhante às manifestações de doença sinusal, do ouvido ou dos olhos. A maior parte do percurso do 1º, 2º e 3º nervos cervicais que deixam o canal espinhal está dentro dos tecidos musculares moles. A inflamação, isquemia, lesão, compressão ou mesmo massagem inadequada dos tecidos moles pode afectar o funcionamento dos nervos e desencadear dores de cabeça cervicogénicas. (b) Alterações degenerativas na coluna cervical e nos discos intervertebrais causam estenose do forame intervertebral. Após alterações degenerativas ou hérnias dos discos intervertebrais na coluna cervical, os discos tornam-se “duros” através de “fibrose” e mais tarde, à medida que os tecidos se reparam e calcificam, podem formar-se osteófitos. As vértebras que desenvolveram osteófitos estão muito próximas umas das outras, e as articulações do elevador lateral estão também muito próximas umas das outras, perdendo a relação normal entre as superfícies articulares e deformando o forame intervertebral. A violação do foramina intervertebral e a invasão do espaço intervertebral podem causar dores e disfunções neurológicas. O tamanho e a forma dos foramina intervertebrais dependem em grande medida da integridade dos discos intervertebrais. Quando a coluna vertebral está em repouso normal, um disco normal é capaz de manter a separação dos corpos vertebrais e das articulações posteriores uns dos outros, deixando o forame intacto. Durante o movimento do pescoço, o disco é deformado enquanto um corpo vertebral desliza sobre o outro. Os discos normais permitem a deformação dentro de limites fisiológicos e podem recuperar. Quando um disco herniado, quer estaticamente quer dinamicamente, pode afectar a inter-relação entre partes de vértebras adjacentes e alterar o tamanho e a forma do forame intervertebral. Nesta altura, os nervos e vasos sanguíneos que atravessam o forame intervertebral podem ficar irritados pela compressão, tensão, angulação e inflamação. (iii) Inflamação não bacteriana devido à degeneração e hérnia discal A libertação de material discal de um disco cervical devido à degeneração e hérnia discal pode causar directamente inflamação não bacteriana e edema; como o disco adulto é normalmente não vascular é uma área imunitária imunitária, o sistema imunitário vê o material discal como um corpo estranho e produz inflamação de rejeição imunitária, causando radiculite discogénica cervical. Para além da produção directa de dor radicular, a libertação terminal de mediadores inflamatórios que causam inflamação dos tecidos moles na área de distribuição também pode produzir dor, que é o mecanismo pelo qual ocorrem dores de cabeça cervicogénicas intratáveis em alguns pacientes. (Por um lado, a compressão ou inflamação das raízes nervosas, especialmente das raízes nervosas motoras ventrais (raízes anteriores), pode causar espasmo muscular cervical reflexo; por outro lado, o espasmo muscular crónico persistente causa isquemia tecidual e os produtos metabólicos acumulados nos tecidos musculares, e os produtos finais do metabolismo causam miofascite, que produz dor e pode estimular directamente os troncos nervosos que viajam nos tecidos moles. Os produtos finais do metabolismo causam miofascite, resultando em dor, e podem estimular directamente os troncos nervosos e as extremidades nervosas que viajam através dos tecidos moles. Longas horas de trabalho de cabeça para baixo e contracção muscular contínua para manter a postura reduz o fornecimento de sangue aos músculos, resultando em mioespasmo, e torna os ligamentos e a miofascia susceptíveis a lesões; o trabalho mental ou físico longo e fastidioso é a mais provável de todas as partes do corpo causar tensão neuromuscular no pescoço, e estas são causas comuns de dores de cabeça cervicogénicas em adolescentes.