[Resumo] Na prática clínica da Fertilização In Vitro e Transferência de Embriões (FIV-ET), a incapacidade de estabelecer uma gravidez após pelo menos três transferências de embriões é referida como falha recorrente na implantação. Embora não exista uma definição universal de falha recorrente de implantação, a investigação sobre as suas possíveis causas há muito que tem sido um tema quente na medicina reprodutiva. As causas de falhas recorrentes de implantação são complexas, sendo as anomalias na qualidade e potencial de desenvolvimento do gameta e do embrião, as anomalias no microambiente do endométrio, e certos factores sistémicos que podem afectar tanto a qualidade embrionária como o microambiente do endométrio, todas elas possíveis causas de falhas recorrentes de implantação embrionária.
O processo de reprodução humana é considerado relativamente ineficiente, com as mulheres tendo apenas 20-30% de hipóteses de gravidez por ciclo, cerca de 50% de hipóteses de sobrevivência dos embriões para além das 20 semanas de gestação, e 75% de hipóteses de perder um embrião antes de ocorrer a implantação e não se conseguir uma gravidez clínica. Embora muitos estudiosos concordem que o uso de hormonas exógenas para estimular os ovários durante a fertilização in vitro (FIV) produz uma grande quantidade de hormonas endócrinas causando um estado não fisiológico do corpo que pode afectar a maturação dos óvulos e a receptividade endometrial, resultando numa diminuição das taxas de gravidez, a utilização de sistemas de cultura eficientes, bons métodos e ferramentas de selecção embrionária e métodos de transferência embrionária bem estabelecidos estão agora disponíveis. Contudo, graças à utilização de sistemas de cultura eficientes, bons métodos e técnicas de selecção de embriões e tecnologia de transferência de embriões (ET) bem estabelecida, a actual taxa de gravidez IVF-ET atingiu ou excedeu a da gravidez natural [1]. Apesar disso, um número significativo de pacientes na prática da FIV-ET ainda não conseguem alcançar uma gravidez, apesar das múltiplas transferências de embriões.
A falha de implantação recorrente (RIF) é definida como o fracasso de uma paciente em estabelecer uma gravidez após várias transferências embrionárias consecutivas. Não existe uma definição padrão de falha de implantação recorrente, com alguns sugerindo que três ciclos consecutivos de transferência com 1-2 embriões de alta qualidade sem gravidez é um diagnóstico de falha de gravidez recorrente; se um ciclo de transferência inclui um ciclo de congelamento-degelo é também motivo de debate; outros sugerem que, devido aos diferentes grupos etários de pacientes em cada centro e aos diferentes protocolos de tratamento utilizados, por exemplo Os ciclos que utilizam ciclos naturais têm taxas de gravidez mais baixas do que os ciclos de ovulação-promoção, pelo que cada centro pode estabelecer os seus próprios critérios para falhas recorrentes de implantação baseadas no estado de gravidez do seu próprio centro [2].
Os factores que afectam o sucesso da implantação embrionária podem reflectir-se tanto no útero como no feto. Alguns factores podem afectar o desenvolvimento dos gametas ou embriões e levar a falhas de implantação; outros podem afectar directa ou indirectamente o microambiente do endométrio e levar a falhas de implantação; e outros podem afectar tanto a qualidade do embrião como a tolerância do endométrio e levar a falhas recorrentes de implantação.
I. Factores que afectam o desenvolvimento de gâmetas ou embriões
A diminuição do número e da qualidade dos oócitos é um factor importante no subsequente desenvolvimento embrionário e fracasso da implantação. Má resposta à estimulação ovariana, baixo número de ovos recuperados, alta percentagem de oócitos imaturos, baixa taxa de fertilização e baixa utilização embrionária, tudo isto sugere uma diminuição da qualidade dos ovos. O baixo número de ovos recuperados, número reduzido de folículos sinusais, hormona estimulante do folículo elevado e diminuição da hormona anti-Mulleriana sugerem uma diminuição da reserva ovárica. A diminuição da reserva ovárica é a principal razão para o declínio da qualidade e quantidade de óvulos, o que é comum em mulheres de idade avançada. A utilização da hibridação genómica comparativa de microarranjos para rastreio genético pré-implantação (PGS) é um método bem estabelecido de rastreio para aneuploidia, mas tem sido utilizado para PGS é um método bem estabelecido de rastreio da aneuploidia, mas a sua utilização para o rastreio do pequeno número de embriões em mulheres mais velhas é controversa [3]. Os resultados da mais recente revisão sistemática e meta-análise sugerem que não existem dados suficientes para sugerir que a adição de LH recombinante, hCG, DHEA e letrozol é benéfica em doentes com fraca resposta de FIV [4].
Tem sido sugerido que a taxa reduzida de implantação embrionária devido à má qualidade embrionária repetida pode também ser devida a embriões inadequados para o ambiente de cultura, pelo que se obteve uma taxa de gravidez e de nascimento vivo de 26,4% e 18,9% em 53 pacientes com repetidas falhas de FIV caracterizadas por múltiplos embriões de baixa qualidade submetidos a transferência singénica [5].
Os resultados dos estudos com animais, bem como os estudos experimentais com inseminação artificial e FIV, confirmam que a fragmentação do DNA do esperma está associada ao sucesso da gravidez. O ADN do esperma está ligado à proteína ictiospérmica e é altamente aglutinado para assegurar a integridade do seu ADN e para o proteger de danos durante o transporte através do aparelho reprodutor masculino e durante o trânsito através do aparelho reprodutor feminino. A etiologia dos danos do ADN espermático é multifacetada, faltando protecção ao ADN espermático devido à deficiência de ictiospermes, stress oxidativo de varizes e leucócitos, tabagismo, infecções do tracto reprodutivo, e quimioterapia ou radioterapia prévia, todos contribuindo para os danos do ADN espermático. A morfologia anormal do esperma é também considerada um indicador importante da qualidade do esperma, e a análise morfológica e análise da integridade do ADN é necessária em doentes com falhas repetidas de implantação, mesmo que os parâmetros de exame de esperma de rotina sejam normais. A injecção intracitoplasmática morfológica de esperma seleccionado (IMSI) é considerada como um dos métodos para melhorar as taxas de gravidez em pacientes com falha recorrente de implantação.
Mesmo quando embriões morfologicamente bem seleccionados são transferidos para a cavidade uterina, ainda há uma taxa significativa de falha de gravidez. Isto pode ser devido ao facto de os próprios embriões não se comportarem num microambiente de cultura consistente com o seu potencial de desenvolvimento intrínseco. As soluções para este problema têm sido relatadas na literatura como técnicas como a transferência da trompa intrafallopiana de gametas, transferência de embriões em série, co-cultura embrionária e eclosão assistida. A utilização clínica destas técnicas para falhas repetidas de implantação é actualmente controversa, mas alguns centros têm os seus próprios critérios de implementação, e uma discussão no comité da Sociedade Americana para a Prática da Medicina Reprodutiva de 2008 concluiu que não existem provas que apoiem a eficácia da utilização rotineira ou universal da eclosão assistida em todos os ciclos da FIV. O novo sistema de pontuação de monitorização de embriões em tempo real deve dar aos laboratórios informações mais precisas para a selecção de embriões de alta qualidade.
É necessário examinar o cariótipo de ambos os parceiros em pacientes com falhas repetidas de implantação, e Stern C et al. encontrou uma maior incidência de translocações cromossómicas equilibradas em pacientes com falha de fertilização in vitro-transferência de membrio do que na população de controlo [6]. O rastreio cromossómico de rotina de ambos os parceiros em pacientes com falhas repetidas de implantação foi realizado no nosso centro durante muitos anos e não foi encontrado qualquer aumento significativo na incidência.
II. factores que afectam a receptividade endometrial
Para além da sincronização do endométrio com o embrião, os factores que afectam a implantação do embrião incluem anomalias uterinas congénitas adquiridas anomalias uterinas.
As anomalias uterinas congénitas incluem anomalias de fusão dos ductos mullerianos, tais como útero curvo, útero duplo, útero bicornato e útero unicornato. Os defeitos degenerativos longitudinais incluem o mediastino completo e incompleto do útero. Em 2010, os dados do nosso centro sobre 64 pacientes com anomalias uterinas tratados com FIV mostraram que a taxa de sucesso da FIV foi significativamente menor em pacientes com útero de sela, útero duplo e útero de ângulo único do que em pacientes com útero longitudinal incompleto [8].
As anomalias uterinas adquiridas incluem endometrite, pólipos endometriais, fibróides submucosais, aderências uterinas, cicatrizes endometriais, adenomioma e hiperplasia endometriais. O endométrio fino também tem sido sugerido como um factor que afecta a implantação embrionária, mas continua a ser controverso. O fluxo sanguíneo endometrial anormal também tem sido sugerido como causa de falhas repetidas de implantação, mas faltam técnicas padrão para detectar e diagnosticar o fluxo sanguíneo endometrial.
O refluxo de fluido da trompa de Falópio para o útero pode lavar embriões não implantados ou causar anomalias no ambiente local do endométrio que podem afectar a implantação. A literatura relata que o tratamento cirúrgico dos derrames tubários pode melhorar a taxa de gravidez das pacientes, mas deve ter-se o cuidado de minimizar os danos nos vasos ovarianos durante a cirurgia e de proteger a função ovariana. A nossa experiência clínica mostra que a taxa de gravidez diminui em pacientes com derrame tubário e que o estoma antes da FIV-ET melhora o resultado da sua gravidez [9].
III. Factores que afectam tanto o embrião como o útero
Alguns factores sistémicos podem afectar tanto a qualidade dos ovos como o desenvolvimento embrionário, bem como causar alterações no ambiente imunitário local do endométrio, o que pode levar ao fracasso da implantação.
As mulheres obesas com um índice de massa corporal superior a 30 têm taxas de gravidez significativamente mais baixas para a fertilização in vitro – transferência de embriões do que as mulheres de peso normal. Os investigadores alemães analisaram dados sobre 650.452 gravidezes ao longo de 12 anos entre 1997 e 2008 e descobriram que a taxa de gravidez para os novos ciclos era mais elevada nos casais masculinos e femininos obesos do que nos casais femininos obesos, de peso normal feminino e de peso normal masculino combinados, sugerindo que este fenómeno interessante pode ser devido ao estatuto social mais elevado dos casais masculinos e femininos obesos de peso normal e, portanto Pensa-se que o aumento das suas taxas de gravidez poderia estar relacionado com outros factores do estilo de vida e ter um estatuto social mais elevado [10]. Pode admitir-se que a implantação bem sucedida de embriões também envolve a influência do stress socioeconómico em todo o organismo através do eixo neuro-endocrino-imune.
As taxas de gravidez são reduzidas em pacientes com hipotiroidismo ou hipertiroidismo, enquanto as taxas de sucesso de gravidez para implantação de embriões são significativamente mais elevadas quando a condição é controlada pelo tratamento.
O papel das células imunitárias uterinas sistémicas e locais como as células Th e as suas anomalias de citocinas, as anomalias endometriais das células NK [11], os anticorpos antifosfolípidos e os anticorpos antinucleares, que estão associados a taxas de implantação reduzidas, é controverso na literatura e o seu papel nas repetidas falhas de implantação embrionária. Nem a imunoterapia demonstrou ser eficaz.
Pensa-se também que a trombofilia genética e adquirida e o tabagismo estão associados a falhas recorrentes de implantação embrionária. Um estudo comparando parâmetros do sistema fibrinolítico plasmático em 30 pacientes com RIF, 60 pacientes com uma FIV-ET primária bem sucedida, e 60 mulheres com fertilidade normal encontradas diminuíram a actividade fibrinolítica plasmática em pacientes com RIF [12]. A heparina de baixo peso molecular é eficaz no tratamento de doentes com trombofilia IVF [13].
Em conclusão, o fracasso recorrente da implantação, embora não exista uma definição padrão, é um problema relativamente comum na FIV-ET. Cada centro pode ter os seus próprios critérios de definição e, quando estes são aplicados, os resultados da avaliação não variam muito. A etiologia envolve os gametas e embriões, o endométrio e o efeito da regulação neuro-endocrino-imune sistémica sobre o revestimento endometrial ou o embrião de gameta.