De acordo com o meu trabalho clínico pessoal em Qinhuangdao, tenho também uma recordação mais dolorosa: nessa altura, tinha acabado de trabalhar durante um ano, uma senhora Qin* de 26 anos, 4 meses após o parto, a glândula mamária esquerda, na altura da consulta, já se tinha transformado num tecido duro do tamanho de uma bola de voleibol, sem qualquer elasticidade, e foi operada a um cancro da mama e, pouco menos de meio ano depois, surgiram metástases de cancro na mama direita, tendo falecido um ano mais tarde devido a metástases múltiplas no fígado e nos pulmões, deixando uma filha pequena. Esse registo médico foi escrito pelo meu próprio punho e ainda está fresco na minha memória. A doente queixava-se de ter encontrado um pequeno inchaço na mama esquerda durante a puberdade, do tamanho de uma amêndoa, que podia correr e mover-se, e que tinha aumentado significativamente durante a gravidez, sendo do tamanho de um ovo no sétimo mês de gestação. Depois desta experiência, concordo com a filosofia do Dr. Sun. Espero que toda a gente esteja saudável e segura e que compreenda as disposições do médico. O caso de hoje é o de uma mulher de 28 anos com um nódulo indolor na mama direita há 3 anos. Atualmente, tem 19 meses de pós-parto. Durante a gravidez e a amamentação, o crescimento do nódulo manteve-se inalterado, queixando-se de um aumento gradual de tamanho durante apenas 1 ano após a amamentação. Exame físico, ultrassom suspeito de malignidade, massa semelhante a uma broca de molibdénio, linfonodomegalia axilar. Caso de aspiração com agulha de núcleo oco: carcinoma invasivo da mama. Sun Ziyuan, Departamento de Cirurgia da Mama e da Tiroide, Hospital Afiliado da Universidade de Shandong de Medicina Tradicional Chinesa Para este caso, preferi pessoalmente um fibroadenoma que se tornou maligno após a ação do estrogénio e da progesterona durante a gravidez. Não há provas conclusivas, apenas uma inferência baseada na história clínica. É claro que não se pode excluir a possibilidade de um cancro da mama primário após a amamentação ou de um cancro da mama primário antes da gravidez. Mas, afinal de contas, o cancro primário da mama aos 27 ou 25 anos é muito raro. Isto leva à questão: os fibroadenomas em mulheres jovens inférteis têm de ser removidos? Quando é que devem ser removidos? A remoção cirúrgica é o único tratamento eficaz para os fibroadenomas da mama. Isto é claro. Embora haja muitos colegas que podem facilmente dizer que os fibroadenomas não precisam de ser removidos e que a taxa de malignidade é muito baixa ou que não há qualquer prova conclusiva de malignidade, como no meu caso acima, a chamada malignidade dos fibroadenomas é, em grande medida, uma inferência clínica. Inevitavelmente, porém, os fibroadenomas podem também aumentar progressivamente de tamanho (instantaneamente e muito lentamente). Nestes casos, pode ser difícil para a doente manter uma atitude de médico em relação a uma lesão mamária, pelo que a excisão cirúrgica, por oposição à medicação ou à ausência de tratamento, tem o seu lugar. O aumento da produção de estrogénio e progesterona durante a gravidez estimula o desenvolvimento do tecido mamário, e os fibroadenomas podem crescer rapidamente em resposta aos efeitos hormonais, aumentando a probabilidade de crescimento excessivo e descontrolado. O estado de espírito da doente pode ser mais stressante durante este período, sendo preferível lidar com ele antes da gravidez. Por conseguinte, o meu conselho para as mulheres jovens é remover quaisquer fibroadenomas que possam ser alcançados antes da gravidez. Relativamente ao impacto na amamentação: a cirurgia danifica definitivamente a glândula e, teoricamente, a glândula na área cirúrgica não é funcional para a amamentação porque a cicatrização faz com que os canais de leite fiquem inacessíveis. No entanto, a possibilidade de afetar completamente a amamentação tem de ser considerada em conjunto com o tamanho, a localização e o número de fibroadenomas, sendo também importante a operação do operador, que não deve ser demasiado brusca. Os tumores maiores junto à zona do mamilo ou os que aumentam de tamanho durante a gravidez podem igualmente afetar a amamentação se não forem cortados, enquanto os tumores mais pequenos junto à periferia da mama podem ter pouco efeito na amamentação, mesmo que sejam operados. Foi sugerido que a acumulação induzida de leite na zona cirúrgica pode induzir mastite, mas a mastite sem história de cirurgia constitui a maioria dos casos clínicos. No que diz respeito à cirurgia: tentar proteger a glândula e não ser demasiado agressivo é o princípio básico, para as mulheres não lactantes. No entanto, isto parece ser contrário aos princípios cirúrgicos da oncologia, que não defendem a simples redução do volume tumoral e exigem a remoção do tumor juntamente com o tecido circundante. No entanto, no caso dos fibroadenomas da mama, nomeadamente os típicos, tenho-os basicamente desnudado, com o objetivo de proteger a glândula. Além disso, a biópsia Mammotome não é recomendada para mulheres jovens inférteis, pois é demasiado invasiva. Quanto aos prejuízos para a amamentação causados pela biópsia com Mammotome: Os tumores da mama localizam-se na camada glandular, que é a base anatómica e fisiológica da função fisiológica da mama, ou seja, a secreção do leite materno. O calibre da ranhura de biópsia do Mammotome é relativamente fixo (23mm×6mm×4,3mm) e o método de corte é estereoscópico, tira a tira. Independentemente do tamanho do tumor, o Mammotome remove uma cavidade residual tridimensional irregular, o que significa que, para além do tumor, tem de ser removida uma porção da glândula normal. Os danos nas glândulas afectam diretamente a secreção de leite local, especialmente o tumor perto do mamilo, que é facilmente cortado pelo Mammotome, resultando na estagnação do leite, na fraca descarga de leite e até na incapacidade de amamentar após o parto. Com a cirurgia aberta, a remoção simples do tumor, a cavidade residual local é uma borda muito regular, que pode proteger ao máximo as glândulas circundantes, a fim de reduzir os danos à função de lactação. Outro clinicamente difícil de lidar com o problema, muitas mulheres jovens ultrassonografia encontrou ocupação da mama, nível de mm, clinicamente inacessível, ou mesmo múltipla, não há requisitos de gravidez do paciente, auto-confessado pode ser regularmente observado suplementado com medicação, se o paciente tem um plano para a gravidez no futuro próximo, se deve excisar a massa mamária? Como equilibrar o peso do controlo da doença, do trauma cirúrgico, da cosmética, etc.? Pessoalmente, sugiro que a observação seja a base, afinal, a cirurgia para miomas palpáveis é minimamente invasiva e controlável, ao passo que os nódulos mamários inacessíveis requerem muitas vezes localização e excisão loco-regional alargada para evitar cortes falhados, e a imagem resultante da amamentação pode ser ampliada. Naturalmente, se houver suspeita de malignidade, é necessária uma biópsia excisional. Neste segmento da população, os desejos da paciente são particularmente importantes na escolha das opções de tratamento. Por isso, uma questão que não deve ser descurada é: informar pormenorizadamente a doente sobre o impacto na amamentação e na formação de cicatrizes, bem como sobre o impacto na aparência estética do corpo. A cirurgia do fibroadenoma não é complicada, mas a informação pré-operatória é importante. O tratamento clínico dos fibroadenomas varia de médico para médico, mas não há necessidade de alarmismos que aumentem a carga psicológica da doente. Cabe ao cirurgião da mama explicar a doença à doente e aliviar o seu stress psicológico durante o tratamento.