A reconstrução mamária pode melhorar o trauma físico e psicológico causado pela cirurgia do cancro da mama. O rejuvenescimento imediato da mama é benéfico do ponto de vista financeiro e psicológico, uma vez que é feito num único passo. No entanto, devido a dúvidas sobre as indicações e a segurança oncológica da RII no pós-operatório de cancro da mama, muitos médicos e doentes ainda não aceitaram totalmente este procedimento, pelo que este artigo analisará o estado atual da investigação sobre esta questão. I. Indicações A RII pode ser utilizada após cirurgia de cancro da mama, após ressecção profilática em grupos de alto risco e em doentes que falharam a conservação da mama e a radioterapia [1]. No passado, a reconstrução mamária, especialmente a RII, era utilizada sobretudo em doentes com cancro da mama inicial. Nos últimos anos, alguns médicos tentaram realizar a reconstrução mamária em doentes com cancro da mama localmente avançado. Behnam et al [2] concluíram, a partir de um estudo retrospetivo, que a IBR pós-operatória para o cancro da mama localmente avançado não aumenta as complicações pós-operatórias e que a radioterapia e a quimioterapia adjuvantes não afectam significativamente o tempo de recuperação pós-operatória. A maioria das pacientes estava satisfeita com as mamas reconstruídas e com a experiência pós-operatória, e estava disposta a optar pela reconstrução mamária se tivesse de o fazer novamente. Por conseguinte, com os avanços na terapia combinada, o prognóstico para as doentes com cancro da mama avançado irá melhorar e a reconstrução mamária deve fazer parte da terapia combinada. Lipa et al[3] analisaram retrospetivamente 84 pacientes idosas submetidas a reconstrução mamária após mastectomia e concluíram que a reconstrução mamária com tecido autólogo é uma opção segura e bem sucedida para mulheres com mais de 65 anos de idade. A reconstrução mamária não limita o tipo de cirurgia de mastectomia e pode ser utilizada após cirurgia radical, radical modificada e conservadora da mama [4-6]. Em particular, a utilização da IBR após cirurgia conservadora da mama pode tornar mais popular a utilização da cirurgia conservadora da mama. A mastectomia poupadora de pele (MSP), originalmente descrita em 1991, é popular por preservar o máximo possível de pele da mama, ao mesmo tempo que remove a aréola do mamilo e a localização da biópsia, o que é mais propício à modelação da mama reconstruída. Um inquérito aos membros da British Society for Surgical Oncology Breast Specialty Group mostrou um aumento na proporção de membros que aplicam a SSM de 21% em 1997 para 73% em 2001 [7]. As doentes com tumores T1/T2, multicêntricos, carcinoma ductal in situ (DCIS) e mastectomias profilácticas são particularmente adequadas para este procedimento. A sua segurança oncológica em tumores T3 ainda não está estabelecida.As contra-indicações para a SSM incluem o cancro da mama inflamatório e o envolvimento cutâneo extenso [8].Rivadeneira et al [9] seguiram e analisaram retrospetivamente 198 mulheres submetidas a mastectomia por cancro da mama invasivo.Num seguimento médio de 49 meses, a taxa de recorrência foi de 5,6% (4/71) no grupo SSM e de 3,9 No seguimento médio de 49 meses, a taxa de recorrência foi de 5,6% (4/71) no grupo SSM e de 3,9% (5/127), p>0,05, pelo que a SSM não aumenta a taxa de recorrência local, melhorando o resultado da IBR pós-operatória. A deteção de recidiva local não é comprometida, uma vez que a maioria das recidivas ocorre na pele da parede torácica. A incidência de complicações da ferida local com a MSC é comparável à da MSC sem MSC. Não há contra-indicações pós-operatórias para quimioterapia ou radioterapia adjuvantes [10]. A MSC permite melhores resultados cosméticos do que a cirurgia radical modificada, e ainda melhores se o complexo mamilo e aréola (NAC) puder ser preservado [11]. Hudson et al [12] concluíram que a aréola pode ser preservada se o tumor estiver a mais de 5 cm do CAP em doentes com cancro da mama em fase inicial, e Mustonen et al [13] mostraram que a preservação do CAP não aumentou as taxas de recorrência local e de metástases em comparação com a remoção do CAP num estudo de 66 doentes com RII. e as taxas de metástases. É viável preservar o CNA aquando da RII em doentes com cancro da mama inicial cujos tumores não estão localizados na região central. Em contraste, Cense et al [14] analisaram a base de dados Medline e concluíram que a taxa de envolvimento do mamilo era de 58% em amostras de mastectomia. A taxa de envolvimento do mamilo estava relacionada com o tamanho do tumor, a distância do tumor à aréola ou ao mamilo, o número de gânglios linfáticos positivos e a suspeita clínica de envolvimento do mamilo. A melhor indicação para a preservação do NAC são os tumores pequenos (T1) que estão distantes (>4-5 cm) do mamilo. No entanto, nestas doentes, a cirurgia conservadora da mama tem melhores resultados, com menos complicações pós-operatórias e taxas de recorrência mais baixas. O envolvimento do mamilo aumenta com tumores maiores, sendo em média de 33% para tumores T2 e mais de 50% para T3, e a mastectomia conservadora do NAC pode resultar num risco inaceitavelmente elevado de recorrência local e não deve ser defendida. A congelação intra-operatória da base do CAP para detetar casos de preservação do CAP [15] e a irradiação intra-operatória com feixe de electrões da região areolar (ELIOT) [16] proporcionaram novas ideias para a preservação do CAP. Simmons propôs um SSM modificado que remove o mamilo enquanto preserva a aréola. Baseou-se numa análise retrospetiva de dados de 217 pacientes submetidas a mastectomia [17], que encontrou uma taxa de 23/217 (10,6%) de envolvimento do mamilo. No grupo de tumores <2 cm, tumores localizados na periferia e sem mais de 2 gânglios linfáticos positivos, a percentagem de envolvimento do mamilo foi de 6,7%. Analisando separadamente o envolvimento do mamilo e da aréola, apenas 2 (0,9%) das 217 doentes apresentavam envolvimento da aréola. Todas as doentes com envolvimento da aréola tinham cancro da mama em estádio 3 e o tumor estava localizado na região central da mama. Por conseguinte, Simmons concluiu que a preservação do mamilo não era uma opção razoável para as doentes submetidas a mastectomia. Subsequentemente, Simmons et al. realizaram seletivamente mastectomias poupadoras de aréola (MPAs) [18-19]. As pacientes incluíam pacientes submetidas a mastectomia profiláctica, pacientes com CDIS ou pequenos carcinomas ductais invasivos de zona periférica. pós-MASM IBR, foram obtidos excelentes resultados estéticos com poucas complicações, e não houve recorrências aos 2 anos. A preservação do sulco infra-mamário (FMI) durante a mastectomia é benéfica para o resultado pós-operatório da reconstrução mamária e é, por isso, maioritariamente recomendada pelos cirurgiões plásticos. Uma (2%) doente submetida a mastectomia por carcinoma ductal invasivo tinha um gânglio linfático metastático no tecido do FMI. O facto de o FMI conter ou não tecido mamário ou gânglios linfáticos era independente da idade da doente, do índice de massa corporal, da relação entre o volume do FMI e o volume da mama e do tamanho absoluto da mama. Vinte e oito por cento das amostras de FMI continham tecido mamário e gânglios linfáticos inframamários, um achado que nos leva a reconsiderar a segurança de manter o FMI aquando da mastectomia. Se o FMI for removido e a IBR for efectuada, as estruturas fasciais superficiais devem ser reconstruídas para recriar a prega inframamária. Impacto na terapêutica adjuvante pós-operatória do cancro da mama (i) Impacto na quimioterapia pós-operatória 1. Relação entre a IBR e o início da quimioterapia Mortenson MM et al [21] realizaram uma análise retrospetiva de 128 (148 lados) doentes com cancro da mama submetidas a mastectomia, e as complicações da ferida foram significativamente (p=0,5) mais elevadas no grupo IBR (17/76, 22, 3%) em comparação com o grupo não reconstruído (6/72, 8, 3%). O número de complicações aumentou significativamente (p=0,02). No entanto, estas complicações não atrasaram o início da quimioterapia pós-operatória. Os resultados de WilsonCR et al [22] também mostraram que a IBR não atrasa a quimioterapia adjuvante e não afecta negativamente o cancro da mama. 2, a IBR não aumenta os efeitos secundários da quimioterapia e não requer alterações na intensidade da dose Caffo et al [23] compararam os efeitos secundários da quimioterapia e a intensidade da dose em 52 doentes com cancro da mama que foram tratadas com IBR e quimioterapia adjuvante utilizando um expansor de tecido após cirurgia radical (grupo IBR/quimioterapia) e 63 doentes que foram tratadas com quimioterapia adjuvante sem IBR após cirurgia radical (grupo quimioterapia). A intensidade da dose foi semelhante, com uma média de 96% e 95% da dose recomendada. A concomitância de IBR e quimioterapia não aumentou a incidência de efeitos secundários da quimioterapia e não exigiu uma alteração da intensidade da dose. 3, Relação entre a RII e a duração da quimioterapia A análise retrospetiva de Allweis et al [24] mostrou que o grupo de RII pós-mastectomia + quimioterapia adjuvante era mais jovem do que o grupo de mastectomia sem reconstrução (46 e 55 anos, respetivamente, p<0,001), e a duração da quimioterapia no grupo de controlo foi significativamente mais longa do que no grupo de reconstrução (53 e 41 dias, respetivamente, p=0,039). O tipo de reconstrução não afectou a duração da quimioterapia. (ii) Efeito na radioterapia pós-operatória Shankar et al [25] concluíram que, durante a radioterapia, os expansores de tecidos sofrem alterações clinicamente indetectáveis que podem levar a alterações no plano de radioterapia, as alterações nos expansores de tecidos levam a uma má aparência e os desvios da dose de radioterapia designada levam a uma sobre ou subdosagem do tumor com radioterapia. No Howard University Hospital, a TC foi utilizada para verificar o estado dos expansores de tecidos durante a radioterapia, a fim de evitar complicações na radioterapia devido a desvios na dosimetria. A repetição da dosimetria não revelou qualquer alteração na distribuição da dose especificada. KronowitzSJ et al [26] concluíram que a IBR deve ser evitada em doentes que se sabe necessitarem de radioterapia pós-mastectomia. Para doentes que possam necessitar deste tratamento, os autores [27] propuseram uma abordagem em duas etapas, a IBR diferida, para permitir uma reconstrução óptima em doentes que provavelmente necessitarão de radioterapia pós-operatória. O passo 1 consiste numa mastectomia poupadora de pele com colocação de um expansor de tecido. Após a obtenção dos resultados da patologia, as pacientes que não necessitam de radioterapia pós-operatória são submetidas a IBR (etapa 2) e as pacientes que necessitam de radioterapia pós-operatória fazem radioterapia pós-operatória após a evacuação completa do expansor de tecido, seguida de reconstrução mamária diferida padrão. Com esta abordagem, as pacientes que não necessitam de radioterapia pós-operatória podem obter os mesmos resultados estéticos que com a IBR, e as pacientes que necessitam de radioterapia pós-operatória podem evitar os problemas estéticos e de implementação da radioterapia que a IBR pode causar. Atualmente, os artigos sobre os efeitos adversos da RII na radioterapia utilizaram a reconstrução mamária protésica, não havendo relatos sobre se a reconstrução mamária com tecido autólogo tem um efeito adverso na radioterapia. IV. Impacto no curso da evolução do tumor Num estudo prospetivo realizado por Duskova et al [28] em doentes com cancro da mama em estádio I-II, nenhuma reconstrução mamária sintomática desencadeou a progressão do cancro da mama. Murphy et al [29] demonstraram, num estudo com 1444 doentes submetidas a mastectomia, que não houve recidiva no grupo de reconstrução diferida (0/24), a taxa de recidiva no grupo de IBR foi de 2/158 (1, 3%), e no grupo de mastectomia sem reconstrução foi de 9/1262 (0, 7%) (p=0, 746). A análise de outro período de tempo, 1992-2000, produziu resultados semelhantes. Um estudo realizado por ChagparA et al [30] com 155 doentes com recidiva da parede torácica (RMC) após mastectomia por cancro da mama também não mostrou diferenças significativas entre o grupo com reconstrução (27) e o grupo sem reconstrução (128) em termos de tempo, tamanho, número de nódulos, úlceras, eritema e associação da RMC com metástases linfonodais . Também não se registaram diferenças significativas no risco de recidiva secundária da parede torácica, no risco de metástases à distância, na sobrevivência global média após recidiva da parede torácica ou na sobrevivência livre de tumor após recidiva da parede torácica. No entanto, 7 casos (26%) no grupo reconstruído necessitaram de reconstrução da parede torácica, em comparação com apenas 10 casos (8%) no grupo não reconstruído (p=0,013); por conseguinte, a remoção cirúrgica da recidiva da parede torácica e a reparação do defeito resultante foram mais complexas no grupo reconstruído do que no grupo não reconstruído, sendo mais provável que necessitassem de reparação da parede torácica por um cirurgião plástico do que uma simples excisão ou uma sutura única após a excisão. Langstein et al [31] analisaram retrospetivamente 1694 pacientes com RII, com uma taxa de recorrência local de 2,3% (39 pacientes). Destes, 72% (28 casos) localizavam-se na pele ou no tecido subcutâneo e 28% (11 casos) localizavam-se na parede torácica com envolvimento esquelético ou muscular. Os casos com recidivas subcutâneas tiveram uma taxa de sobrevivência mais elevada, uma taxa de metástases mais baixa e uma maior probabilidade de manter a sobrevivência livre de doença do que os casos com recidivas na parede torácica.A IBR pode mascarar as recidivas na parede torácica, mas não atrasa a deteção de recidivas na parede torácica. A recorrência da parede torácica está intimamente associada a metástases e a sobrevivência não é alterada pela deteção precoce. Não foi estabelecido um censo de recorrência após a reconstrução mamária. A maioria das recorrências em doentes é detectada no exame físico e confirmada por biopsia [32]. A mamografia, a ecografia, a RMN e a TC têm sido utilizadas para detetar a presença de recidiva em mamas reconstruídas [33-36]. Como método de diagnóstico mais fiável para a recorrência após a reconstrução mamária TRAM, a aspiração com agulha fina, a aspiração com agulha grossa ou a biópsia incisional continuam a ser realizadas em caso de suspeita. Em conclusão, com o desenvolvimento da oncologia integrada, a RII passará a fazer parte do tratamento global do cancro da mama. A segurança oncológica da RII será melhor servida por um rastreio rigoroso das indicações para a cirurgia do cancro da mama e pela aplicação precisa da radioterapia oncológica.