A osteotomia Le C Fort I é a técnica mais frequentemente aplicada na cirurgia ortognática para a correção de diferentes tipos de deformidades maxilares. Os resultados clínicos ao longo dos anos têm demonstrado que o procedimento é seguro e fiável, mas ainda existem algumas complicações, mesmo graves, devido a várias razões, que têm restringido a popularidade desta técnica na China. Neste estudo, a TC de feixe cónico (tomografia computorizada de feixe cónico, CBCT) foi aplicada no diagnóstico da cirurgia ortognática maxilar, no desenho e posicionamento pré-operatórios e na orientação precisa da osteotomia clínica, tendo sido obtidos bons resultados. 1. dados e métodos 1.1 Sujeitos Foram admitidos 84 pacientes com deformidade maxilar entre março de 2008 e outubro de 2010, 38 do sexo masculino e 46 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 16 e os 41 anos, com uma média de idades de 23,5 anos. Havia 58 casos de malformações ântero-posteriores da maxila, incluindo 4 casos de retração maxilar simples, 32 casos de retração maxilar com protrusão mandibular, 3 casos de subdesenvolvimento maxilar secundário a fenda labiopalatina, 2 casos de retração maxilar devido a insuficiência ectodérmica anidrótica, 3 casos de protrusão maxilar simples e 14 casos de protrusão bimandibular; 10 casos de malformações verticais da maxila, incluindo 6 casos de malformações de mandíbula aberta e 4 casos de síndrome da face longa; 4 casos de malformações maxilares esquerda-direita e 4 casos de malformações maxilares direita-esquerda. 4 casos; 16 casos de deformidade de desenvolvimento maxilar esquerda-direita, 12 casos de deformidade de assimetria maxilar e 4 casos de desvio do plano maxilar causado pela síndrome da primeira e segunda arcadas em W. Todos os pacientes foram tratados com osteotomia Le Fort I, parcialmente combinada com osteotomia de divisão maxilar, ou osteotomia de divisão sagital bilateral do ramo ascendente da mandíbula, osteotomia subapical anterior da mandíbula e osteotomia horizontal com modelação do queixo, etc. Dos 84 pacientes, 71 pacientes foram submetidos a ortodontia pré-operatória com aparelhos ortopédicos metálicos e arcos de seda, 7 pacientes iniciaram a ortodontia 2 meses após a operação e 6 pacientes não necessitaram de ortodontia. 1.2 Exame pré-operatório e posicionamento Todos os pacientes foram fotografados com filme de tomografia de superfície antes da cirurgia, e a cabeça foi posicionada em vista frontal e lateral, e as estruturas anatómicas importantes dos maxilares, como a altura da sínfise maxilar alada e a posição da terceira obstrução maxilar, foram rotineiramente observadas e posicionadas. De acordo com a relação de escala das imagens nos filmes laterais, a distância da borda do forame piriforme até a raiz mesial distal do segundo molar superior foi medida ao longo do plano palatino para localizar preliminarmente a profundidade da osteotomia da parede medial da maxila. A CBCT (fabricada na Coreia) foi utilizada para examinar a digitalização e, finalmente, obter imagens reconstruídas em 3D do maxilar e da mandíbula, vistas coronais, sagitais e axiais padrão, vistas reconstruídas multiplanares, vistas de secções longitudinais em série e vistas tomográficas arbitrárias. A imagem foi editada utilizando ferramentas de processamento de imagem, as definições de medição foram equidistantes da distância real, a imagem transversal foi selecionada acima e paralelamente ao plano palatino e as distâncias da margem do forame piriforme ao canal pterigopalatino, do rebordo alveolar zigomático à sínfise pterigomaxilar e o comprimento do septo nasal foram medidos com precisão. 1.3 Métodos cirúrgicos O procedimento foi realizado sob anestesia geral controlada de baixa pressão por intubação traqueal transnasal, e anestesia local contendo epinefrina 1/100.000 em baixa concentração foi administrada na área da incisão local da mucosa. O mucoperiósteo foi incisado desde o primeiro molar de um lado até ao primeiro molar do lado oposto, num ponto 5 mm acima da gengiva aderente do sulco vestibular do maxilar, o mucoperiósteo foi descolado e as paredes anterior e lateral do maxilar foram expostas, sendo depois removido o rebordo alveolar zigomático desde o rebordo alveolar zigomático até ao subperiósteo medial posterior, que terminava na junção pterigomandibular. O mucoperiósteo da cavidade nasal foi desnudado para expor a espinha nasal anterior e as margens inferior e lateral do forame piriforme. De acordo com o desenho pré-operatório, foi feita uma linha de osteotomia na parede anterior do maxilar, que poderia ser oblíqua ou modificada do tipo high step, e a osteotomia nas paredes anterior e lateral do seio maxilar poderia ser completada com uma broca dividida ou rifling e, em seguida, de acordo com a profundidade e o ângulo do posicionamento da TCFC, foi utilizado um cinzel ósseo de lâmina fina para completar a osteotomia precisa da parede medial do seio maxilar e da parede posterior do seio maxilar. Foi utilizado um cinzel de osso curvo para dividir a ligação entre a parede posterior do maxilar e o osso pterigopalatino a partir da junção pterigomaxilar para dentro e para baixo. A porção de osso septal é completamente dissecada da crista nasal anterior para trás, utilizando um cinzel de osso septal. O segmento anterior do maxilar foi deprimido a partir do bordo anterior da abertura piriforme com uma pinça de fixação do maxilar ou com as mãos nuas para fraturar e relaxar toda a massa óssea. O mucoperiósteo na base do nariz é examinado e a laceração é suturada firmemente. A osteotomia pode ainda ser dividida em blocos, aparando a crista septal nasal, confiando na placa da mandíbula para localizar com precisão a distância do movimento e escolhendo quatro placas de titânio em miniatura para serem fixadas na borda do forame piriforme e na área da parede óssea alveolar zigomática, respetivamente. Os dois lados do nariz foram convergidos e a incisão mucoperiosteal foi fechada com sutura absorvível. 2 .Resultados A osteotomia Le Fort I foi realizada sob a orientação da localização da imagem da TCFC, e não houve nenhum caso de lesão da artéria descendente palatina e do nervo, e nenhum caso de fratura acidental. No exame pré-operatório de cirurgia ortognática maxilar, a combinação de filme cefalométrico lateral localizado convencional e filme de tomografia de superfície pode compreender a posição apical do terceiro molar superior e a situação da coalizão pterigomandibular, mas não pode mostrar a condição óssea da parede posterior da maxila, nem pode localizar com precisão a artéria palatina descendente. O exame transversal de TCFC pode mostrar claramente a espessura da parede posterior da maxila, o ângulo e a espessura da parede medial da maxila e a posição do canal pterigopalatino. Com a utilização do instrumento de medição, foi possível medir com exatidão a distância entre o bordo do forame piriforme e o canal pterigopalatino e localizar a artéria palatina descendente. A distância entre as paredes do seio maxilar foi medida como sendo muito mais pequena do que o normal em três doentes com hipoplasia do seio maxilar (Fig. 3) e foi localizada com exatidão em onze doentes com uma obstrução elevada do terceiro molar superior (Fig. 4). O septo do seio maxilar foi detectado em 8 pacientes e o septo desviado em 4. O cisto do seio maxilar foi encontrado em 3 pacientes. O exame sagital de CBCT permitiu a visualização da coalizão pterigomaxilar, bem como dentro do seio maxilar. No entanto, devido à influência da densidade óssea local e dos tecidos moles após a reconstrução 3D, a nitidez da articulação pterigomandibular era fraca em alguns doentes e a posição exacta dos pontos superior e inferior da articulação pterigomandibular não podia ser visualizada com precisão. Uma complicação grave da osteotomia maxilar Le Fort I é a hemorragia causada pela rutura de vasos sanguíneos. Os vasos sanguíneos envolvidos na prática clínica são a artéria palatina descendente, a artéria maxilar interna e os seus ramos, pelo que é particularmente importante localizar com precisão a artéria palatina descendente e compreender a altura da junção asa maxilar antes da cirurgia. Atualmente, o posicionamento clínico baseia-se na tomografia de superfície e em filmes cefalométricos laterais para localizar os pontos superior e inferior da articulação pterigomandibular. A profundidade da osteotomia cirúrgica também é baseada na experiência anterior. A distância média entre o bordo do forame piriforme e o canal pterigopalatino foi de 35,25 mm, e a distância média entre o rebordo alveolar zigomático e a sínfise pterigomaxilar foi de 25,47 mm em estudos nacionais, e a distância média entre o bordo do forame piriforme e o canal pterigopalatino foi de 38,4 mm (34-42 mm) em homens e 34,6 mm (28-43 mm) em mulheres em estudos estrangeiros. As osteotomias cirúrgicas demasiado superficiais podem deixar demasiadas conexões ósseas, causando fracturas altas da parede posterior da maxila ou má transmissão de força, levando a sintomas oculares; as demasiado profundas podem danificar a artéria palatina descendente ou fraturar a placa pterigoide, levando a complicações graves como hemorragias. Neste estudo, a utilização da função de tomografia do sistema CBCT e a sua função de medição, com uma relação de 1:1 entre o objeto projetado, permite a realização de medições reais e, assim, a localização precisa da distância entre a margem do forame piriforme e o canal pterigopalatino no pré-operatório. Uma vez que a artéria palatina descendente corre obliquamente para baixo a partir da fissura pterigomaxilar até ao forame palatino magno, a distância da margem do forame piriforme ao canal pterigopalatino varia com a altura da linha de osteotomia horizontal, e nós previmos com precisão a profundidade da osteotomia com base na altura da linha de osteotomia pré-operatória, e obtivemos bons resultados intra-operatórios. otterloo [3] contou 8 hemorragias intra-operatórias em 410 casos de osteotomias Le Fort I, 2 da artéria palatina descendente e 3 da artéria endomaxilar, 3 da artéria maxilar interna, 3 da artéria palatina interna e 3 da artéria palatina interna. endomaxilar, 3 da artéria maxilar interna e 3 de origem desconhecida, sendo que todas as hemorragias ocorreram durante a dissecção da coalizão pterigomaxilar. Por conseguinte, é mais importante apreender com exatidão a altura e a largura da coligação pterigomaxilar. A combinação de exames transversais e sagitais de TCFC pode ser usada para localizar com precisão a articulação pterigomandibular e a adjacência da artéria palatina descendente medial. No entanto, a nitidez da junção asa-maxilar foi fraca em alguns pacientes nas imagens reconstruídas em 3D, devido ao efeito da densidade óssea local e aos efeitos dos tecidos moles após a reconstrução em 3D. Outra complicação frequente da osteotomia Le Fort I maxilar é a fratura acidental, que ocorre mais frequentemente em dois locais: entre a placa horizontal do lado palatino da maxila e o osso palatino, e acima da junção das paredes interna e posterior do seio maxilar. O primeiro é o resultado de um cuidado excessivo para proteger a artéria palatina descendente na junção das paredes interna e posterior do seio maxilar, deixando demasiado da conexão óssea por dissecar, e o segundo é o resultado de fracturas descendentes forçadas devido a dissecções insuficientes da parede posterior externa do seio maxilar. A causa comum de ambas é a osteotomia inadequada ou o manuseamento incorreto do local e do ângulo da osteotomia. Devido ao facto de os próprios pacientes ortognáticos maxilares apresentarem deformidades no desenvolvimento da mandíbula, as diferenças individuais são muito grandes, tais como pacientes com subdesenvolvimento do seio maxilar, arco alto da cobertura palatina, a medição de cada parede óssea é muito inferior ao valor normal, este grupo de dados tem dois casos de subdesenvolvimento grave da maxila em pacientes, a cavidade do seio maxilar é muito estreita, as paredes ósseas maxilares são espessas e a distância entre o pequeno curto, se de acordo com a distância convencional, ângulo da osteotomia, haverá uma fratura acidental, a literatura anterior relatou que Em muito poucos pacientes, a parede posterior da maxila é demasiado espessa, o que dificulta a descida da fratura osteotomizada, causando assim complicações intra e pós-operatórias graves. Em pacientes com obstrução alta do terceiro molar, a parede posterior da maxila é geralmente mais espessa, e a raiz do dente precisa ser amputada no intraoperatório. Os casos acima referidos recordam-nos que a osteotomia maxilar Le Fort I deve ser diferente de pessoa para pessoa, e a aplicação da CBCT pode permitir ao operador efetuar uma cirurgia orientada, que pode não só observar a espessura da parede posterior do maxilar, a parede interna, o septo do seio maxilar e o desvio do septo nasal, mas também localizar a posição dos vasos sanguíneos, e para os doentes com fenda labial e palatina secundária a hipoplasia maxilar, a fissura do rebordo alveolar, a situação da fenda palatina e o enxerto ósseo passado podem ser determinados pela CBCT, de modo a proporcionar uma melhor solução para o problema. Nos doentes com fenda labial e palatina secundária a displasia maxilar, a TCFC pode ser utilizada para determinar as fissuras do rebordo alveolar, a fenda palatina e os enxertos ósseos anteriores, proporcionando uma base mais completa para o planeamento cirúrgico. Os quistos do seio maxilar são um tipo comum de quistos do seio maxilar com início insidioso, desenvolvimento lento e sem sintomas clínicos nas fases iniciais, o que os torna difíceis de detetar e ainda mais difíceis de tratar precocemente. Embora o objetivo cirúrgico da osteotomia Le Fort I seja a correção de deformidades dentárias e maxilofaciais, a avaliação da qualidade da área operatória não deve ser negligenciada em termos do seu impacto na segurança e no resultado cirúrgico. O método tradicional de exame pré-operatório da osteotomia Le Fort I consiste em realizar uma tomografia de superfície para observar a situação no seio maxilar, mas a tomografia de superfície projecta o osso maxilofacial numa imagem plana desdobrada, com muita sobreposição anatómica, e o tamanho e a forma dos quistos do seio maxilar são distorcidos de forma mais evidente, pelo que este método só é utilizado para avaliar a presença ou ausência de quistos, sendo difícil encontrar mesmo os quistos pequenos. Por outro lado, a tomografia computadorizada pode mostrar claramente uma sombra redonda ou arredondada com limites claros, borda clara e base próxima à parede do seio sob o revestimento de gás na cavidade sinusal. A tomografia computadorizada de seio maxilar pré-operatória em três pacientes, encontrou lesões unilaterais ocupando o seio maxilar, densidade uniforme, diagnóstico preliminar de cistos do seio maxilar, comunicação pré-operatória com o paciente e o desenvolvimento da osteotomia Le Fort I na remoção da massa do plano cirúrgico, o exame histopatológico pós-operatório confirmou o julgamento pré-operatório, a operação para obter um efeito de um-dois socos.