A incidência de traumatismos na infância está a aumentar gradualmente, possivelmente devido ao aumento dos comportamentos de risco e agressivos das crianças, que brincam mais frequentemente com os brinquedos sozinhas e sem supervisão próxima. Os traumatismos continuam a ser a principal causa de morte das crianças, sendo responsáveis por uma grande parte das mortes associadas a traumatismos cranianos. Lesões dos tecidos moles As lesões dos tecidos moles são mais comuns do que as fracturas em crianças com traumatismos faciais, particularmente em crianças mais novas cujos ossos faciais são resistentes à fratura. Durante a avaliação inicial de qualquer lesão facial, é importante rever a causa e o momento da lesão e determinar se alguém testemunhou a lesão. O conhecimento da causa da lesão será valioso mais tarde durante a exploração da ferida, o desbridamento e a previsão da cicatrização subsequente da ferida. As feridas devem ser limpas o mais possível e todos os corpos estranhos devem ser removidos; isto deve ser feito sob anestesia no bloco operatório. Se houver uma ferida aberta, o estado do tétano da criança deve ser avaliado e o tratamento adequado deve ser iniciado precocemente. Vários elementos-chave do tratamento de feridas são importantes para prever a qualidade da cicatrização de feridas em crianças: Eliminação da contaminação por corpos estranhos e da consequente resposta inflamatória grave Proteção das estruturas subcutâneas, se possível Utilização de coberturas de suporte da pele, como uma ligadura de suporte da ferida, durante as primeiras 6 semanas de reparação da ferida Prevenção de lesões secundárias da ferida, secura excessiva, humidade ou alterações de temperatura Envolvimento dos pais no tratamento pós-operatório da ferida, por exemplo, limpeza de resíduos e crostas da ferida, aplicação de coberturas Envolver os pais nos cuidados pós-operatórios, como a limpeza de resíduos e crostas, a aplicação de coberturas e a massagem da cicatriz A resposta das crianças à cicatrização de feridas é normalmente dramática e rápida, porque normalmente não têm doenças sistémicas potencialmente fatais nem se entregam a hábitos abusivos, como o consumo de álcool ou o consumo de cigarros. No entanto, apesar da cicatrização rápida e previsível nas crianças, o aumento da deposição de colagénio nas feridas predispõe à formação de cicatrizes grosseiras. As feridas limpas ou apenas ligeiramente contaminadas e de tecidos moles com necrose tecidular mínima podem ser limpas e fechadas. Geralmente, não são utilizados antibióticos, exceto se houver um problema com o estado imunitário do hospedeiro. As feridas podem ainda ser fechadas 24 horas após a lesão. As feridas mais antigas devem ser cuidadosamente limpas e as margens devem ser renovadas antes de serem suturadas. Os doentes com traumatismos pediátricos devem ser observados durante 3 dias após o fecho da ferida, para se estar atento à deterioração da ferida. O traumatismo por força bruta pode resultar em danos extensos e tardios nos tecidos, com subsequente cicatrização espessa e má estética. Lesões nervosas e ductais Geralmente, é traçada uma linha desde o canto lateral até à porção média da mandíbula, e as feridas afastadas desta linha não requerem exploração ou reparação do nervo facial. As feridas próximas desta linha devem ser exploradas com ampliação para detetar possíveis lesões do nervo e a necessidade de reparação. A avaliação clínica pré-operatória pode revelar danos nos nervos e paralisia facial. Exploração de lesões da gordura subcutânea na área da parótida para detetar lesões do ducto parotídeo. A inserção de um pequeno cateter ou de uma sonda lacrimal através do ducto parotídeo mostrará a lesão ductal proximal à ferida. Todas as lesões do conduto nervoso requerem reparação microscópica com suturas permanentes. Além disso, os cateteres inseridos devem ser mantidos durante pelo menos 2 semanas ou até que a continuidade do epitélio luminal tenha sido restaurada. Enquanto o cateter estiver colocado, o doente deve receber antibióticos durante 7 a 10 dias, uma vez que a glândula pode estar algo quiescente na sua secreção e propensa a salivarite obstrutiva. Nesta altura, pode ser considerada a utilização de pastilhas elásticas ou de rebuçados para a tosse sem açúcar. Mordeduras As mordeduras de animais exigem a confirmação do estatuto da raiva, a exploração e irrigação minuciosas da ferida, bem como o encerramento imediato da margem linear da ferida. As feridas penetrantes devem ser lavadas até às suas profundezas, mantidas abertas e observadas frequentemente para detetar infecções. Todas as mordeduras de animais provocam uma inflamação grave, mas transitória (2-3 dias), que desaparece de imediato. As mordeduras humanas são mais problemáticas devido à presença de organismos virais e de organismos resistentes. Se houver alguma preocupação quanto à sobrevivência dos tecidos, a ferida deve ser cuidadosamente limpa e depois aproximada em vez de completamente fechada. É necessário determinar e documentar o estado infecioso deste mordedor (hepatite, VIH, etc.) e deve ser iniciado um tratamento adequado. A profilaxia antibiótica é desejável tanto para mordeduras de animais como de seres humanos. As cápsulas de amoxicilina são geralmente reconhecidas como o padrão de ouro no tratamento de mordeduras de animais e mordeduras humanas. Nos doentes com alergia à penicilina, o tratamento com antibióticos é mais controverso. A clindamicina em combinação com metotrexato-sulfametoxazol é uma escolha adequada para as crianças, e a azitromicina pode ser uma opção para os doentes pediátricos com alergia à penicilina. Lesões por avulsão As lesões por avulsão facial são causadas por actividades recreativas a alta velocidade, como o ciclismo e o skate, ou por acidentes com veículos motorizados, incluindo transportes rodoviários. Sob anestesia geral no bloco operatório, a ferida requer uma exploração cuidadosa sob ampliação, desbridamento, sedação com fluidos contendo antibióticos, corte conservador dos bordos do tecido necrótico e sutura precoce, se possível. Os retalhos de tecidos moles avulsionados ou extensamente danificados requerem uma drenagem adequada para evitar a formação de hematomas, bem como uma pressão adequada ou coberturas adjuvantes para permitir a entrada de sangue arterial e a saída de sangue venoso. Para determinar a probabilidade de necrose dos tecidos, é importante observar frequentemente a ferida. Se a necrose for uma preocupação, devemos tomar medidas para otimizar o fluxo sanguíneo dos tecidos, removendo as suturas, melhorando o suporte dos tecidos ou promovendo a drenagem da ferida. Os tratamentos adjuvantes, como o oxigénio hiperbárico, são benéficos em feridas com margens viáveis ou hipóxicas. Quando os defeitos dos tecidos são extensos, é necessária uma reconstrução faseada. São feitos esforços iniciais para limpar a ferida e desbridar para evitar infecções e mais perda de tecido. Podem ser necessárias várias suturas de desbridamento e mudanças de cobertura durante as primeiras 2 semanas após a lesão. A drenagem por pressão negativa ajuda a remover detritos, a reduzir a circunferência da ferida e a estimular o leito vascular em preparação para a reparação final. As grandes avulsões do couro cabeludo requerem uma expansão faseada do tecido e a reconstrução local do retalho. Feridas especiais As feridas especiais, incluindo a cartilagem nasal e da orelha, requerem uma limpeza minuciosa e a remoção de materiais estranhos, seguida de uma abordagem cuidadosa da cartilagem e da pele. A cartilagem necessita de menos oxigénio do que o osso, mas ainda assim requer uma cobertura completa de tecido e uma cobertura secundária ou de manutenção para eliminar a formação de hematomas e seromas. As sobreposições de manutenção são normalmente removidas após 5-7 dias. A rutura da cartilagem, especialmente da cartilagem do septo nasal, predispõe a perturbações do desenvolvimento. As lesões das pálpebras requerem inicialmente uma avaliação oftalmológica, bem como, eventualmente, um exame com lâmpada de fenda ampliada para excluir lesões oculares. A coloração com fluoresceína mostrará danos no epitélio da córnea e nos canais lacrimais. Se o canal lacrimal estiver danificado, ocorrerá obstrução ductal, produção de lágrimas quiescentes e infeção, pelo que é essencial uma avaliação imediata e exaustiva. Se a criança não conseguir tolerar a avaliação da lágrima e dos túbulos, deve ser efectuado um exame detalhado no bloco operatório. A colocação de um tubo de borracha de silicone através de um canal lacrimal funcional protegerá os túbulos e o sistema lacrimal. A pálpebra é constituída por camadas anatómicas denominadas lâminas (anterior, média e posterior), cada uma das quais deve ser reparada ou apoiada de modo a assegurar o funcionamento adequado da pálpebra. Sob anestesia geral no bloco operatório, o doente é anestesiado para evitar movimentos acidentais e é efectuado o tratamento cirúrgico da lesão da pálpebra. Os tecidos são cuidadosamente lavados e os retalhos são soltos e fechados. A abrasão da córnea pode ser dolorosa e causar sequelas pós-operatórias, pelo que são frequentemente utilizados protectores da córnea para o evitar. Tal como a borda vermelha do lábio e o pico do lábio são marcadores importantes para a reparação do lábio, a linha cinzenta da pálpebra é a chave para a reparação da pálpebra. A cartilagem palpebral, a estrutura de suporte da pálpebra, também deve ser reparada. Se o septo orbital estiver deslocado, a gordura orbital amarela será vista a romper esta membrana. Uma hemostase cuidadosa antes de fechar o septo reduz o risco de hematoma retrobulbar, que pode causar uma pressão excessiva sobre o olho e o nervo ótico e pode levar à cegueira. Embora este tratamento seja controverso, alguns cirurgiões observam o estado da órbita no hospital durante 24 horas e administram esteróides ao doente para evitar o aumento do edema e da pressão. Gestão da cicatrização Como as crianças têm tendência para cicatrizar, é importante observar a ferida durante a cicatrização ativa. Todas as suturas permanentes devem ser removidas após 3-5 dias e devem ser aplicadas coberturas de apoio à ferida durante 10-14 dias para remover a tensão da ferida, embora isto possa aumentar a deposição de colagénio. Durante este período, qualquer infeção e crostas devem ser removidas da ferida, mantendo a área húmida e coberta. A pomada antibiótica tópica não é aplicada após 7 dias para evitar a reação dos tecidos. Normalmente, após 7-10 dias, quando a ferida está bem epitelizada, pode ser utilizada uma folha de silicone ou um gel cicatrizante tópico durante algumas semanas. Estas preparações, para além de exercerem uma ligeira pressão sobre a ferida, mantêm-na livre de tensões e ajudam a reduzir o excesso de deposição de colagénio na cicatriz. Durante este período, é importante evitar a humidade excessiva, a secura, as temperaturas excessivas ou os antigénios irritantes, que podem exacerbar a resposta inflamatória. Se possível, os doentes devem usar protetor solar com um forte fator de proteção solar e usar um chapéu de abas largas para cobrir o rosto quando saem ao ar livre, e manter esta prática até 1 ano após a lesão para evitar a estimulação dos melanócitos na ferida pelos raios UV e a hiperpigmentação concomitante. As crianças com pigmentação escura da pele podem ser propensas a cicatrizes excessivas (quelóides) e alterações de hiperpigmentação. Se a cicatrização se estender para além dos bordos da ferida, pode estar a formar-se um queloide. A hidrocortisona tópica, a dexametasona injetável e mesmo a irradiação de baixa dose podem ser úteis na redução dos quelóides. Eventualmente, o queloide desvanecido pode ser tatuado com pigmento medicamentoso permanente para combinar com a pele circundante. A revisão do queloide deve ser adiada até à sua maturação completa – aproximadamente 6 a 12 meses após a lesão.