A protrusão bimaxilar é um tipo de deformidade dentária e maxilofacial causada pelo desenvolvimento excessivo do osso alveolar na parte anterior dos maxilares superior e inferior, e é mais comum nas raças amarela e negra. As manifestações clínicas dos lábios e dos dentes frontais superiores e inferiores projetam-se para a frente, lábios e dentes abertos, sorriso e gengivas, os lábios superiores e inferiores não podem ser fechados naturalmente, os lábios fechados à força podem ser vistos na área do queixo e dos lábios da protuberância de tensão. Na clínica, um número considerável de pacientes é acompanhado por deformidade de retração do queixo, a vista lateral da face típica do “bico de pássaro”. Há também alguns pacientes com protrusão maxilar, inclinação labial compensatória dos dentes anteriores inferiores ou hipertrofia adaptativa dos tecidos moles do lábio inferior, o que dá uma impressão visual de protrusão bimaxilar. 1, Dados e métodos 1.1 Objetos de estudo 102 pacientes com deformidade de protrusão bimaxilar em adultos foram admitidos no Departamento de Cirurgia Ortognática do Hospital Estomatológico de Tianjin entre outubro de 2005 e agosto de 2013, 48 homens e 54 mulheres, com idades variando de 16 a 41 anos, e uma idade média de 24,5 anos. Os critérios de inclusão dos casos foram os seguintes: ① Protrusão facial em vista lateral; ② Plenitude da boca e dos lábios, ângulo nasolabial acentuado, sulco queixo-lábio raso ou ausente; ③ Relação neutra do primeiro molar; ④ Desenvolvimento basicamente normal da dentição e dentição intacta; ⑤ Nenhuma anormalidade óbvia de desenvolvimento, nenhuma história de doenças sistêmicas crônicas, etc. Todos os pacientes foram tratados com o objetivo de melhorar a forma facial dos pacientes. Todos os pacientes tinham como objetivo principal melhorar a forma facial e reduzir a protrusão. A protrusão bimaxilar foi classificada em duas categorias principais, de acordo com a protrusão do osso da base, dos dentes, do osso alveolar e dos tecidos moles dos lábios: protrusão bimaxilar verdadeira e protrusão pseudo-bimaxilar, e ainda classificada em subtipos de acordo com a condição do mento e dos tecidos moles. A protrusão bimaxilar verdadeira, também conhecida como protrusão óssea, refere-se à protrusão dos ossos basais, ou seja, o ângulo SNA e a distância de protrusão do ponto A do doente são maiores do que o normal, o ângulo SNB e a distância de protrusão do ponto B são maiores do que o normal e os tecidos moles mostram a protrusão dos lábios superior e inferior. A protrusão bimaxilar verdadeira é dividida em dois subtipos, protrusão bimaxilar simples e protrusão bimaxilar com retração do mento, dependendo da presença ou ausência de retração do mento. Em nossos dados, houve 57 casos de protrusão bimaxilar verdadeira, incluindo 24 casos de protrusão bimaxilar simples e 33 casos de protrusão bimaxilar com retração do mento. A protrusão pseudomandibular é principalmente uma protrusão dentária, o que significa que a base óssea é normal, ou seja, o ângulo SNA do paciente, bem como a distância da protrusão do ponto A é normal, e o ângulo SNB e a distância da protrusão do ponto B também são normais, mas a protrusão alveolar e a dentição são salientes, ou os lábios superior e inferior são adaptados para serem hipertrofiados. Clinicamente, também descobrimos que muitos pacientes com protrusão bimaxilar tinham protrusão maxilar, mas desenvolvimento mandibular e dentário normais, enquanto a adaptação funcional dos tecidos moles do lábio inferior aparecia como uma protrusão mascarada, ou seja, protrusão do lábio inferior derivada dos tecidos moles. A proptose de origem em tecidos moles é, portanto, incluída na pseudoproptose. O pseudoprognatismo também pode ser acompanhado de retração do mento. Nos nossos dados, houve 45 casos de protrusão pseudo-bimaxilar, incluindo 16 casos de protrusão bimaxilar odontogénica e 29 casos de protrusão bimaxilar derivada de tecidos moles. 1.2 Tratamento 1.2.1 Ortodontia pré-operatória A maioria dos pacientes com protrusão bimaxilar apresenta apinhamento dos dentes anteriores maxilares e mandibulares e inclinação labial, a ortodontia pré-operatória alinha a dentição maxilar e mandibular, remove as compensações anteriores e ajusta a inclinação axial dos dentes anteriores. 58 dos 102 casos foram submetidos à ortodontia pré-operatória, e 44 casos não foram alinhados ortodonticamente antes da operação. 1.2.2 Métodos cirúrgicos Sob anestesia geral controlada de baixa pressão através de intubação endotraqueal nasal, a maioria dos primeiros bicúspides maxilares e mandibulares foram extraídos, e a osteotemia maxilar anterior (AMO), a osteotemia subapical mandibular anterior (AMSO) e a osteotemia subapical mandibular anterior (AMSO) foram realizadas através da abordagem labiobucal. A osteotemia subapical anterior da mandíbula (AMSO), 3 casos de osteotomia mediana da maxila e expansão do arco durante o mesmo período, 6 casos de osteotomia Lefort I da maxila, extração do primeiro pré-molar da maxila e da mandíbula e retração AMO e AMSO durante o mesmo período, e 3 casos de pacientes que ainda estavam protruídos após extração subtractiva e tratamento ortodôntico foram retraídos por osteotomia Lefort I da maxila e tratados por divisão sagital bilateral do ramo mandibular ascendente durante o mesmo período. Dos 102 pacientes, 73 foram submetidos a osteotomias horizontais para modelagem do mento, para deslocar o mento anteriormente durante o mesmo período (ver Tabela 1). Com base na placa da mandíbula para localizar com precisão a distância do movimento, a seleção da placa de micro titânio foi fixada no bordo do buraco em forma de pera ou na área da parede óssea alveolar zigomática, respetivamente, e a seleção mandibular da fixação da placa de titânio pequena, incisão mucoperiosteal de sutura de fio absorvível. 1.2.3 Ortodontia pós-operatória Todos os pacientes iniciaram a ortodontia pós-operatória cerca de 8 semanas após a cirurgia, alinhando os dentes, fechando o espaço remanescente na região cúspide-bicúspide, bem como pequenas mandíbulas abertas nas cúspides maxilares e mandibulares e região bicúspide, coordenando ainda mais a forma dos arcos dentários e estabelecendo relações oclusais precisas e estáveis. 2 .Resultados As feridas de 102 pacientes foram curadas num único estágio sem infeção e necrose óssea. O acompanhamento pós-operatório variou de 12 a 36 meses, sem recidiva. No final do tratamento, todos os pacientes tinham uma relação normal da mandíbula, forma e curva normais do arco, alinhamento perfeito dos dentes, boa relação oclusal, boa relação lábio-dentição, melhoria significativa do terço inferior da aparência facial e relação harmoniosa nariz-lábio-queixo. 3 . Caso típico Paciente 1, sexo feminino, 24 anos, veio ao hospital para receber tratamento ortodôntico ortognático conjunto com “protrusão bimaxilar, lábio e dentes abertos, retração do queixo”. Na vista lateral, os lábios superior e inferior estavam protruídos, o sulco nasolabial era pobre e o queixo estava retraído sem sulco mento-labial. Na vista frontal, os lábios superior e inferior eram grossos e o queixo era curto. Posicionamento O filme cefalométrico lateral mediu o ângulo SNA >86°, o ângulo SNB >84°, o ponto anterior do queixo afastado da linha vertical feita através do ponto de raiz do nariz em direção ao plano FH. O diagnóstico foi de protrusão óssea bimaxilar com retração do mento. Após 6 meses de alinhamento ortodôntico pré-operatório, foi realizada a extração dos primeiros dentes bicúspides maxilares e mandibulares, retração e elevação da AMO, retração da AMSO e avanço da osteotomia horizontal do mento no mesmo período. O tratamento ortodôntico pós-operatório foi iniciado 8 semanas após a cirurgia. Antes e depois da cirurgia, como mostrado na Fig. 1. Paciente 2, sexo feminino, 25 anos de idade, veio ao hospital para tratamento ortodôntico e ortopédico combinado para “protrusão bilabial”. Na vista lateral, os lábios superior e inferior estavam salientes, o ângulo nasolabial era ligeiramente agudo, o queixo estava ligeiramente retraído, o sulco mento-labial era pouco profundo e a acumulação de músculos do queixo era evidente quando a boca estava fechada. Na vista frontal, a relação lábio-dentição era de 4 mm, a barbela do sorriso era de 3 mm, a relação molar bilateral de classe I, a cobertura profunda dos dentes anteriores e o overjet normal. A telerradiografia lateral posicionada mediu o ângulo SNA de 85°, o ângulo SNB de 79° e o ponto anterior do mento estava ligeiramente distante da linha vertical feita através do ponto da raiz do nariz em direção ao plano FH. O diagnóstico foi de pseudo protrusão bimaxilar (protrusão maxilar com retração do mento e acúmulo de músculo do mento). A ortodontia pré-operatória foi alinhada por 6 meses, e a cirurgia foi realizada com extração do primeiro pré-molar maxilar, recessão simultânea do AMO e osteotomia horizontal do mento anteriormente. A ortodontia pós-operatória foi iniciada 8 semanas após a cirurgia. Antes e depois da cirurgia, como mostra a Figura (2) 4. Discussão Atualmente, a protrusão bimaxilar divide-se principalmente em protrusão dentária e protrusão óssea, a protrusão dentária refere-se ao osso de base normal, enquanto os dentes e o osso alveolar se projetam para a frente; a protrusão bimaxilar óssea refere-se ao osso de base que se projeta para a frente. Em geral, a protrusão dentária é uma indicação para correção ortodôntica, enquanto a protrusão óssea é uma indicação para cirurgia ortognática [3]. Esse método de classificação considera principalmente os tecidos duros maxilares e mandibulares (dentes, osso alveolar e osso basal) na direção anteroposterior, e não aborda a relação entre o mento e o desalinhamento dos tecidos moles labiais. Neste estudo, combinando a morfologia do queixo e do lábio, com base na verdadeira protrusão anterior e na protrusão pseudo-bimaxilar, classificámos ainda estes dois tipos em dois subtipos, nos quais a protrusão de origem dos tecidos moles, embora os tecidos duros mandibulares sejam normais, a protrusão anterior mascarada a longo prazo do paciente do lábio fechado, a tensão do músculo do queixo é acumulada e o lábio inferior parece ser mais espesso com o apoio dos dentes anteriores superiores; ou há uma protrusão maior devido à pressão dos dentes anteriores superiores na curvatura descendente do lábio inferior. Para diferentes tipos de protrusão bimaxilar, podem ser obtidos melhores resultados com diferentes tratamentos. Para o tratamento da protrusão bimaxilar, atualmente, muitos pacientes recorrem a ortodontistas para evitar o risco de cirurgia, na esperança de melhorar ainda mais a relação entre os lábios e os dentes através da recessão dos dentes anteriores, e as disciplinas de ortodontia também têm feito muito trabalho nesta área, tendo alcançado determinados resultados [4-6], o tratamento ortodôntico reduz a protrusão dos lábios superior e inferior dos pacientes com protrusão bimaxilar através do movimento controlado dos dentes, e a quantidade de tratamento ortodôntico nos dentes é óbvia e eficaz, mas a quantidade de recessão no osso não é. Mas a quantidade de recessão para o osso é limitada. Uma vez que os pacientes com protrusão bimaxilar estão mais preocupados com as alterações na protrusão do lábio superior e inferior após o tratamento, comparámos e analisámos a literatura sobre o tratamento da protrusão bimaxilar com tratamento ortodôntico de extracções simples e osteotomia e recessão de extracções maxilares nos últimos anos, e a maioria deles mostrou que a melhoria da protrusão do lábio superior e inferior com tratamento ortodôntico não era tão boa como a dos métodos cirúrgicos, mas algumas pessoas pensavam que a cirurgia não tinha muita vantagem. Além das diferenças na protrusão ântero-posterior, o tratamento ortodôntico também é insuficiente para o problema do sorriso gengival, pois embora o lábio superior seja ajustado com a recessão dos dentes, os dentes anteriores são difíceis de deprimir verticalmente, sendo difícil obter uma solução para a situação gengival ao sorrir. O tratamento ortodôntico, por si só, também tem pouco efeito na morfologia do sulco mento-labial e, como a maioria dos pacientes tem o queixo recuado, a cirurgia de queiloplastia acaba por ser necessária para a obtenção de resultados. A ortodontia para adultos também sofre de um longo período de tratamento, normalmente 1 ano para fechar o espaço de extração e cerca de 1 ano de retenção. Alguns pacientes esperavam originalmente evitar a cirurgia e utilizar a ortodontia de extração, o efeito ortodôntico da protrusão anterior não é óbvio, e ainda transferido para o tratamento cirúrgico, mas devido à perda do espaço de extração em vez de agravar a complexidade da operação, só pode ser usado no maxilar superior e inferior como uma recessão de osteotomia inteira. Com a intervenção da cirurgia ortognática, todas as deficiências acima mencionadas podem ser resolvidas. Em relação à necessidade de ortodontia pré-operatória e ortodontia pós-operatória, acreditamos que a ortodontia pré-operatória é necessária nos três casos a seguir: 1. Apinhamento, má oclusão ou inclinação anterior severa na região anterior maxilar e mandibular. 2. 2, O plano maxilar é alto na frente e baixo na parte de trás. 3, ao mesmo tempo combinado com outras necessidades ortodônticas para levar em conta a solução da má oclusão. No entanto, na realidade, muitos pacientes têm dentes completos, basicamente retos, a relação oclusal é boa, não há aglomeração ou fenômeno desigual, não há necessidade de ortodontia pré-operatória, este grupo de 102 pacientes em 58 casos para receber ortodontia pré-operatória, 44 casos de ortodontia pré-operatória, mas 102 pacientes todos os ortodontia pós-operatória, devido à operação, a fim de evitar danos aos dentes vizinhos, osteotomia final dos dois lados do osso alveolar, de modo que cúspide – zona bicúspide A integridade da arcada dentária foi destruída; para resolver o problema do crescimento vertical da mandíbula, a porção anterior do segmento ósseo foi levantada, resultando em pequenas mandíbulas abertas na região das cúspides e bicúspides maxilares e mandibulares, e tudo isso exigiu uma coordenação ortodôntica adicional da morfologia da arcada dentária e o estabelecimento de relações oclusais precisas e estáveis, portanto, a ortodontia pós-operatória é necessária. Estudos nacionais e internacionais também demonstraram que a principal diferença entre a aparência lateral de pacientes com protrusão bimaxilar e a população normal está na área do lábio e do mento, enfatizando a importância da morfologia posicional da área do lábio e do mento na aparência estética geral da aparência lateral. Tanto na protrusão verdadeira como na pseudo-bimaxilar, os lábios superior e inferior são salientes e, na maioria dos casos, há também retração do mento e um sulco mento-labial pouco profundo ou ausente. Devido à ocultação a longo prazo ou ao encerramento adaptativo da boca do doente, resultando na acumulação do músculo do queixo, quando a boca está fechada, o músculo do queixo está tenso, o que afecta o movimento normal do lábio do queixo da curva da beleza do queixo. A extração dentária ortognática e a correção ortodôntica da melhora da forma da face da protrusão bimaxilar concentram-se principalmente na área nasolabial e basicamente não têm efeito no queixo, enquanto a migração anterior da osteotomia horizontal do queixo pode fazer a migração do queixo para atingir o grau ideal de protrusão do queixo, alterar a tensão do músculo do queixo e com a parte anterior mandibular da osteotomia subtrocantérica apical, o lado da relação lábio-queixo pode ser melhorado e, ao mesmo tempo, alterar a falta do 1/3 inferior da face da frente para trás, de modo que o 1/3 inferior da face cresça verticalmente, que é a diferença mais importante entre a cirurgia ortognática e a cirurgia ortognática. Esta é a vantagem notável da cirurgia ortognática, que é diferente da ortodontia de extração dentária. 72% dos pacientes neste grupo de dados foram submetidos a osteotomia horizontal do queixo e migração anterior ao mesmo tempo após a osteotomia anterior maxilar e mandibular, o que melhorou a protuberância do queixo, bem como a altura do 1/3 inferior da face. Alguns académicos nacionais e estrangeiros também têm o mesmo entendimento de que a maioria dos doentes com protrusão bimaxilar óssea deve ser submetida a chinoplastia. Para a deformidade da protrusão bimaxilar com boa relação molar, a maioria dos pacientes opta por usar a parte anterior da maxila e da mandíbula da osteotomia para trás, auxiliada pela migração da osteotomia horizontal do queixo para a frente, podendo obter bons resultados estéticos e funcionais. No entanto, este procedimento não pode elevar substancialmente a dentição maxilar, pelo que, para os pacientes com um comprimento maxilar vertical longo e uma exposição gengival grave, deve ser considerada a osteotomia Le Fort I para elevar o maxilar como um todo e a osteotomia maxilar anterior deve ser retraída ao mesmo tempo para obter resultados satisfatórios. Outro tipo de pacientes será encontrado na clínica, ou seja, na adolescência devido à protrusão bimaxilar, a escolha da ortodontia de extração, mas após o tratamento da mandíbula superior e inferior ainda existe o problema de protrusão, devido à mandíbula superior e inferior, o primeiro pré-molar foi extraído, o gap de extração foi fechado, a perda da porção anterior da mandíbula superior e inferior da osteotomia, só pode ser escolhida para a osteotomia maxilar do tipo Le Fort I na área de junção pterigoide maxilar do osso para trás, durante o mesmo período de tempo, o ramo ascendente mandibular bilateral da osteotomia sagital para trás, queixo Migração anterior da osteotomia horizontal, a fim de obter resultados satisfatórios, mas aumentou a complexidade da operação.