(i) A ressecção do cólon para STC é utilizada há quase 100 anos e é reconhecida como um tratamento eficaz.
Ockenmann C sintetizou os resultados de 408 ressecções de cólon para STC na literatura, com uma elevada taxa de sucesso. A ressecção do cólon não é um tratamento etiológico mas sim um tratamento sintomático invasivo e ainda tem uma certa taxa de insucesso, pelo que as indicações para cirurgia devem ser rigorosamente controladas em primeiro lugar:
STC grave (<2 movimentos intestinais/semana) de pelo menos 2 anos de duração, que falhou após mais de 1 ano de tratamento não cirúrgico rigoroso.
②Excluding obstipação devido a patologia secundária e orgânica.
(iii) há provas definitivas de atelectasia colónica e bom tónus do canal anal.
(iv) Uma avaliação psicológica e psiquiátrica abrangente do paciente deve ser realizada antes da cirurgia para excluir a obstipação mental ou psicológica; (v) O próprio paciente tem um forte desejo de ser operado.
(ii) Escolha da abordagem cirúrgica.
Os procedimentos cirúrgicos actuais para o tratamento da constipação do cólon por transmissão lenta são os seguintes.
1, colectomia total, anastomose ileorectal: é o tratamento estrangeiro clássico do STC, os defensores acreditam principalmente que este procedimento pode alcançar a maior taxa de melhoria da obstipação, mas existem certas complicações. Resultados cirúrgicos: 46% de bons resultados, 19% de resultados melhorados, 35% de resultados ineficazes; 80% de distensão abdominal, 40% de dor abdominal pós-operatória; 38% de diarreia, 14% de incontinência fecal; até 50% de obstrução intestinal de aderência.
2. colectomia subtotal: para pacientes com STC que têm uma condição de teste real de distúrbio de transmissão do cólon, o cólon ascendente é removido para o recto médio e superior, e é realizada uma anastomose cecum (ou cólon ascendente) rectal. Pluta et al[4] relataram uma taxa de eficiência de 70% a 90% e uma taxa de recorrência de 10% após a cirurgia. A recorrência da obstipação deveu-se precisamente à retenção do ceco, que era disfuncional e foi resolvida através de uma reoperação para remover o ceco. Se a exploração intra-operatória revelar dilatação significativa, desbaste e peristaltismo reduzido do íleo terminal, deve ser feita uma ressecção parcial do íleo ao mesmo tempo. A extensão da ressecção ileal não deve exceder 1 m, caso contrário existe um risco de diarreia grave.
3. colectomia parcial: A maioria dos estudiosos acredita que a taxa de recorrência da obstipação após a cirurgia é elevada e a eficácia é fraca, pelo que este procedimento é menos comummente utilizado.
4.Total colectomia: Todo o intestino grosso é removido da extremidade do íleo até à linha dentada, e os métodos de reconstrução intestinal incluem ileostomia, anastomose ileoanal e anastomose ileal J-Pouch. A isotomia tem muitas complicações e só é utilizada durante um curto período de tempo quando ocorrem complicações como a fuga anastomótica; a anastomose ileoanal é raramente utilizada na China, e a literatura estrangeira relata que 20% a 35% dos pacientes sofrem de diarreia ou incontinência anal após a cirurgia, exigindo agentes antidiarreicos a longo prazo para controlar a defecação; a anastomose ileal de bolsa para reconstrução intestinal é altamente traumática, complicada e tem muitas complicações, e não é utilizada como tratamento de rotina para a obstipação. Apenas limitada à anastomose ileorectal colectomia total insatisfatória ou quando a operação não se aplica.
5, a anastomose peristáltica final peristáltica inversa cecum rectal aberta: a operação é simples, menos traumática, utilizada sobretudo em idosos e frágeis, não pode tolerar grandes cirurgias.
Método cirúrgico: Após entrar no abdómen, libertar a parte ileocecal e parte do cólon ascendente, para que a parte ileocecal possa ser movida para baixo até à pélvis, 7-10cm acima da união ileocecal, fechar o cólon ascendente com um dispositivo de fecho linear gastrointestinal sem cortar o cólon ascendente, separar o mesentério, retirar o apêndice, colocar um suporte de unha anastomótica (extremidade da cabeça) no ceco na ponta da aba ileocecal, dilatar o ânus e colocar o corpo anastomótico através do ânus, a cerca de 5-8cm do reflexo peritoneal, e utilizar a anastomose como anastomose. ～When a anastomose é apertada, o ceco é arrastado para a cavidade pélvica e o fundo do ceco e a parede lateral anterior direita do recto são anastomosados com a anastomose, completando a anastomose término-terminal do ceco e do recto, lavando a cavidade abdominal e colocando um tubo de drenagem na pélvis.
6. anastomose peristáltica inversa cecum-rectal para colectomia subtotal: criada por Sarli em 1992 e utilizada na prática clínica. As principais vantagens deste procedimento são.
(i) Preservação da porção ileocecal e da aba ileocecal, salvaguardando a absorção de água, electrólitos, sais biliares e vitamina B12, prevenindo o refluxo do conteúdo ceco e melhorando os sintomas diarreicos pós-operatórios.
(ii) A preservação do ceco e parte do cólon ascendente pode desempenhar um papel semelhante ao de um saco de armazenamento, o que tem um efeito tampão na defecação.
(iii) Fácil de operar e efeito terapêutico fiável.
④Since apenas a parte ileocecal é ligeiramente libertada, a cavidade abdominal é menos perturbada, o trauma cirúrgico é muito suave, a recuperação pós-operatória é rápida, as complicações são baixas, e os resultados clínicos são satisfatórios. No entanto, a sua eficácia também precisa de ser testada numa grande amostra de casos, e não existe uma conclusão definitiva sobre quais as alterações que ocorrerão após ausências prolongadas do cólon.
7.Modified Procedimento Duhamel: O procedimento é realizado sob anestesia geral, em posição de litotomia, com uma incisão abdominal mediana para libertar a hemicocele direita, cólon transversal, cólon descendente e cólon sigmóide, enquanto o lado direito do cólon ascendente é preservado durante cerca de 10 cm, e o apêndice é removido. O recto é separado posteriormente ao nível do músculo do elevador anal. O cólon ascendente livre é rodado no sentido anti-horário, o ânus é dilatado e é colocada uma anastomose tubular no ânus, a parede posterior do recto é penetrada ao nível do esfíncter rectal interno e é realizada uma anastomose término-lateral com o cólon ascendente. A anastomose lateral entre o recto e o cólon ascendente deve ser mantida a 7-8 cm. com ligeira protrusão rectal e hérnia do pavimento pélvico, está indicada uma elevação separada do pavimento pélvico.
Vantagens: o procedimento Duhamel modificado combina colectomia subtotal com correcção do trânsito cólico lento e obstrução de saída, encurtando o tempo de trânsito e alterando a arquitectura perirectal; o cólon ascendente bem peristáltico substitui a função do recto, de modo a que o ângulo anorrectal já não seja reduzido durante a defecação, e a contracção descoordenada do esfíncter já não afecte a evacuação fecal; as aderências pós-operatórias do pavimento pélvico restringem a descida do pavimento pélvico; este procedimento A válvula ileocecal é preservada, o que reduz a estimulação da mucosa rectal por sucos digestivos; o estabelecimento de uma bolsa de armazenamento do cólon aumenta o volume das fezes, o que é conducente à melhoria das propriedades fecais; a anastomose lateral do cólon ascendente e do recto tem uma anastomose mais ampla, e a estenose anastomótica pós-operatória é menos provável de ocorrer.
8, cirurgia laparoscópica: nos últimos anos, com o desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva, as cirurgias acima mencionadas podem ser implementadas com sucesso sob laparoscopia, o que tem as vantagens de rápida recuperação pós-operatória, pequena cicatriz cirúrgica e baixa incidência de obstrução intestinal adesiva pós-operatória em comparação com a cirurgia aberta tradicional, e vale a pena promover.
(iii) Complicações pós-operatórias.
1. obstrução intestinal: a literatura estrangeira relata que a incidência de obstrução intestinal pequena é de 8%-44%, a maior parte da qual pode ser aliviada por um tratamento conservador; a preservação do maior omento possível durante a cirurgia ajuda a reduzir a ocorrência de obstrução intestinal adesiva. Além disso, hemostasia intra-operatória completa, reduzindo o número de separações e ligaduras traumáticas, e preservando o recto acima do reflexo, tudo isto tem um certo significado preventivo.
2, diarreia pós-operatória: mais comum, a sua incidência é de cerca de 30%, principalmente em doentes submetidos a colectomia total, a diarreia pode ser mais grave, mas a maior parte deles pode ser controlada através da toma de medicamentos anti-diarreicos.
Obstipação: a incidência é de 10% a 21%, principalmente em pacientes submetidos a colectomia parcial e subtotal. Os sintomas podem ser aliviados após a mudança da operação para colectomia total com anastomose ileorectal.