As metástases hepáticas do cancro colorrectal são comuns na prática clínica. Cerca de 25% dos doentes com cancro colorrectal de estádio IV têm metástases hepáticas simultâneas, e cerca de 50% dos doentes acabarão por desenvolver metástases hepáticas. 85% dos doentes com metástases hepáticas são considerados não previsíveis no momento do diagnóstico, e a taxa de sobrevivência de 10 anos para doentes não previsíveis é inferior a 10%. Actualmente, a ressecção cirúrgica é ainda considerada o único meio de cura para doentes com metástases hepáticas de cancro colorrectal, apesar de tratamentos como a ablação por radiofrequência se terem mostrado mais eficazes sob certas condições!
Uma combinação de oncologia médica e cirúrgica (OncoSurge) é agora rotineiramente utilizada na gestão de metástases hepáticas. A quimioterapia sistémica é utilizada para transformar metástases hepáticas não previsíveis em lesões ressecáveis, alterando potencialmente o objectivo de tratamento do paciente de paliativo para curativo. “quimioterapia neoadjuvante”.
Como cirurgiões, a gestão das metástases hepáticas do cancro colorrectal requer a consideração de uma série de factores, que muitas vezes determinam a nossa estratégia de tratamento.
1. encenação do tumor primário. Quanto mais tardia for a fase, pior será o resultado do tratamento da metástase hepática, e a metástase dos gânglios linfáticos é um factor de prognóstico negativo independente para OS e DFS.
2. nível CEA pré-operatório. Geralmente, quanto maior o valor CEA, pior é o prognóstico. Alguns estudos consideram CEA>200ng/mL como um factor de mau prognóstico.
3. número e tamanho das metástases hepáticas. Quanto maior o número (>4) e maior o diâmetro (>5CM), mais pesada é a carga tumoral prevista e pior é o resultado do seu tratamento, mas o número e tamanho do tumor não pode ser usado como critério para determinar se a ressecção completa pode ser realizada! Desde que a ressecção R0 possa ser realizada, os pacientes podem ainda beneficiar.
4. metástases simultâneas e intervalo livre de doenças. As metástases concorrentes são piores que as metástases heterocrónicas. Um intervalo de menos de 12 meses entre a ressecção do tumor primário e o aparecimento das metástases hepáticas prevê uma maior agressividade tumoral.
5. metástases extra-hepáticas. Tradicionalmente, as metástases extra-hepáticas (EHD) são uma contra-indicação à hepatectomia. Contudo, os actuais melhoramentos tecnológicos beneficiaram alguns pacientes altamente selectivos, por exemplo, combinados com metástases pulmonares solitárias.
6.Surgical margens. A ressecção R0 é uma garantia de eficácia, mas com os recentes avanços na quimioterapia, a ressecção residual (R1) de micrometástases marginais ou o tratamento com radiofrequência e outros meios têm pouco impacto na sobrevivência global (OS), embora as taxas de recorrência local sejam susceptíveis de aumentar.
7. factores intra-operatórios e pós-operatórios. Sangramento intra-operatório e complicações cirúrgicas pós-operatórias podem afectar o sistema imunitário do corpo ou atrasar o uso da quimioterapia pós-operatória, tornando o tratamento ineficaz.
8. avaliação da imagem e da resposta patológica do tumor à quimioterapia pré-operatória. A retracção tumoral após a quimioterapia, a avaliação RECIST é o critério para julgar, especialmente os pacientes que se transformam após a retracção, beneficiam mais; contudo, é de notar que quando bevacizumab é combinado com quimioterapia, devido ao efeito anti-angiogénico do bevacizumab, o seu desempenho não está na alteração do volume do tumor, pelo que o critério RECIST não é adequado para a avaliação desta situação, outra detecção do metabolismo e outras avaliações por imagem serão mais precisas.
A remissão completa na imagem (rCR) é possível após o tratamento de metástases hepáticas, e este é um bom resultado para alguns pacientes. No entanto, dado que a remissão completa na imagem não é equivalente à remissão completa na patologia (PCR), ainda é aconselhável remover o sítio original do tumor na medida do possível R0, em conjunto com a quimioterapia adjuvante pós-operatória. A classificação por regressão tumoral (TRG) das amostras pós-operatórias também prevê a resposta tumoral ao tratamento, com a remissão completa do tumor a prever melhores resultados.
9. alguns outros indicadores de biologia molecular. Por exemplo, KRAS, BRAF, células tumorais circulantes (CTC), etc. podem também estar associadas a prognósticos.
Mais uma vez, há muitos factores que influenciam a determinação da resecabilidade das metástases hepáticas. Para os pacientes que não são previsíveis ou que são potencialmente previsíveis, é necessária uma avaliação abrangente. A equipa da MDT do Hospital Universitário do Cancro de Sun Yat-sen realiza uma análise e avaliação abrangente para todos esses pacientes. Dado que a ressonância magnética tem uma taxa de detecção mais elevada do que a TC para lesões inferiores a 1CM, a avaliação por imagem das metástases hepáticas para metástases é actualmente realizada por ressonância magnética. O facto de o local primário poder ser ou ter sido radicalmente ressecado, de o estatuto sistémico o permitir e de não haver metástases extra-hepáticas incontestáveis é um pré-requisito para a ressecção hepática. A determinação da realização da ressecção R0 de metástases hepáticas baseia-se na base anatómica do fígado e na extensão da lesão, preservando o máximo possível a função hepática para atingir um volume hepático residual (FLR) de 30% ou mais e a presença de dois segmentos hepáticos contíguos. Embora existam critérios relativos para determinar a ressecção, é difícil alcançar um padrão uniforme na prática, e esta é uma das principais razões para a grande variação nos resultados dos estudos clínicos actuais nesta área. Por exemplo, as metástases localizadas na região hilar, embora sejam poucas e pequenas em número e tamanho, podem ser definidas como não previsíveis e podem ser convertidas com sucesso após quimioterapia com uma redução de 10% mesmo que a RP não seja alcançada. O que costumava ser considerado tumores bilobares múltiplos e volumosos como contra-indicações à cirurgia, com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e quimioterapia, tornaram-se indicações de ressecabilidade. Claro que a ressecabilidade técnica não conduz necessariamente a um benefício de sobrevivência, por exemplo, os pacientes com um elevado número de metástases ou tumores maiores têm também uma biologia tumoral mais agressiva, a que chamamos biologicamente irreconhecível.
Para melhor alcançar a ressecção hepática R0, para além da quimioterapia sistémica, são utilizadas várias estratégias para o tratamento pré-operatório: incluindo a embolização das veias portal (PVE), a ressecção hepática por etapas, a ressecção hepática por etapas combinada com a ligadura das veias portal (PVL), técnicas de isolamento in situ da divisão hepática (ALPPS), radiofrequência para metástases hepáticas (RFA), e perfusão das artérias hepáticas (HAI), todas elas podendo melhorar as taxas de conversão.
1. PVE pode ser usado como tratamento pré-operatório para aumentar a segurança cirúrgica em pacientes com FLR limítrofe. As contra-indicações à PVE incluem invasão tumoral da veia porta, trombose da veia porta, hipertensão portal grave, etc. É necessária uma imagem a cada 3-6 semanas para avaliar a possibilidade de ressecção. A ressecção hepática faseada começa com uma pequena cirurgia para remover todas as metástases preservando o segmento hepático FLR, seguida de 4 a 6 ciclos de quimioterapia ou espera, durante os quais pode ser necessário introduzir PVE e realizar um procedimento secundário após avaliação por imagem, o que pode permitir que alguns tumores não previsíveis ou ressecáveis se tornem ressecáveis, com a ressalva de que a taxa de cirurgia secundária deve ser aumentada, uma vez que uma ressecção cirúrgica primária puramente não-radical não ajudará à sobrevivência. não é útil.
2. ALPPS é uma nova alternativa ao PVE para aumentar a FLR. ALPPS é uma forma mais rápida de aumentar o FLR do que a PVE e pode ser tentada mesmo depois de a PVE ter falhado, com alguma literatura a sugerir um aumento médio de 63% no volume em 3 dias utilizando a técnica de transecção hepática in situ.
3. RFA usa lesão térmica para matar células tumorais e pode conseguir uma melhor preservação do fígado, ao mesmo tempo que é percutânea, lumpectomia ou intra-operatória. É eficaz em quimioterapia perioperatória, com menos ou igual a 3 metástases, diâmetro do tumor inferior ou igual a 3CM, e os baixos níveis de CEA são preditivos do benefício do tratamento RFA.
O HAI pode ser utilizado em combinação com quimioterapia sistémica de dose completa ou RFA para alcançar taxas de resposta superiores a 90% e taxas de ressecção de conversão de 24%-47%.
A lógica actual da quimioterapia neoadjuvante em pacientes ressecáveis baseia-se no estudo EORTC 40983, onde os regimes perioperatórios FOLFOX melhoraram o PFS mas não o OS final de forma significativa, pelo que a quimioterapia é actualmente utilizada com precaução em pacientes ressecáveis, especialmente no caso de metástases solitárias. O recente estudo Novo EPOC do cetuximab em combinação com quimioterapia sugere que a utilização de agentes específicos pode ter efeitos negativos em pacientes ressecáveis, pelo que a utilização de agentes específicos em pacientes ressecáveis precisa de ser considerada holisticamente, incluindo se são ressecáveis ou potencialmente ressecáveis.
Em pacientes incontestáveis, o objectivo da quimioterapia é a redução do estágio. No estudo Adam em França, a quimioterapia foi utilizada para mudar 12,5% dos pacientes de inicialmente nãoectáveis para resecáveis. O estudo CELIM que combina a quimioterapia cetuximab resultou numa taxa de ressecção R0 de 34%. A aplicação de quimioterapia sistémica visa a conversão, transformando as lesões não previsíveis em lesões ressecáveis, em vez de uma resposta completa da lesão. Pelo menos 4 ciclos de quimioterapia são obrigatórios, e a ressecção cirúrgica deve ser realizada assim que as condições ressecáveis forem identificadas nas revisões bimensais, e se a lesão progredir após 4 meses de quimioterapia, pode ser considerada uma mudança para um regime de quimioterapia de segunda linha. Actualmente, podem ser considerados regimes incluindo FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI e combinações de bevacizumab e cetuximab. A quimioterapia adjuvante após ressecção radical ainda é recomendada e a conclusão de 6 meses de quimioterapia perioperatória (pré-operatória e adjuvante) é recomendada.
Bevacizumab é um anticorpo monoclonal humanizado contra VEGF e demonstrou melhorar a ressecção hepática e as taxas de resposta em cancro colorrectal metastásico (ORR 78%, taxa de conversão 40%). Uma equipa de MDT para o cancro colorrectal resumiu o tratamento de pacientes com cancro colorrectal confinados a metástases hepáticas na nossa instituição nos últimos anos. Os doentes foram divididos em grupos que receberam e não receberam bevacizumab e receberam três regimes de quimioterapia, XELOX, FOLFOX e FOLFIRI. Divididos em grupos de bevacizumab e quimioterapia apenas, PR e SD foram 59,4%, 40,6% e 38,6%, 50% nos dois grupos, respectivamente, e descobrimos que os regimes de quimioterapia contendo platina combinados com bevacizumab tinham uma taxa de ressecção das metástases hepáticas mais elevada do que os regimes de quimioterapia não contendo platina (80% vs 50%, p=0,08). Em termos de segurança, o grupo bevacizumab mostrou efeitos adversos aceitáveis (12,5%).
Como cirurgiões que enfrentam metástases hepáticas de cancro colorrectal, a sua tomada de decisão tem de ser apoiada pelo apoio de uma equipa multidisciplinar (MDT). Especialistas nos campos da oncologia cirúrgica, medicina, radioterapia, imagiologia, patologia e outros estomatologistas, nutricionistas e outros especialistas relevantes formam a equipa de tratamento do cancro colorrectal para tomar decisões baseadas numa avaliação abrangente centrada no paciente, de modo a que o paciente receba o melhor plano de tratamento possível.