Introdução à doença
O conceito de ambliopia é derivado originalmente da palavra grega “amblyopia”, que significa “entorpecimento da visão”. Como especialistas de todo o mundo elaboraram e acrescentaram a este conceito, existe um consenso básico de que a ambliopia é uma condição de baixa acuidade visual em um ou ambos os olhos devido a anomalias na privação visual e/ou interacção binocular, sem patologia orgânica detectável no olho.
No entanto, a definição de ambliopia não é uniforme em todo o mundo. Na China, a definição e critérios de diagnóstico da ambliopia foram formulados pela primeira vez em 1985 pelo Grupo de Prevenção e Controlo da Ambliopia Estrabísmica do Ramo de Oftalmologia da Associação Médica Chinesa, que classificou a ambliopia como ambliopia sem patologia orgânica óbvia no olho, mas com visão à distância inferior a 0,9 causada principalmente por factores funcionais que não podem ser corrigidos. Salienta também a necessidade de prestar atenção ao factor idade no diagnóstico de crianças com menos de 6 anos de idade.
A ambliopia é ainda classificada como suave, moderada ou grave, de acordo com o nível de acuidade visual corrigido. A acuidade visual de 0,8-0,6 é ambliopia ligeira; a acuidade visual de 0,5-0,2 é ambliopia moderada; e a acuidade visual ≤0.1 é ambliopia grave.
Em 2010, o Grupo de Prevenção e Tratamento da Ambliopia Estrabísmica do Ramo de Oftalmologia da Associação Médica Chinesa complementou a definição de ambliopia com um novo consenso através da aplicação contínua e resumo na prática clínica durante mais de 20 anos, e recorrendo a alguns critérios de diagnóstico estrangeiros para a ambliopia. A ambliopia é definida como uma condição em que a acuidade visual melhor corrigida em um ou ambos os olhos é inferior à acuidade visual apropriada à idade, ou a acuidade visual de ambos os olhos difere por duas ou mais filas, devido ao estrabismo monocular, aberrações refrativas não corrigidas e erros refrativos elevados e formam privação durante o desenvolvimento visual. Também dá um valor de referência mais baixo para a acuidade visual em cada idade para crianças em desenvolvimento, ou seja, não menos de 0,5 para idades compreendidas entre 3-5 anos e não menos de 0,7 para idades iguais ou superiores a 6 anos.
Prevalência
A prevalência da ambliopia na população varia de país para país, variando de 1 a 4%, e um inquérito a quase 40.000 crianças na China em 1985 mostrou uma prevalência de 2,8%. Isto significa que, dos 400 milhões de crianças na China, há mais de 10 milhões com ambliopia.
Patogénese e classificação
A classificação da ambliopia é internacionalmente diferente, mas a classificação mais clínica e cientificamente relevante e aceite é a de ambliopia estrabísmica, ambliopia refractiva, ambliopia de erro refrativo e de privação de ambliopia.
Ambliopia estrabísmica
O paciente tem estrabismo ou já teve estrabismo. A fim de eliminar ou superar a visão dupla causada pelo estrabismo, os centros corticais visuais do cérebro suprimem os impulsos visuais vindos do olho estrabísmico. A inibição a longo prazo da função macular no olho estrabísmico leva à ambliopia. Esta ambliopia é uma consequência do estrabismo e é secundária em relação a ele.
Ambliopia refractiva
A ambliopia refractiva (ambliopia anisometropica) é uma condição em que a refracção de ambos os olhos é desigual e é chamada ambliopia refractiva. Devido à grande diferença no erro refractivo entre os dois olhos, as imagens maculares nos dois olhos são diferentes em clareza, ou, mesmo depois de usar lentes para corrigir o erro refractivo, as imagens maculares nos dois olhos são significativamente diferentes em tamanho, fazendo com que as imagens não se fundam numa única imagem, e o centro visual do cérebro só pode suprimir a imagem do olho com o maior erro refractivo, resultando em ambliopia naquele olho ao longo do tempo. A ambliopia ocorre quando a diferença entre os dois olhos é ≥1.5D para lentes esféricas e ≥1.0D para lentes cilíndricas.
Ambliopia refractiva (ambliopia ametroica)
A ambliopia ocorre em doentes com erro refractivo elevado que não usaram lentes correctoras, especialmente naqueles com hipermetropia elevada ou astigmatismo. É normalmente bilateral, com acuidade visual semelhante em ambos os olhos. O prognóstico é bom à medida que a acuidade visual melhora gradualmente com óculos apropriados. É mais provável que a ambliopia ocorra com hipermetropia ≥ 3.0D, miopia ≥ 6.0D e astigmatismo ≥ 2.0D.
Ambliopia de privação de forma
A ambliopia da forma é causada pelo uso inadequado ou estimulação da mácula da retina. Isto ocorre em crianças com opacidades corneanas, ptose, cataratas congénitas ou cobertura inadequada a longo prazo de um olho. A ambliopia ocorre quando a mácula do olho não recebe uma estimulação luminosa normal para formar uma imagem clara porque a luz não entra suficientemente no olho. A ambliopia da privação morfológica pode ser unilateral ou bilateral e é frequentemente combinada com estrabismo ou nistagmo. Neste tipo de ambliopia, a visão não só é pobre, como também o prognóstico é pobre.
Fisiopatologia
Até à data, não foram encontradas anomalias histológicas claras nas estruturas do olho, incluindo a retina, mas foram encontradas provas de anomalias histológicas ao nível do córtex cerebral e do corpo geniculado lateral em modelos animais de ambliopia desprovida de forma e em autópsias humanas de ambliopia. A investigação sobre a patogénese da ambliopia continuará a ser um tema de exploração para os profissionais da visão.
Características clínicas
(a) Acuidade visual inferior à normal, não só a olho nu, mas também a visão corrigida e cumprindo os critérios de diagnóstico da ambliopia.
(ii) “aglomeração” visual, onde o olho amblíope é significativamente mais capaz de reconhecer letras individuais do que filas de letras. Por exemplo, o olho amblíope pode facilmente reconhecer a mesma fila de 0,3 letras E se apenas uma letra for mostrada à criança, mas quando as letras E são mostradas numa fila, o olho amblíope tem dificuldade em identificar a direcção da abertura.
(iii) O olho amblíope reduziu a sensibilidade ao contraste
(iv) Alterações electrofisiológicas no olho amblíope, com latência prolongada e amplitude reduzida da onda P100 do potencial evocado visual.
(v) Carácter anormal do olhar. Numa pessoa normal, o objecto cai no fovea macular de ambos os olhos para criar uma visão clara. Em doentes com ambliopia, alguns doentes não tomam um olhar côncavo central, e uma microscopia de projecção pode revelar o olhar côncavo paracentral, o olhar macular e o olhar periférico. Quanto mais a ponta do olhar se desviar do sulco macular, mais baixa a acuidade visual e mais difícil é de tratar.
(vi) Função visual anormal em ambos os olhos. A ambliopia não só causa baixa acuidade visual, como também pode prejudicar o desenvolvimento normal da visão binocular, resultando em defeitos da função visual terciária. Por exemplo, perto de anomalias de estereopse tais como Titmus ou TNO, ou, após um exame da função visual com uma máquina de visão simultânea, constata-se que a criança não tem estereopse de Classe III, uma pequena gama de fusão de Classe II ou falha de fusão, ou mesmo nenhuma visão simultânea de Classe I. A visão binocular é uma função visual avançada possuída por seres humanos que assegura que os dois olhos trabalham em conjunto para funcionarem como deveriam na vida profissional. A deficiência ou perda desta função irá afectar a qualidade da aprendizagem, da vida e do trabalho.
Exame clínico
Exame de acuidade visual
A acuidade visual nua e corrigida é a primeira informação que um médico deve obter. Na consulta inicial, a visão nua é verificada. Uma vez colocados os óculos correctores, apenas a visão corrigida é normalmente indicada na consulta de seguimento.
Exame da posição dos olhos e da função oculomotora
Isto é utilizado para excluir o estrabismo e as anomalias dos músculos oculares.
Exame do segmento anterior do olho e do fundo
Este é um exame oftalmológico de rotina para excluir a patologia oftalmológica orgânica. O exame do fundo é particularmente útil para examinar a natureza do olhar.
Exame do estado refractivo
Este é principalmente um exame de pupila dilatada. O objectivo do exame ocular dilatado é determinar a natureza e grau de erro refractivo, a presença de aberrações refractivas e a acuidade visual corrigida do paciente. Para pacientes com erros de refracção correctivos, uma prescrição correcta para óculos e a colocação de óculos apropriados é um pré-requisito para o tratamento de ambliopia.
Outros exames oftalmológicos
Isto inclui todos os exames da profissão de oftalmologia. Após o exame básico acima descrito, se for necessário excluir ainda mais outros problemas oftalmológicos, podem ser seleccionados outros testes oftalmológicos para mais pormenores. Exemplos incluem medição da pressão intra-ocular, fotografia de fundo, angiografia de fluorescência de fundo, OCT, topografia da córnea, etc.
Exame sistémico e imagem
Exame de todo o corpo.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico da ambliopia requer uma adesão rigorosa à nossa definição e critérios de classificação da ambliopia e atenção à identificação da patologia orgânica que causa baixa visão. Deve ser dada especial atenção à diferenciação da retinite pigmentosa, degeneração macular viteliforme, doença de Stagard, distrofia das células da haste óptica do cone óptico, doença de leber, uveíte, nervo óptico ou displasia macular antes do diagnóstico de ambliopia em crianças. Na prática clínica, encontramos por vezes crianças cuja visão não aumentou ou até diminuiu progressivamente após tratamento a longo prazo da ambliopia em hospitais exteriores, mas que são diagnosticadas com doença de Stagard, retinite pigmentosa e outras patologias de fundo após exame cuidadoso no nosso hospital.
Tratamento da doença
A ambliopia deve ser tratada o mais cedo possível e a eficácia do tratamento depende da idade de início e da idade em que o tratamento começa. Há um risco de recidiva após a cura da ambliopia. A detecção precoce e o tratamento devem ser prosseguidos, e a observação deve ser continuada durante 2-3 anos após a cura.
O primeiro passo no tratamento da ambliopia é um exame ocular dilatado e a colocação de óculos apropriados. Segue-se o mascaramento e outras opções de tratamento dependendo das circunstâncias individuais do paciente.
Princípios de correcção refractiva
1) Para pacientes com estrabismo interno, a primeira prescrição para olhos clarividentes deve ser uma correcção total, enquanto aos olhos míopes deve ser dada uma prescrição baixa para obter a melhor visão.
Para pacientes com exotropia, as prescrições de prescrições baixas para obter a melhor visão geralmente não são necessárias para hipermetropia ≤ +2,5D; as prescrições de prescrições baixas para >+2,5D são geralmente reduzidas em não mais de 1/3; os olhos míopes são totalmente corrigidos de acordo com os resultados da optometria.
3. para pacientes sem estrabismo, a prescrição de óculos é geralmente determinada reduzindo o erro refractivo em 1/3 a 1/4 de acordo com a melhor acuidade visual corrigida.
Terapia de mascaramento
Cobrir o olho saudável e forçar o olho amblíope a olhar. É o método de tratamento preferido para a ambliopia e é adequado para pacientes com olhar central e paracentral.
1.Regular máscara: máscara durante todo o dia, com o número de dias entre a máscara e a abertura determinado pela idade e acuidade visual.
2.Part cobertura de tempo: Cobrir o olho saudável durante várias horas por dia.
3.Incomplete capa: Um filme translúcido é aplicado à lente do olho saudável para que a visão do olho saudável fique mais de 2 linhas abaixo da visão do olho ambliópico.
A escolha do método de mascaramento é determinada pelo especialista de acordo com a situação específica do paciente.
O tratamento de mascaramento pode ser complementado com treino fino, tais como a linha da agulha, traçado, lancetamento, dispositivos de ambliopia ou CDs de treino, trabalho visual fino em software, etc., tudo isto pode ajudar a melhorar a visão do olho amblíope.
Terapia de estimulação visual (tratamento com estimulador visual CAM)
1. geralmente sem coberturas, cobrir apenas o olho saudável durante o tratamento, ou cobrir ambos os olhos amblíopes separadamente para o treino ocular não coberto. Normalmente 7-10 minutos de treino de cada vez.
2. adequado para doentes com ambliopia do sulco macular central, ambliopia ligeira a moderada, e ambliopia com olhos miópicos. Os melhores resultados são obtidos com a ambliopia do erro de refracção binocular.
Outros métodos de tratamento
1. terapia de supressão: O uso de lentes sobre ou subcorrigidas e gotas diárias de pomada atropina para suprimir a função do olho saudável, enquanto o olho amblíope usa lentes correctoras normais para a distância ou lentes sobrecorrigidas para a visão próxima. A vantagem deste tratamento é que impede o mascaramento da ambliopia ao eliminar a necessidade de cobrir o olho; também é adequado para pacientes com nistagmo oculto de ambliopia, mas a desvantagem é que é um tratamento longo e caro e não é tão eficaz como o mascaramento tradicional.
2. terapia de imagem posterior: A retina da parte periférica do olho paracentral, incluindo a área do olho paracentral, é deslumbrada com luz forte para produzir inibição, enquanto a mácula é protegida do brilho da luz forte por um disco preto, e depois treinada sob luzes intermitentes interiores para melhorar a função macular do olho amblíope; a esta terapia chama-se terapia de melhoramento da visão. Durante o tratamento, o olho amblíope também deve ser coberto durante a semana para evitar a consolidação do olhar paracentral. O olho saudável é coberto durante o tratamento. No final de cada tratamento, o olho paracentral continua coberto, e após o olho amblíope ter mudado para o olhar central, o tratamento é continuado com o método tradicional de cobertura. A terapia de imagem traseira era muito popular por volta de 1950, mas agora é raramente utilizada porque é trabalhosa, demorada, cara e não é adequada para crianças em idade pré-escolar. É também muito difícil obter resultados sem um manuseamento adequado.
3. terapia com filtro vermelho: basicamente já não utilizado.
Tratamento exaustivo da ambliopia
Dependendo do tipo e grau de ambliopia, da natureza do olhar, da idade do paciente e do tratamento anterior, uma abordagem abrangente do tratamento pode muitas vezes ser mais eficaz do que um único tratamento. O desenvolvimento e eficácia de uma abordagem abrangente depende da experiência profissional do médico, do padrão de cuidados no hospital e da adesão do paciente e dos pais.
Medicamentos
Nos últimos anos, houve tentativas médicas de tratar a ambliopia com medicamentos, e tem sido relatado algum sucesso, particularmente em pacientes mais velhos com ambliopia, onde alguns médicos estão dispostos a experimentar medicação oral como coadjuvante do tratamento da ambliopia. É necessária mais investigação para determinar a eficácia exacta e o mecanismo de tratamento.
Considerações sobre o tratamento
1. cobrir o olho: Esta é uma questão muito específica e prática que tem influência na eficácia da terapia de encobrimento. Antes de mais, é importante cobrir o olho saudável de forma rigorosa e completa, e que o escudo ocular seja impermeável à luz. É melhor usar manchas não irritantes nos olhos para segurar bem a pele à volta do olho sem deixar espaços para evitar que o olho saudável da criança espreite através dele. É também importante manter o espaço à volta do olho o mais estreito possível quando se usa um escudo ocular.
2. estar em alerta para a ocorrência de ambliopia mascarada: os exames de seguimento devem ser efectuados durante o período de mascaramento. É importante verificar a acuidade visual do olho saudável em cada visita de acompanhamento e estar em alerta para a ocorrência de ambliopia mascarada. Na infância e primeira infância, um breve mascaramento unilateral do olho pode também causar uma forma semelhante de ambliopia de privação e deve ser dada uma atenção especial.
3. estrabismo: Em pessoas sem estrabismo ou apenas com estrabismo intermitente antes do tratamento, pode ocorrer estrabismo constante (estrabismo agudo) após a terapia de mascaramento. Após um período de abertura de ambos os olhos, o estrabismo interno pode desaparecer por si só. Após um breve período de mascaramento do olho saudável, ambos os olhos podem ser mantidos numa posição ortotrópica e a acuidade visual melhora.
4. recidiva da ambliopia: O maior problema no tratamento da ambliopia é como consolidar o efeito do tratamento e prevenir a recidiva. Todos os pacientes que estão curados da ambliopia correm o risco de recorrência até atingirem a maturidade visual. Todos os pacientes curados devem ser acompanhados até à maturidade visual. Acreditamos que três anos é o período de seguimento adequado para a ambliopia curada.
As principais causas de recidiva da ambliopia são que o paciente não segue as instruções do médico para um seguimento regular, ou que a visão normal obtida não está consolidada e o olho é aberto por si só; também há recidivas devido à pressa de realizar a correcção do estrabismo e de cobrir o olho operado (olho ambliópico) após a cirurgia.
Para manter o efeito, o olho pode ser aberto gradualmente após a cura da ambliopia, ou o olho pode ser coberto com uma película translúcida durante um período de tempo de modo a que a visão no olho seja mais de 2 linhas inferior à do olho amblíope, a fim de manter a visão obtida no olho amblíope.
Se a acuidade visual do olho amblíope diminuir novamente, o olho saudável pode ser novamente coberto e a acuidade visual do olho amblíope pode ser gradualmente melhorada até ao seu nível original. Ao mesmo tempo, a formação em função monocular deve ser reforçada para consolidar o efeito do tratamento.
5. cooperação parental: A preocupação dos pais e a cooperação activa são cruciais para o sucesso ou fracasso do tratamento da ambliopia. Os pais devem ser informados sobre os perigos da ambliopia, a sua reversibilidade, métodos de tratamento e possíveis situações durante a consulta inicial, para que possam obter o dobro do resultado com metade do esforço. A adesão ao aconselhamento médico, o comparecimento regular às consultas, a supervisão dos trabalhos de casa da criança e a comunicação imediata de quaisquer problemas são medidas benéficas e necessárias para promover um tratamento bem sucedido.
Prognóstico da doença
A ambliopia ocorre cedo no desenvolvimento visual como resultado de um desequilíbrio na entrada de estímulos visuais de ambos os olhos, com o olho dominante a tornar-se o olho saudável e o olho inferior a tornar-se o olho ambliópico. O resultado do tratamento de ambliopia está intimamente relacionado com a idade, com o olho mais jovem, melhor o resultado e maior a probabilidade de uma cura funcional. Além disso, o resultado da ambliopia está também intimamente relacionado com a natureza, grau e natureza do olhar da ambliopia. O início precoce, o tratamento tardio, a elevada severidade e o olhar paracentral estão associados a um longo curso de tratamento e a um mau prognóstico. A má adesão ao tratamento é também uma razão comum para os maus resultados. O tratamento de Amblyopia enfatiza a detecção precoce e o tratamento atempado e racional, com pouca esperança de cura na idade adulta. O tratamento deve ser activamente prosseguido nos anos pré-escolares, um período de elevada plasticidade de desenvolvimento visual, para se obter o melhor resultado possível.
Prevenção de doenças
A detecção precoce, diagnóstico e tratamento da ambliopia é a única forma de alcançar o melhor resultado e criar a hipótese de uma cura completa. Assim, a popularização do conhecimento sobre o desenvolvimento visual, a realização de rastreios visuais precoces e regulares nas instituições de saúde materna e infantil e no sistema de educação infantil, e o estabelecimento de um mecanismo de encaminhamento razoável e normalizado para que as crianças com baixa visão possam ser examinadas e tratadas atempadamente são medidas importantes e meios eficazes de prevenção e tratamento da ambliopia.