Terapia antiplaquetária.
1. a aspirina 81-325mg/d deve ser administrada pré-operatoriamente e durante 6 horas de pós-operatório, e subsequentemente deve ser continuada continuamente (sem duração definida) para reduzir a oclusão do vaso do enxerto e os eventos cardíacos adversos.
2, Após RM não extracorporal, a aspirina (81-162mg/d) deve ser utilizada em combinação com clopidogrel (75mg/d) como terapia antiplaquetária dupla para reduzir a oclusão do vaso do enxerto.
3. em doentes intolerantes ou alérgicos à aspirina, o clopidogrel (75mg/d) pode ser substituído no pós-operatório e é razoável continuar o clopidogrel (por um período indeterminado).
4) Em doentes que apresentam síndrome coronária aguda (SCA), o uso pós-operatório de aspirina em combinação com prasugrel ou tigretol (preferível à combinação de clopidogrel) é razoável, embora faltem dados clínicos prospectivos de doentes com CABG.
5. o uso de aspirina de dose elevada (325 mg/d) é superior à dose baixa (81 mg/d) na monoterapia pós-operatória e pode prevenir a resistência à aspirina, mas a vantagem não está totalmente comprovada.
6. a aspirina combinada com clopidogrel pode ser considerada durante 1 ano em doentes com CABG extracorporal sem CABG recente, mas os seus benefícios não são totalmente concretizados.
Terapia antitrombótica.
O uso rotineiro de warfarin não é recomendado no pós-operatório, a menos que o paciente tenha outras indicações para a terapia antitrombótica a longo prazo (por exemplo, fibrilação atrial, tromboembolismo venoso, colocação de uma válvula mecânica protética).
O uso de rotina de outros agentes antitrombóticos (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) não é recomendado no período pós-operatório precoce, a menos que dados adicionais confirmem a sua segurança.
Gestão lipídica.
A menos que contra-indicado, todos os doentes com CRM devem retomar o uso de estatina no pré-operatório e no pós-operatório precoce. Todos os pacientes com menos de 75 anos de idade devem ser tratados com terapia com estatina de alta intensidade (atorvastatina 40-80mg, resultvastatina 20-40mg) no pós-operatório.
Os doentes que são intolerantes à terapia com estatina de alta intensidade ou com maior risco de interacções medicamentosas (por exemplo, idade >75 anos) devem ser tratados com uma estatina de média intensidade.
3. as estatinas não devem ser descontinuadas antes ou depois da revascularização do miocárdio, a menos que o doente sofra uma reacção adversa.
Terapia com Beta-bloqueador.
A menos que contra-indicado (por exemplo, bradicardia, doença grave das vias respiratórias), os beta-bloqueadores devem ser administrados perioperatoriamente (idealmente começando no pré-operatório) em todos os doentes para prevenir a fibrilação atrial pós-operatória.
2. a menos que contraindicados, os beta-bloqueadores devem ser utilizados em doentes com histórico de enfarte do miocárdio.
3. a menos que contra-indicados, os beta-bloqueadores (bisoprolol, comprimidos de succinato de metoprolol de libertação prolongada, carvedilol) devem ser utilizados nos doentes com insuficiência ventricular esquerda.
4. a terapia com beta-bloqueadores de longa duração pode ser considerada para o tratamento anti-hipertensivo pós-operatório (sem historial de enfarte do miocárdio e insuficiência ventricular esquerda), mas outros tratamentos anti-hipertensivos podem ser mais eficazes e melhor tolerados.
Gestão da hipertensão.
A menos que contra-indicados, os beta-bloqueadores devem ser utilizados logo que possível após a cirurgia para prevenir a fibrilação atrial pós-operatória e para controlar a tensão arterial precocemente.
2. em doentes com enfarte do miocárdio recente, disfunção ventricular esquerda, diabetes mellitus, ou doença renal crónica, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IACS) devem ser utilizados no pós-operatório. Deve ser dada especial atenção à função renal ao determinar o momento e a dose de início da medicação.
3. o objectivo da terapia anti-hipertensiva pós-operatória deve ser inferior a 140/85 mmHg, embora haja uma falta de avaliação dos objectivos de controlo da pressão sanguínea óptima na população de CRM.
4. se o objectivo da tensão arterial não puder ser alcançado durante o período perioperatório pós-operatório após a utilização de beta-bloqueadores e ACEIs, podem ser adicionados antagonistas do cálcio ou diuréticos.
5. em doentes sem historial de enfarte do miocárdio e insuficiência ventricular esquerda, a terapia anti-hipertensiva, para além de β-bloqueadores, deve ser considerada na gestão pós-operatória a longo prazo da pressão arterial.
6. em doentes sem historial de enfarte do miocárdio, insuficiência ventricular esquerda, diabetes mellitus, ou doença renal crónica, não é recomendado o uso rotineiro de ACEIs no período pós-operatório precoce porque os danos superam os benefícios e podem também levar a reacções de pressão sanguínea imprevisíveis.
Com antecedentes de ataque cardíaco e insuficiência ventricular esquerda.
A menos que contra-indicados, os beta-bloqueadores (bisoprolol, comprimidos de succinato metoprolol de libertação prolongada, carvedilol) são recomendados para todos os casos de fração de ejeção reduzida (EF) (menos de 40%), particularmente naqueles com histórico de insuficiência cardíaca ou enfarte do miocárdio.
2. a menos que contra-indicado, recomenda-se a ACEI pós-operatória ou antagonista dos receptores de angiotensina (ARB, quando o paciente é intolerante à ACEI) para pacientes com insuficiência ventricular esquerda (EF < 40%).
3. a menos que contra-indicado, é razoável adicionar um antagonista receptor de aldosterona a um beta-bloqueador e ACEI pós-operatório em pacientes com insuficiência ventricular esquerda (EF<35%) e New York Heart Association (NYHA) classe II-IV de função cardíaca.
Em pacientes com insuficiência ventricular esquerda (EF<35%), o uso de um cardioversor-desfibrilador enterrado (CDI) não é recomendado para a prevenção da morte cardíaca súbita até que tenham recebido 3 meses de medicação pós-operatória com um objectivo claro e tenham estabelecido uma insuficiência ventricular esquerda persistente.
Diabetes.
Para a maioria dos pacientes, os níveis de hemoglobina glicosilada pós-operatória (HbA1c) controlados a menos de 7% são razoáveis para reduzir as complicações microvasculares e macrovasculares.
Cessação do tabagismo.
A cessação do tabagismo é muito importante e deve ser oferecido aconselhamento aos pacientes de CRM que continuam a fumar no hospital e após a alta para melhorar o prognóstico clínico a curto e longo prazo.
2. é razoável oferecer terapia de substituição de nicotina, bupropiona, e vareniclina com base em serviços de aconselhamento para a cessação do tabagismo a pacientes com CRM estável após a alta do hospital.
3. durante a hospitalização do paciente, a terapia de reposição de nicotina, bupropiona e vareniclina pode ser considerada com base em serviços de aconselhamento para a cessação do tabagismo, mas a saúde mental do indivíduo deve ser cuidadosamente considerada.
A saúde mental e o declínio cognitivo.
1, É razoável trabalhar com médicos de cuidados primários e profissionais de saúde mental para rastrear a depressão no pós-operatório.
2. em pacientes com depressão clínica comorbida pós-operatória, a terapia cognitiva comportamental e a terapia combinada podem ser utilizadas para reduzir as condições depressivas.
Obesidade e síndrome metabólica.
1, Os doentes devem ser avaliados quanto ao grau de distribuição da gordura corporal centrípeta (medir a circunferência da cintura e da anca e calcular a relação cintura/quadril), mesmo que o índice de massa corporal (IMC) seja normal.
2. a cirurgia bariátrica deve ser considerada em pacientes com um IMC superior a 35 kg/m2 se a perda de peso efectiva não puder ser alcançada com intervenções no estilo de vida.
Vitaminas e outros suplementos.
1. os suplementos vitamínicos podem ser utilizados para aqueles com deficiências vitamínicas específicas, mas a eficácia não está totalmente estabelecida.
2. os suplementos de ácidos gordos e vitaminas antioxidantes Omega-3 podem ser considerados para a prevenção da FA pós-operatória, mas são necessários mais estudos clínicos para apoiar a utilização rotineira de vitaminas antioxidantes.
Inoculação.
A vacinação contra a gripe deve ser administrada anualmente a doentes com CABG, a menos que contra-indicada.