Investigar a aplicação do registo de longo alcance do eléctrodo intracraniano na localização e lateralização da epilepsia do lobo temporal e avaliar o seu valor clínico. MÉTODOS: Sessenta pacientes com epilepsia no lobo temporal localizados por eléctrodos intracranianos, com tipos de eléctrodos de faixas subdurais, fenestrações e eléctrodos profundos, e procedimentos cirúrgicos incluindo implantação de eléctrodos de perfuração craniana, implantação de eléctrodos profundos estereotáxicos e implantação de eléctrodos de craniotomia de retalho ósseo. Resultados: Foram implantados 34 eléctrodos de córtex frontal-temporal, foram implantados 7 eléctrodos de junção frontal-temporal-occipital, foram implantados 7 eléctrodos de córtex duplo temporal, foram implantados 7 eléctrodos profundos combinados com eléctrodos de córtex temporal, foram implantados 3 eléctrodos de junção anterior temporal-occipital, e foram implantados 2 eléctrodos de faixa combinados com eléctrodos fenestrados. Os procedimentos cirúrgicos incluíram lobectomia temporal anterior em 50 casos, ressecção combinada de focos epilépticos do lobo frontal em 7 casos, calosotomia combinada de corpus em 1 caso, e ressecção de focos neoccipitais temporais posteriores combinados com ressecção de amígdala hipocampal em 2 casos. Conclusão: O registo de longo alcance do eléctrodo intracraniano é um método de exame eficaz e uma importante ferramenta de localização que pode ser aplicada à epilepsia do lóbulo temporal que é difícil de ser localizada e lateralizada por métodos de avaliação não-invasivos. A epilepsia do lobo temporal (TLE) é um dos tipos mais comuns de epilepsia, e a sua eficácia cirúrgica tem sido reconhecida. A determinação da localização e lateralidade do foco epileptogénico é um pré-requisito e chave para o tratamento cirúrgico. A electroencefalografia vídeo intracraniana de longo alcance (IVEEG) é um importante método de avaliação pré-operatória em cirurgia de epilepsia e tem um valor insubstituível na localização e lateralização de focos epilépticos [1-3]. Temas e métodos 1. dados gerais: De Janeiro de 2006 a Outubro de 2010, 156 pacientes com epilepsia de lobo temporal ou epilepsia multifocal mas predominantemente epilepsia de lobo temporal (sujeita a cirurgia) foram identificados pelo IVEEG no Hospital Tiantan de Pequim. Entre eles, 35 eram homens e 25 eram mulheres; a idade variou entre 9 e 50 anos, com uma média de (24,5±9,7) anos. A história médica variou de 1 a 40 anos, com uma média de (13,1±8,6) anos. Os eléctrodos intracranianos foram colocados do lado esquerdo em 13 casos, do lado direito em 16 casos, e bilateralmente em 31 casos. As formas de convulsões incluíram convulsões parciais simples, convulsões parciais complexas, convulsões parciais complexas secundárias a convulsões generalizadas, convulsões generalizadas, ou múltiplas formas de convulsões simultaneamente. Todos os pacientes tiveram um a dois ou mais exames de electroencefalografia vídeo de longo alcance (sVEEG) antes da cirurgia. 24 pacientes não tinham anomalias da ressonância magnética e 36 pacientes tinham resultados positivos da ressonância magnética, incluindo aumento do corno temporal, esclerose hipocampal, atrofia cortical, amolecimento, cisto aracnóide, e cisto de fissura coróide. 20 pacientes fizeram exames de tomografia por emissão de positrões (PET), 13 pacientes fizeram exames de magnetoencefalografia (MEG). Alguns pacientes foram submetidos a espectroscopia de ressonância magnética (MRS) e outros exames. Critérios de inclusão [3-4]: IVEEG foi utilizado para doentes com dados contraditórios sobre sintomas de convulsões, RM e sVEEG e outros exames não invasivos, e difícil de localizar e lateralizar o foco epileptogénico. (4) Pacientes com formas convulsivas complexas, sem excluir a epilepsia multifocal, que são difíceis de localizar e de fixar o lado. 3. Método de selecção e implantação de eléctrodos intracranianos [1,3,5]: em primeiro lugar, os pacientes foram avaliados de acordo com a sua forma de convulsão e os resultados de exames não invasivos tais como sVEEG, MRI, PET, MEG, etc. para determinar inicialmente a gama de focos epilépticos, seleccionar o local e o tipo de implantação do eléctrodo intracraniano de acordo com os resultados da avaliação, e conceber a incisão cirúrgica. (1) Selecção do local de implantação do eléctrodo cortical para aqueles que são difíceis de localizar (Figura 1): dependendo do local de implantação, a perfuração do crânio ou craniotomia de retalho ósseo é seleccionada para implantar eléctrodos de faixa subdural ou/e eléctrodos fenestrados. Por exemplo, implante de eléctrodo cortical frontal-temporal, implante de eléctrodo cortical frontal-frontal-temporal-occipital, etc.; (2) para aqueles que são difíceis de localizar lateralmente, é escolhido o implante de eléctrodo estereotáxico profundo bilateral (Figura 2): uma armação de cabeça estereotáxica (Leksell) é instalada sob anestesia local, a ressonância magnética é digitalizada, e as imagens são transmitidas para o sistema de planeamento cirúrgico. Os eléctrodos de córtex temporal bilateral são colocados ao mesmo tempo que o implante profundo do eléctrodo. Alternativamente, os eléctrodos de córtex temporal bilateral podem ser implantados, mas devem ser colocados bilateralmente e simetricamente, e os contactos anteriores dos eléctrodos devem tocar o chão temporal. 4. Monitorização e cirurgia do EEG pós-operatória: Todos os pacientes regressaram à enfermaria após a cirurgia para monitorização VEEG de longo alcance, e o sistema de monitorização EEG vídeo digital EMS foi utilizado para registar as convulsões e EEG interictal e para determinar se a forma de convulsão registada era consistente com as convulsões simples do paciente. Resultados 1. Tipo de eléctrodos intracranianos: Em 60 pacientes, o implante de eléctrodo de córtex frontal-temporal foi realizado em 34 casos (21 unilaterais e 13 bilaterais), o implante de eléctrodo de junção frontal-temporal-occipital em 7 casos (5 unilaterais e 2 bilaterais), o implante de eléctrodo de córtex profundo combinado com o implante de eléctrodo de córtex temporal em 7 casos, e o implante de eléctrodo de córtex temporal duplo em 7 casos (incluindo o implante de eléctrodo frontal único combinado em 3 casos e o implante de eléctrodo de junção temporal-occipital combinado em 1 caso). 3 casos de implante de eléctrodo de junção temporal-occipital anterior (1 caso unilateral, 2 casos bilaterais), e 2 casos de implante de eléctrodo de faixa combinada de implantação de eléctrodo fenestrado. Para pacientes com picos extensivos na monitorização intra-operatória de EEG, o cautério térmico de microcorrente poderia ser realizado ao mesmo tempo, se necessário. Complicações: 1 caso de descompressão pós-operatória com retalho ósseo devido a edema cerebral e 1 caso de hemorragia intracraniana com remoção de hematoma + descompressão com retalho ósseo foram realizados neste grupo. 4. Exame patológico: 2 de 60 pacientes eram glioma de células nodulares, 1 caso tinha sido tratado com faca gama mostrando necrose por radiação, e a patologia dos restantes 57 pacientes era consistente com a manifestação patológica da epilepsia do lobo temporal medial. A EET é epilepsia originária do lobo temporal e caracterizada por convulsões parciais simples, convulsões parciais complexas, ou convulsões generalizadas secundárias, sendo a cirurgia um tratamento importante para a EET. As crises típicas de TLE são precedidas por aura como a sensação abdominal ascendente, déjà vu, ou manifestações de medo e cheiros fantasmas, seguidas de movimentos lentos, olhar, automatismos orofaríngeos, automatismos ipsilaterais de membros (como apalpadelas), etc. Cerca de metade dos pacientes têm convulsões tónico-clónicas secundárias generalizadas, com sonolência e desorientação nas fases posteriores das convulsões. A ressonância magnética mostra atrofia hipocampal e aumento do corno temporal, a PET mostra hipometabolismo interictal, e a MRS mostra sinal reduzido do marcador neuronal ipsilateral N-hexilaspartate (NAA). Contudo, se as manifestações acima forem atípicas, o EEG não pode ser localizado devido à grande variedade de picos, ou as manifestações de outras partes da epilepsia são combinadas, ou existem múltiplas formas de convulsões, é difícil localizá-las apenas através de métodos de exame não invasivos, e depois são necessários métodos de exame invasivos, ou seja, a implantação de eléctrodos intracranianos. Como o sVEEG é afectado pelo meio de condução do crânio e do couro cabeludo, só pode fornecer a extensão aproximada das descargas epilépticas, enquanto o IVEEG pode registar com precisão e clareza o sinal EEG no início das crises com quase nenhuma interferência [6], portanto, o IVEEG é um método importante para determinar a origem da epilepsia e pode melhorar significativamente a precisão da localização e lateralização dos focos epilépticos, o que é importante Devido aos diferentes sintomas de convulsões clínicas, resultados de imagem e electrofisiológicos em diferentes pacientes, antes de aplicar IVEEG, deve ser feita uma avaliação exaustiva, e o tipo de eléctrodos intracranianos e método de implantação deve ser individualizado de acordo com diferentes situações. Primeiro, para a epilepsia que não pode ser localizada, especialmente a epilepsia multifocal, o tipo de eléctrodo e o local de implantação devem ser seleccionados de acordo com os resultados da avaliação da fase I. Quando as convulsões do paciente mostraram sintomas de convulsões parciais complexas, nenhuma anormalidade foi observada no lobo temporal da RM, e o EEG mostrou descargas unilaterais de ondas de picos frontais e temporais, foi difícil determinar a origem frontal ou temporal através de métodos de avaliação não invasivos, o implante unilateral de eléctrodo frontal-temporal foi seleccionado, em 21 casos neste grupo, por perfuração do crânio e colocação de eléctrodos de faixa cortical na direcção do lobo frontal e na direcção do lobo temporal anterior, respectivamente; para descargas bilaterais de espigões de onda frontal-temporal, implantação bilateral de eléctrodos frontais-temporais, 13 casos neste grupo. Da mesma forma, se o EEG mostrou descargas de espigões temporais e temporo-occipitais, foram seleccionados eléctrodos de junção anterior temporal-temporo-occipital unilateral para implantação (1 caso neste grupo), e para descargas de junção anterior-temporo-occipital bilateral, foram seleccionados eléctrodos bilaterais para implantação (2 casos neste grupo). Se o intervalo da onda de pico era extenso e o EEG mostrava descarga de junção frontal, temporal e temporo-occipital num dos lados, foi seleccionada a implantação unilateral de eléctrodos de junção frontal-frontal-temporo-occipital (5 casos neste grupo), e a implantação bilateral de eléctrodos foi seleccionada para aqueles com descarga bilateral (2 casos neste grupo). Em segundo lugar, para os TLE que não podem ser fixados lateralmente, como a RM mostrando alterações escleróticas hipocampais inconsistentes com os resultados da monitorização do EEG, ou a RMN negativa mas o VEEG mostrando picos bilaterais do lobo temporal, deve ser realizado o implante de eléctrodo hipocampal profundo combinado com o implante de eléctrodo de córtex do lobo temporal.
Para epilepsia do lóbulo temporal medial de origem unilateral, a cirurgia é eficaz e deve ser preferida. Contudo, em pacientes com epilepsia bilateral independente do lóbulo temporal, a decisão de operar e a abordagem cirúrgica deve ser feita cuidadosamente de acordo com a condição do paciente [10-11]. Embora as descargas epilépticas dos lobos temporais sejam transmitidas na sua maioria dentro dos lobos frontal e temporal ipsilateralmente, podem por vezes ser transmitidas directamente para as estruturas hipocampais contralaterais através da associação hipocampal dorsal sem passar pelo córtex ipsilateral [4,12]. As descargas de epilepsia anormal do lobo temporal bilateral são um dos tipos de epilepsia mais frequentemente encontrados na prática clínica. Neste grupo, foram implantados 7 casos de eléctrodos profundos combinados com eléctrodos de córtex do lóbulo temporal, e 7 casos de eléctrodos de córtex temporal duplo (incluindo 3 casos combinados com implantação de eléctrodo frontal único e 1 caso combinado com implantação de eléctrodo de junção temporo-occipital unilateral). Ao projectar o local da perfuração craniana, o desenho deve ter em conta a incisão da cirurgia resectiva. No mesmo dia ou no dia seguinte à cirurgia é realizado um exame de TC craniana para determinar a localização dos eléctrodos e para compreender se existe hemorragia intracraniana. Em alguns pacientes foram realizadas radiografias simples de raio-X craniano positivo e lateral. Relativamente à abordagem cirúrgica neste grupo de pacientes, foi realizada uma lobectomia temporal anterior unilateral em 50 casos (83%) neste grupo se a origem fosse unilateral ou se um dos lados fosse predominante apesar da origem bilateral. Em pacientes com EET combinada com focos epilépticos do lobo frontal, os focos epilépticos do lobo frontal foram combinados com lobectomia temporal anterior de acordo com o EEG intra-operatório, em 7 casos (12%) neste grupo. Num paciente deste grupo, IVEEG mostrou picos frontais e bitemporais bilaterais, mas predominantemente temporal esquerdo, sintomas clínicos mostraram rápida propagação para o lado contralateral, e o paciente teve convulsões caídas, e a calosotomia do corpo foi realizada em combinação com a lobectomia temporal anterior (2%). Em dois pacientes deste grupo, IVEEG mostrou uma origem temporal posterior, mas os pacientes mostraram manifestações de convulsões do lobo temporal medial, tais como sensação de aumento abdominal durante as convulsões, e a ressecção hipocampal parcial foi realizada juntamente com a ressecção focal neoccipital temporo-occipital (3%). Complicações do implante de eléctrodo intracraniano, Tanriverdi et al [13] reportaram 1,8% e 0,8% de hipótese de infecção e hemorragia intracraniana em 491 pacientes, enquanto Van Gompel et al [5] reportaram 198 casos de implante de eléctrodo intracraniano com 5 casos de infecção (2,5%) e 6 casos de hematoma (3,0%). Neste grupo, um caso de descompressão de desbridamento foi realizado para edema cerebral e um caso de remoção de hematoma + descompressão de desbridamento foi realizado para hemorragia intracraniana, e não houve casos fatais. A patologia dos 57 casos restantes era consistente com a manifestação de epilepsia do lobo temporal medial, excepto para 2 pacientes cuja patologia pós-operatória era glioma de células nodulares e 1 caso que tinha sido submetido a tratamento com faca gama mostrando necrose por radiação. Em conclusão, quando os métodos não invasivos de avaliação pré-operatória são difíceis de identificar o foco epiléptico, o IVEEG é uma opção necessária. Contudo, o IVEEG é um método de exame invasivo e não pode cobrir todos os tecidos cerebrais indefinidamente, pelo que é muito importante analisar cuidadosamente a informação do exame não invasivo e seleccionar o local correcto de implantação do eléctrodo intracraniano. Sob as condições técnicas existentes, o IVEEG ainda tem o seu valor de aplicação insubstituível, e uma aplicação adequada pode beneficiar os pacientes. Acredita-se que a eficácia do IVEEG será ainda melhorada com a maturidade da tecnologia de aplicação e com o progresso contínuo dos métodos de detecção.