Resumo Objectivo Investigar os sinais radiográficos que podem sugerir o diagnóstico de linfangite carcinomatosa nas radiografias à planície torácica. Métodos Os sinais de raio-X e TCAR de 37 casos de linfangite cancerosa do pulmão confirmados por biopsia broncoscópica, biopsia pleural ou biopsia pulmonar aberta foram analisados retrospectivamente para encontrar os sinais de raio-X que poderiam sugerir uma linfangite cancerosa. Resultados Entre os 37 casos de linfangite com carcinoma do pulmão, houve 37 casos de espessamento múltiplo de feixes bronco-vasculares em ambos os pulmões, 28 casos de espessamento irregular amplamente distribuído de linhas de Kirschner A em ambos os pulmões, 19 casos de sombras reticulares e nodulares amplamente distribuídas (espessamento irregular de linhas de Kirschner C) em ambos os pulmões, 15 casos de espessamento irregular múltiplo de linhas de Kirschner B em ambos os pulmões, 18 casos de gânglios linfáticos hilares aumentados, 16 casos de espessamento irregular da pleura, e 9 casos de derrame pleural. efusão pleural em 9 casos. Conclusão O diagnóstico por imagem da linfangite cancerosa do pulmão é melhor feito por TCAR, mas radiografias torácicas de boa qualidade podem fornecer alguns sinais úteis, e o reconhecimento destes sinais pode evitar diagnósticos perdidos e fornecer uma base para confirmação posterior do diagnóstico. Lei Zhidan, Departamento de Radiologia, Hospital Popular da Província de Henan
Palavras-chave metástases tumorais, linfangite; radiografia.
Fotografia da camada corporal, computador de raios X; Patologia
Carcinomatose linfangitica pulmonar: alguns sinais perceptíveis de imagens de raios X torácicos
LEI Zhi-dan, JIA Wu-lin, WEN Ze-jun , SHI Da-peng , LU Yun-sheng
(Departamento de Radiologia, Hospital Popular Provincial de Henan, Zhengzhou 450003, China)
Resumo: Objectivo Estudar os sinais de raios X da carcinomatose linfangitica pulmonar (CLP) que a película de plano torácico pode fornecer. Métodos Os sinais de raios X e de TCAR de 37 casos de CLP que foram provados por broncoscopia ou biopsia pleural ou pulmonar aberta foram analisados retrospectivamente, e foram encontrados alguns sinais de raios X que podiam ser colados à CLP. Palavras-chave: Carcinomatoses, linfangite; Radiografia; Tomografia, radiografia computorizada; Patologia A carcinomatose linfangitica pulmonar (CLP) é uma forma específica de carcinoma intrapulmonar metastásico caracterizado pelo crescimento difuso de células cancerosas metastásicas dentro e fora dos vasos linfáticos, representando 6%-8% das metástases intrapulmonares [1. 2]. O prognóstico desta doença é extremamente pobre, com 50%-85% dos pacientes a sobreviverem 3-6 meses [3], enquanto Gao Zhansheng [2] relatou uma sobrevivência média de 13 meses. Por conseguinte, o diagnóstico e tratamento do PLC tem atraído cada vez mais a atenção dos estudiosos. No trabalho clínico, os raios-X são facilmente confundidos com doença nodular, tuberculose, infiltrados intrapulmonares de linfoma, bronquite crónica, pneumonia intersticial e outras lesões pulmonares intersticiais, pelo que a confirmação do diagnóstico é mais difícil. Contudo, a observação e análise cuidadosa de radiografias torácicas de boa qualidade pode revelar sinais úteis sugestivos de um diagnóstico de CLP, fornecendo assim uma base para um exame mais aprofundado. Embora o autor tenha visto alguma literatura sobre o diagnóstico por raios X de PLC [3.4], não viu quaisquer relatórios de valiosos sinais de raios X derivados da comparação com a TCAR. Neste artigo, uma análise retrospectiva dos dados de raios X e de TCAR de casos patologicamente confirmados descreve alguns sinais que são valiosos para sugerir o diagnóstico de PLC. 1 Materiais e métodos 1.1 Dados gerais Neste grupo, houve 37 casos, 21 homens e 16 mulheres, com idades entre 38-71 anos, com uma média de idade de 55 anos. Sintomas clínicos:① 31 casos de dispneia, com progressiva piora da dispneia em graus variáveis;② 29 casos de tosse, a maioria irritante tosse seca, com expectoração amarela quando combinada com infecção;③ 5 casos de hemoptise, todos com sangue na expectoração;④ 3 casos de hipotermia.31 casos de sons respiratórios diminuídos, 25 casos de cianose, 7 casos de sons nublados na percussão torácica, 4 casos de tapetes de Velcro fino de dispersão final na auscultação em ambos os pulmões, 6 casos sem sintomas e sinais. Foram efectuados testes de função pulmonar em 15 casos, 13 dos quais com ventilação restritiva e 7 com disfunção de difusão. A análise dos gases sanguíneos foi realizada em 18 casos, todos com diferentes graus de hipoxemia e 4 com hipocapnia. 25 casos foram confirmados patologicamente por biopsia broncoscópica, 8 por biopsia pleural e 4 por biopsia pulmonar aberta. 1.2 Métodos de imagem Todos os 37 casos de PLC tinham filme radiográfico simples, CT e HRCT. As varreduras CT foram realizadas utilizando uma máquina de CT em espiral GE/Light Speed Plus 4 de várias camadas. Espessura da camada lisa 7,5 mm, factor de inclinação 1,5:1, intervalo de reconstrução 5 mm, reconstrução algorítmica padrão, matriz 512 × 512, desde a entrada do tórax até à base do pulmão, vista na janela pulmonar e janela mediastinal; espessura da camada de exame de TCAR de 1,25 mm, espaçamento entre camadas de 10 mm, reconstrução de imagem algorítmica óssea, desde o nível do arco aórtico até ao diafragma, vista na janela pulmonar. 1.3 Métodos de análise Dois radiologistas que desconheciam os resultados e tinham experiência no terreno observaram cuidadosamente os sinais de raios X de 37 PLCs, concentrando-se na pleura, linhas gramaticais, feixes bronco-vasculares, alterações de raios X hilares e mediastinais, que foram registadas, analisadas e o diagnóstico foi feito. Os sinais de TC e TCAR de CLP são então analisados conjuntamente por dois outros radiologistas que não têm conhecimento dos resultados e experiência, concentrando-se nas manifestações de TC da pleura, núcleo lobular, septos intralobulares, septos lobulares, feixes bronco-vasculares, linfonodos hilares e mediastinais, e chegando a um diagnóstico. Os sinais radiográficos e de TCAR de CLP foram então comparados e analisados por um radiologista que procurava sinais radiográficos que sugerissem uma linfangite cancerosa. 2 Resultados 2.1 Os tumores primários do PLC foram derivados de cancro do pulmão periférico em 13 casos (13/37), cancro do pulmão central em 2 casos (2/37), cancro da mama em 11 casos (11/37), cancro gástrico em 7 casos (6/37) e cancro do pâncreas em 4 casos (4/37). 2.2 Filme simples de raios X Entre os 37 casos de PLC, 37 casos tinham espessamento múltiplo de feixes bronco-vasculares em ambos os pulmões, 28 casos tinham linhas de Kirschner A com espessura irregular em ambos os pulmões, 19 casos tinham sombras reticulares e nodulares reticulares amplamente distribuídas (linhas de Kirschner C com espessura irregular) em ambos os pulmões, 15 casos tinham múltiplas linhas de Kirschner B com espessura irregular em ambos os pulmões, 18 casos tinham gânglios linfáticos hilares aumentados, 16 casos tinham pleura com espessura irregular, e 9 casos tinham efusão pleural. O diagnóstico na radiografia foi correcto em 26 casos, representando aproximadamente 70,3% (26/37). A distribuição específica e os sinais radiográficos dos 37 casos de PLC são apresentados no Quadro 1. Quadro 1 Distribuição e sinais radiográficos de PLC em 37 casos (casos) gramas espessados nódulos da rede de sangue brônquica gramas espessados irregularidades pleurais cavidade pleural massas periféricas com ar brônquico massas hilares com ar brônquico linfática hilar Uma linha, feixes engrossados, sombras, linha B, fluido engrossado, feixes vasculares engrossados, nós alargados Pulmão esquerdo 28 37 17 11 11 16 6 3 2 16 Pulmão direito 25 36 19 15 13 13 9 10 0 18 2.3 CT e TCFC Os principais resultados dos 37 casos de TCFC foram: (1) nódulos pleurais; (2) nódulos lobulares centrais; (3) sombra nodular de malha fina intralobular; (4) espessamento em forma de grânulos dos septos lobulares; (5) espessamento em forma de grânulos dos feixes vasculares brônquicos; (6) aumento dos gânglios linfáticos hilares e/ou mediastinais; (7) derrame pleural; (8) cancro do pulmão periférico com espessamento em forma de grânulos dos feixes vasculares brônquicos; (9) cancro do pulmão central com espessamento em forma de grânulos dos feixes vasculares brônquicos. O diagnóstico foi correcto em 34 casos, ou aproximadamente 91,9% (34/37). A apresentação CT específica dos 37 casos PLC é mostrada no Quadro 2. Tabela 2 Distribuição e sinais CT dos 37 casos de PLC (casos) Pleura Núcleos lobulares Septos lobulares Sangue brônquico Linfa pulmonar Cavidade torácica Cancro periférico do pulmão com ramos Cancro central do pulmão com ramos Nódulos Nódulos cardíacos Sombra reticulonodular Espessamento de feixes Nós aumentados Acumulação de fluidos Espessamento de feixes vasculares traqueais Espessamento de feixes vasculares traqueais Pulmão esquerdo 31 15 28 33 37 28 8 3 2 Pulmão direito 26 17 25 25 31 37 31 11 10 0 2.4 Descobertas patológicas na biopsia pulmonar aberta em quatro casos Os vasos linfáticos no núcleo dos lóbulos, intralobulares, interstitio subpleural, septos interlobulares e feixes vasculares brônquicos foram microscopicamente vistos como estando cheios de células cancerosas, crescendo em massa e causando dilatação luminal devido à estase linfática, com vários graus de edema intersticial, infiltração de células tumorais intersticiais e infiltração de células fibroinflamatórias. 3 Discussão PLC refere-se a alterações patológicas tais como infiltração de células cancerosas dentro e fora dos vasos linfáticos, dilatação linfática, edema intersticial perilinfático e infiltração de células fibroinflamatórias causadas por metástases linfáticas dentro dos pulmões de tumores malignos, daí o nome [2. 5. 6]. A doença é sobretudo observada em metástases intrapulmonares de cancros do pulmão, mama e gástricos [2. 5l, mas também em metástases intrapulmonares de várias malignidades como o cólon, cancro cervical e da tiróide [7]. 3.1 Base anatómica e patogénese do PLC 3.1.1 Base anatómica do PLC Os gânglios linfáticos dos pulmões foram divididos em grupos superficiais e profundos. O grupo superficial foi distribuído na superfície profunda da pleura pulmonar, formando filamentos linfáticos que convergiram para os vasos linfáticos para injectar nos gânglios linfáticos pleurais, e depois nos gânglios linfáticos hilares ou nos gânglios linfáticos mediastinais anterior e posterior respectivamente; o grupo profundo foi localizado em torno dos brônquios e vasos sanguíneos a todos os níveis, formando filamentos linfáticos que convergiram para os vasos linfáticos do pulmão e injectados nos gânglios linfáticos hilares através dos gânglios linfáticos pulmonares dispostos ao longo dos feixes bronco-vasculares dentro do pulmão, e depois injectados posteriormente nos gânglios linfáticos do grupo traqueobrônquico, e Gânglios linfáticos paratraqueais em torno da traqueia. Além disso, as células endoteliais dos vasos linfáticos são extremamente esparsas e carecem de uma membrana basal fora das células endoteliais, que são mantidas no estroma por fibrilas elásticas, mantendo os vasos linfáticos dilatados e permitindo que o fluido intersticial se acumule nos vasos linfáticos com válvulas vivas, que eventualmente regressam ao sistema venoso através da circulação linfática. Esta característica estrutural determina que o tumor é mais susceptível de entrar no sistema linfático e causar metástase [8-10]. 3.1.2 Patogénese do PLC A maioria dos estudiosos [2.4. 5] favorece os seguintes pontos: (1) o tumor metástase hematologicamente a pequenos capilares e depois invade os vasos linfáticos, que depois chegam aos gânglios linfáticos hilares ou aos gânglios linfáticos periféricos, e esta via pode ou não ser acompanhada pelo alargamento dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais. Os vasos linfáticos foram obstruídos pela compressão dos gânglios linfáticos mediastinais ou hilares, resultando na dilatação dos vasos linfáticos e no fluxo retrógrado fora do centro do fluido linfático, em que as células tumorais se metástasearam para a periferia do pulmão, e esta via foi frequentemente acompanhada pelo aumento dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais. (iii) Edema pulmonar intersticial em torno dos linfáticos, infiltração de células cancerosas e reacção fibroblástica intersticial. Neste grupo, a apresentação PLC de 11 casos de cancro da mama, 7 casos de cancro gástrico e 4 casos de cancro do pâncreas sugerem que as metástases linfáticas para os pulmões a partir de tumores extra-pulmonares seguem o mecanismo acima descrito. Nos 13 casos de cancro do pulmão periférico e 2 casos de cancro do pulmão central que ocorreram no nosso grupo, observou-se um espessamento dos feixes bronco-vasculares da massa até ao hilo. Portanto, pode especular-se que os vasos linfáticos na parte periférica do tumor são mais obviamente hiperplásicos, e as células tumorais podem facilmente entrar neles, e depois fundir-se nos vasos linfáticos em torno dos feixes vasculares brônquicos e fazê-los engrossar de uma forma semelhante a um grânulo, e então a PLC ocorre devido à obstrução dos vasos linfáticos por compressão dos gânglios linfáticos mediastinais ou hilares, ou a PLC ocorre através da primeira via acima mencionada, o que é consistente com o estudo de Shen Xiao-h et al [8-10]. 3.2 Principais sinais de valor na radiografia do tórax do PLC 3.2.1 Espessamento dos feixes bronco-vasculares: os filmes planos de raios X de 36 dos 37 casos de PLC neste grupo mostraram todos espessamento irregular dos feixes bronco-vasculares em ambos os pulmões (Figura 1), enquanto a TCAR dos casos correspondentes mostrou espessamento em forma de grânulos dos feixes bronco-vasculares (Figura 2), e a TCAR dos 37 casos mostrou espessamento em forma de grânulos dos feixes bronco-vasculares, assim o espessamento dos feixes bronco-vasculares foi o raio X e a TCAR de PLC O importante sinal disto é consistente com a literatura [11]. 3.2.2 Linhas de Kirschner A e B irregularmente espessadas (Figura 3): Dos 37 casos de PLC, 28 casos de linhas de Kirschner A irregularmente espessadas foram mostrados em radiografias simples de raios X, enquanto 15 casos de linhas de Kirschner B irregularmente espessadas foram mostrados em TCAR como septos lobulares difusamente distribuídos em pequenos espessamentos em forma de grânulos (Figura 4.5), o que também indicou que as linhas de Kirschner irregularmente espessadas eram um importante sinal de raios X de PLC. 3.2.3 Sombras reticulares e nodulares: A base patológica deste sinal [12] é o espessamento intersticial, espessamento nodular do interstício ou espessamento nodular mais intersticial. 20 PLCs neste grupo tiveram esta alteração nas radiografias de tórax simples (Figura 6), enquanto que a TCAR nos casos correspondentes mostrou espessamento nodular do interstício intralobular e do interstício interlobular com nódulos do núcleo nodular (Figura 7). Por esta razão, as sombras reticulares e nodulares são também um sinal importante do PLC. 3.2.3 Espessamento irregular da pleura: as radiografias simples de raios X neste grupo mostraram espessamento irregular em 25 casos (Figura 8.9) e a TCAR mostrou nódulos pleurais ou subpleurais em 31 casos (Figura 10), que podem estar relacionados com a via de drenagem linfática do grupo superficial para a pleura. A radiografia do tórax também mostrou um ritmo maior e, portanto, foi um dos sinais X importantes do PLC. 3.2.4 Efusão pleural e gânglios linfáticos hilares e mediastinais aumentados: Neste grupo, houve 12 casos de efusão pleural, representando 30%, semelhante ao relatado por Cai Hourong [7]. 31 casos de gânglios linfáticos hilares e mediastinais aumentados, dos quais 18 casos (48,6%) foram mostrados na radiografia. Os 10 casos de efusão pleural e 18 casos de aumento dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais foram combinados com feixes bronco-vasculares espessados, espessamento irregular das linhas Kirschner A e B e sombras reticulares e reticulonodulares, todos eles correctamente diagnosticados na radiografia. Portanto, embora a efusão pleural e os gânglios linfáticos hilares e mediastinais aumentados não sejam exclusivos do PLC, a combinação destas alterações deve ser indicativa de PLC. 3.3 Métodos de observação e considerações para filmes planos de raio-X torácico 3.3.1 Métodos de observação: ① Os filmes planos de raio-X devem ser filmes torácicos de alta qualidade; ② a observação deve ser abrangente e focalizada, focando se os gânglios linfáticos no hilo e mediastino estão aumentados, se os feixes bronco-vasculares estão espessados, se as linhas de queratocono estão espessadas, se há sombras reticulares e reticulares, se há nódulos pleurais e derrames pleurais; ③ se o exame for CR ou DR, diferentes larguras de janela e posições de janela devem ser ajustadas adequadamente para observar o Isto é consistente com a literatura. 3.3.2 Precauções: ①In este grupo de PLC, os sinais de raios X acima mencionados estavam presentes em 26 casos e o diagnóstico estava correcto; portanto, quanto mais os sinais acima mencionados estão presentes, mais valiosos são; para sugerir o diagnóstico, mais de dois dos sinais acima mencionados devem estar presentes; ②If o raio X sugere que PLC, HRCT ou biópsia também é necessária; ③The o espessamento das estruturas acima mencionadas deve ser irregular e consistente com o espessamento nodular na HRCT, que deve ser consistente com Doenças com sinais de interface negativos (contacto suave entre o interstício e os alvéolos), tais como edema pulmonar intersticial, precisam de ser diferenciadas; 4. Outras doenças com sinais de interface positivos, tais como doença nodular, linfoma maligno e pneumoconiose tuberculosa dos trabalhadores do carvão, também precisam de ser diferenciadas; 5. O diagnóstico por raios-X, para além da TCAR, também precisa de ser estreitamente clínico. Em resumo, os sinais de filme plano de raios X e os sinais de TCAR de CLP têm certas características, especialmente TCAR, que podem reflectir as alterações patológicas da CLP mostrando claramente as estruturas finas, e é um meio eficaz para diagnosticar a metástase da via linfática do tumor maligno no pulmão. Contudo, se a possibilidade de PLC for encontrada em casos com os sinais de raios X acima mencionados durante o exame físico pré-operatório ou revisão pós-operatória de radiografias torácicas para malignidades extra-pulmonares, radiografias torácicas para exame com sintomas respiratórios e exame radiológico de doenças torácicas em que apenas as máquinas de raios X mas não as máquinas de TAC estão disponíveis, a possibilidade de PLC deve ser considerada e, portanto, devem ser recomendadas mais investigações. Literatura de referência [1] Shin M S, Shingleton H M, Partridge E E,et al. Squamous cell carcinoma of the uterine cervix. patterns of thoracic metastases[J].Invert Radiol,1995,30(12):724-729. [2] Gao Zhancheng, Deng Xiaomei, Cao Zhaolong, et al. O diagnóstico é, portanto, correcto no raio-X. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 1998, 21(12): 739-740. [3] Bai Youxian, Tang Junfan. O diagnóstico patológico de doenças pulmonares por raios X [M]. 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