A Iniciativa de Medicina de Precisão será um processo em duas fases: a primeira fase centrar-se-á na prevenção, no diagnóstico e no tratamento do cancro; a segunda fase consistirá numa implementação em grande escala numa vasta gama de doenças. Qual é, então, o estado da medicina de precisão na prática médica da comunidade médica dos EUA nesta fase? Este artigo centrar-se-á na aplicação da genética no trabalho clínico, com base na minha experiência de estudo e trabalho clínico nos Estados Unidos. A medicina de precisão está também a dar os primeiros passos no estrangeiro. Atualmente, os especialistas são convidados a assistir a seminários clínicos nos centros de tratamento individualizado dos seus hospitais para terem uma ideia de que a medicina de precisão está em constante desenvolvimento. O objetivo da medicina de precisão é proporcionar um tratamento individualizado e preciso com base no perfil genético, no ambiente e nos hábitos de vida do doente. Atualmente, existem numerosas disciplinas e doenças envolvidas na medicina de precisão, sendo o diagnóstico genético molecular e a análise cromossómica as principais ferramentas. Do ponto de vista do método/método, o teste genético inclui o teste de um único gene, o painel de genes (componente) e a sequenciação do exoma completo; a análise cromossómica inclui a cariotipagem tradicional e a tecnologia de microarranjos cromossómicos de elevado rendimento. Do ponto de vista da doença, a medicina de precisão penetra na prevenção, no diagnóstico e no tratamento das doenças. Aplicação da medicina de precisão em doenças comuns A maturidade da tecnologia de diagnóstico molecular permite-nos prevenir, diagnosticar e tratar um grande número de doenças (por exemplo, tumores, diabetes, doenças cardiovasculares, autismo, etc.) com base nas diferenças genéticas dos doentes. Tomando os tumores como exemplo, as vantagens da medicina de precisão reflectem-se no diagnóstico citológico molecular dos tumores e no tratamento individualizado, permitindo assim que o tratamento seja adaptado ao indivíduo e ao tumor. Em 2014, o Mayo Hospital anunciou o lançamento de um painel de sequenciação genética de alto rendimento para o mercado global, que detecta 50 genes associados a tumores, e que pode ser aplicado a uma vasta gama de tumores sólidos (por exemplo, cancros do pulmão, da mama, do cólon e do fígado), permitindo assim aos Os médicos podem selecionar atempadamente medicamentos terapêuticos eficazes com base nas mutações dos genes tumorais e individualizar o tratamento dos doentes. As instituições médicas lançaram painéis de testes genéticos semelhantes, mas o conteúdo dos testes oferecidos pelas diferentes instituições é ligeiramente diferente. As vantagens da medicina de precisão reflectem-se mais na prevenção precoce das doenças. Tomando novamente os tumores como exemplo, a avaliação e os testes genéticos especializados em doentes jovens e/ou com antecedentes familiares com vários tipos de tumores, bem como o rastreio intensivo dos tumores ou mesmo a cirurgia preventiva, podem reduzir significativamente o risco de cancro em doentes portadores de genes causadores de doenças. A conhecida estrela de Hollywood Angelina Jolie (Ángelina Jolie) é uma das mais famosas e populares doentes de cancro do mundo. Angelina Jolie, uma conhecida estrela de Hollywood, não vive atualmente com um tumor, mas é portadora de uma mutação no gene causador da doença BRCA1, que a coloca num risco de 80% e 40% de desenvolver cancros da mama e dos ovários, respetivamente. Embora a mastectomia e a ovariectomia não tenham eliminado completamente o seu risco de cancro, reduziram-no para menos de 5%. O seu caso é uma aplicação clássica da medicina de precisão nos tumores hereditários, em que o rastreio dos tumores e a cirurgia preventiva são efectuados com base nos resultados das mutações genéticas. Depois de AngelinaJolie ter tornado pública a sua doença, o número de doentes submetidos a testes genéticos BRCA1/2 nos Estados Unidos duplicou rapidamente. No entanto, nem todos os doentes são adequados para o teste genético, uma vez que apenas cerca de 5 a 10 por cento dos cancros são causados por mutações genéticas hereditárias. Na prática clínica, se um doente solicitar um teste genético, é normalmente encaminhado para um especialista em genética para ser avaliado por um especialista ou conselheiro genético. Os dois itens mais importantes no sistema de avaliação são a idade de início e a história familiar. A interpretação dos resultados dos testes genéticos é complexa e um resultado positivo não significa necessariamente que seja necessária uma cirurgia preventiva, uma vez que diferentes locais de mutação estão associados à tumorigénese e uma proporção significativa de doentes é portadora de mutações mas não desenvolve cancro. Em conclusão, o teste genético é uma decisão prudente que exige uma avaliação profissional por parte de um médico, enquanto a interpretação dos resultados e as opções diagnósticas e terapêuticas adequadas exigem uma estreita colaboração multidisciplinar. Para além da oncologia, a medicina de precisão também desempenha um papel vantajoso na prevenção, no diagnóstico e no tratamento de outras doenças comuns. Um diagnóstico definitivo do ponto de vista genético pode ajudar a selecionar as opções de tratamento mais eficazes e proporcionar um diagnóstico e uma prevenção precoces aos seus familiares directos. No caso da rutura de um aneurisma da aorta torácica, por exemplo, muitos doentes não têm antecedentes médicos, nomeadamente relacionados com a formação de aneurismas da aorta torácica (por exemplo, antecedentes de hipertensão ou de tabagismo), mas têm frequentemente outros familiares que morreram subitamente de causas desconhecidas numa idade jovem. Este grupo de doentes pode então estar associado a um defeito genético. Várias empresas no mercado dos EUA oferecem atualmente um painel de testes genéticos relacionados com aneurismas da aorta torácica, um diagnóstico genético do doente que permite aos médicos otimizar as opções de tratamento, e testes orientados para genes mutantes e correspondente monitorização e rastreio precoce de aneurismas para os seus familiares directos. No entanto, os genes abrangidos pelos produtos das diferentes empresas de genética são ligeiramente diferentes e os médicos têm de fazer escolhas adequadas com base na apresentação clínica do doente e no historial familiar. Do ponto de vista dos exames laboratoriais, a investigação médica e biológica está em constante mudança e a rápida tradução dos últimos resultados da investigação desempenha um papel fundamental no diagnóstico clínico para salvar a vida dos doentes e das suas famílias. Aplicação da medicina de precisão às doenças difíceis e raras e às doenças genéticas Muitos centros médicos de prestígio nos Estados Unidos recebem doentes com doenças difíceis e raras de todo o mundo. A maioria destes doentes já esteve em vários hospitais e foi submetida a vários testes. A sequenciação do exoma completo está a ser cada vez mais utilizada para diagnosticar estes doentes. A decisão de realizar a sequenciação do exoma completo num doente requer uma discussão cuidadosa por parte da equipa médica. Os diferentes centros médicos têm critérios de avaliação diferentes. Normalmente, se um doente concordar em efetuar a sequenciação do exoma completo, será designado um conselheiro genético para explicar ao doente os conceitos genéticos, a tecnologia de sequenciação do exoma completo e os possíveis resultados do teste. Atualmente, existem cerca de 20 laboratórios clínicos nos Estados Unidos que oferecem a sequenciação do genoma completo. A maioria custa cerca de 7.000 dólares e demora cerca de 3 a 4 meses. A interpretação dos resultados da sequenciação do genoma é uma tarefa complexa que requer discussão e colaboração entre uma equipa de cuidados de saúde multidisciplinar. É importante mencionar que, apesar da crescente maturidade da tecnologia de sequenciação do exoma completo, menos de 20% dos doentes com doenças difíceis de tratar podem ser identificados por sequenciação do exoma completo na prática clínica. Espera-se que, com o desenvolvimento do Programa de Medicina de Precisão, tenhamos uma melhor compreensão do enorme número de genes humanos e revelemos as causas de doenças mais difíceis e raras. O desenvolvimento da biotecnologia médica aumentou consideravelmente a taxa de confirmação do diagnóstico de vários tipos de doenças genéticas. Tomando como exemplo as doenças com anomalias cromossómicas, o rápido desenvolvimento da tecnologia de microarranjos cromossómicos de elevado rendimento nos últimos anos permitiu-nos diagnosticar pequenos fragmentos de deleções cromossómicas ou aumentos do número de cópias. Isto não é possível com as técnicas tradicionais de cariotipagem. Naturalmente, os testes de genética molecular, incluindo os testes de um único gene, o painel de genes e as técnicas de sequenciação do exoma completo, já fizeram uma grande diferença no diagnóstico de várias doenças genéticas. Embora ainda não sejamos capazes de reparar genes defeituosos ou anomalias cromossómicas, com a maturidade do rastreio genético pré-implantação e das técnicas de diagnóstico, é possível testar óvulos fertilizados in vitro e implantar no útero apenas aqueles que não transportam os genes causadores de doenças para se desenvolverem num feto, evitando assim a herança dos genes causadores de doenças e poupando os recém-nascidos à doença. Esta técnica está a tornar-se cada vez mais sofisticada e é utilizada com sucesso na prática obstétrica atual. A farmacogenética e a proteção jurídica do diagnóstico genético e a orientação individualizada dos medicamentos nos cuidados de saúde são um dos elementos-chave da medicina de precisão. Para além da terapia medicamentosa orientada com base em diferentes variantes genéticas de tumores, como descrito anteriormente, a farmacogenética está a desempenhar um papel na seleção de medicamentos clínicos para várias doenças. Por exemplo, antes de utilizar o alopurinol em doentes asiáticos com ácido úrico elevado, foi testada a presença da variante do gene HLA-B*5801 para evitar a dermatite esfoliativa grave associada ao alopurinol. O desenvolvimento do Programa de Medicina de Precisão facilitará grandemente o desenvolvimento de medicamentos baseados na genética e os testes farmacogenéticos. É previsível que, no futuro, tenhamos de consultar a informação farmacogenética dos doentes antes de os prescrever e ajustar o regime de medicação em conformidade. Uma preocupação frequentemente citada pelos doentes na prática clínica é o custo e a possível discriminação devido à informação genética. O diagnóstico genético é frequentemente dispendioso. Atualmente, o reembolso ou não dos custos dos testes genéticos varia consoante a companhia de seguros de saúde e a situação do doente. A maioria das companhias de seguros de saúde exige um atestado médico de necessidade médica para efetuar testes genéticos. Ao abrigo do Obamacare, por exemplo, os doentes com elevado risco de cancro hereditário da mama e dos ovários são reembolsados a 100% do custo do teste genético BRCA1/2, enquanto os doentes de baixo risco têm de pagar uma parte, se não a totalidade, do custo do teste. Em 2008, o Presidente George W. Bush Jr. assinou uma lei (conhecida como GINA) para proteger o público americano de potenciais cuidados de saúde e discriminação por parte dos empregadores com base em informações genéticas pessoais. No entanto, esta lei não oferece proteção contra a discriminação em relação a seguros de vida, seguros de invalidez e seguros de cuidados prolongados. Não há dúvida de que a Iniciativa de Medicina de Precisão irá provocar uma transformação na comunidade médica que irá alterar a prática clínica. Serão efectuados avanços no diagnóstico e tratamento de muitas doenças. No entanto, este projeto está apenas no início e não pode ser realizado de um dia para o outro, exigindo muito tempo e apoio financeiro. A reserva de talentos genéticos e biocientíficos da China e a sua plataforma tecnológica madura, a sua enorme população de doentes e o seu forte financiamento da investigação têm a capacidade de liderar este ambicioso projeto, que apresenta a mais bela imagem do futuro da medicina. No entanto, é inegável que a China também enfrenta muitas deficiências e desafios, como a falta de clínicos profissionais especializados em genética, a necessidade de melhorar o sistema de registos médicos electrónicos para um acompanhamento retrospetivo e a longo prazo, bem como a maturidade das leis e das políticas de seguros de saúde que apoiam o diagnóstico e o tratamento genético. No entanto, estas dificuldades podem ser ultrapassadas e acreditamos que os nossos colegas chineses se tornarão um dos principais actores e líderes nesta transformação do mundo da medicina.