A doença de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo, e a oftalmopatia de Graves (GO, vulgarmente conhecida como proptose) é a manifestação clínica extra-tiroideia mais importante e comum da doença de Graves, com taxas de prevalência de 16/100.000 e 2,9/100.000 em homens e mulheres, respetivamente. Pode preceder ou coincidir com o hipertiroidismo de Graves e, em alguns casos, ocorre vários anos após o início do hipertiroidismo. Em casos raros, pode também ocorrer em doentes com tiroidite de Hashimoto. Uma vez que a doença afecta a aparência do doente e, em casos graves, até a sua visão, muitos doentes sentem-se muitas vezes extremamente incomodados e receosos, de tal forma que se sentem sobrecarregados e indecisos na escolha das modalidades de tratamento do hipertiroidismo. Na prevenção e tratamento da proptose, a prevenção é mais valiosa do que o tratamento. Nos últimos anos, académicos nacionais e estrangeiros fizeram progressos notáveis no estudo da GO, formando um programa de prevenção e tratamento mais consistente e viável. Este documento descreve os factores de risco, as pontuações de atividade clínica e a classificação da gravidade da ocorrência e da deterioração da GO. Nesta base, propõe medidas preventivas e de tratamento e recomenda o plano de tratamento do hipertiroidismo mais razoável para os doentes com hipertiroidismo e proptose, para sua referência. I. Factores de risco No que diz respeito ao nível atual de conhecimentos, os factores de risco para a ocorrência e o desenvolvimento de GO reconhecidos pela profissão médica incluem o tabagismo, a hipertermia T3 pré-tratamento (≥325 ng/dL ou ≥5 nmol/L), o TRAb elevado (TSI>8,8 UI/L) e o tratamento com 131I e o hipotiroidismo resultante. Escusado será dizer que o reconhecimento destes factores de risco é extremamente crucial para a prevenção da proptose. Pontuação da atividade e classificação da gravidade Clinicamente, a GO pode ser classificada em GO inativa e GO ativa com base na sua atividade, e esta última pode ainda ser classificada em ligeira, moderada, grave e ameaçadora para a visão com base na sua gravidade. As Directrizes de diagnóstico e tratamento do hipertiroidismo da ATA e da AACE de 2011 para as pontuações de atividade clínica e a gravidade do GO podem ser consultadas nas Tabelas 1 e 2, respetivamente; como é óbvio, os oftalmologistas podem ser consultados pela medicina nuclear ou pelos endocrinologistas para ajudar no diagnóstico e tratamento do GO. NOTA: GO ligeiro: tem pouco impacto na vida e normalmente não necessita de tratamento imunossupressor ou cirúrgico. GO moderado-severo: tem um grande impacto na vida e requer terapêutica imunossupressora (ativa) ou cirúrgica (inativa). GO com risco para a visão: doentes com neuropatia ótica e/ou rutura da córnea III. PREVENÇÃO E TRATAMENTO 1. Controlo rigoroso do tabagismo O tabagismo é o fator mais importante que comprovadamente conduz à ocorrência e desenvolvimento de GO, pelo que os doentes com hipertiroidismo devem deixar de fumar (incluindo o tabagismo passivo) o mais cedo possível. 2 . Tratamento com selenito Foi relatado na literatura que o tratamento com selenito (200 Vickers / dia por 6 meses) ajuda a prevenir a exacerbação em pacientes com sinostose leve. 3 . Tratamento ativo do hipertireoidismo Como tanto o hipertireoidismo quanto o hipotireoidismo podem levar à ocorrência de olhos protuberantes ou agravar o grau de olhos protuberantes, para pacientes com hipertireoidismo com GO ou pacientes com hipertireoidismo com risco de GO, a função tireoidiana deve ser corrigida o mais rápido possível e mantida dentro da faixa normal, o que é extremamente importante para a prevenção e tratamento de olhos protuberantes. Ao escolher um tratamento para o hipertiroidismo nestes doentes, não há provas de que a terapêutica com 131I, a medicação antitiroideia (metimazol) ou a tiroidectomia sejam superiores. Por outras palavras, não existe uma modalidade de tratamento que seja inerentemente mais favorável para o tratamento da proptose. Em geral, quando um doente com hipertiroidismo tem uma sinoftalmia inativa (pontuação de atividade clínica inferior a 3), a escolha da terapia com 131I, da medicação antitiroideia (metimazol) ou da tiroidectomia é aceitável; quando um doente com hipertiroidismo tem uma sinoftalmia ativa, as escolhas metodológicas devem basear-se na gravidade da sinoftalmia e na presença ou ausência de factores de risco para o desenvolvimento e progressão da sinoftalmia. Os princípios específicos são os seguintes: para os doentes com hipertiroidismo acompanhado de GO moderada ou gravemente ativo ou GO ameaçador para a visão, recomenda-se atualmente a escolha de um método razoável de tratamento da proptose juntamente com medicação antitiroideia ou tratamento cirúrgico do hipertiroidismo. Em contrapartida, os doentes com GO ligeiramente ativo podem optar por qualquer uma das seguintes opções: terapia com 131I, medicação antitiroideia (metimazol) ou tiroidectomia. Os glucocorticosteróides concomitantes podem ser considerados quando existe um GO ligeiramente ativo mas sem factores de risco, enquanto os glucocorticosteróides concomitantes devem ser aplicados aos doentes com GO ligeiramente ativo e factores de risco de agravamento da doença ocular. Assim, é fácil perceber que a adesão aos princípios e a consideração dos pormenores são extremamente importantes para o prognóstico dos doentes com hipertiroidismo, caso se opte pela terapêutica com 131I. Uma vez que tanto o tratamento com 131I como a ocorrência de hipotiroidismo após o seu tratamento são agora considerados factores de risco para o desenvolvimento e progressão da proptose, é razoável administrar por rotina terapêutica com glucocorticóides quando se opta pelo tratamento com 131I no hipertiroidismo com GO ligeiramente ativo. Isto ajuda a prevenir a exacerbação da proptose, a prevenir e aliviar o desconforto do doente causado pela tiroidite por radiação induzida pela terapêutica com 131I, a controlar e prevenir o risco de crise de hipertiroidismo e a garantir e melhorar a taxa de cura única dos doentes com aumento significativo da tiroide. Os glucocorticosteróides devem ser utilizados da seguinte forma: Prednisona 0,4-0,5 mg/kg de peso corporal por dia, começando no mesmo dia do início do tratamento com 131I, continuando durante 1 mês e diminuindo depois a dose de 2 em 2 meses.