Uma paciente de meia idade que foi transferida de um hospital externo após mais de 20 dias de dor abdominal grave recorrente após cirurgia por pancreatite grave foi recentemente admitida no nosso departamento, e após tratamento activo a dor abdominal da paciente melhorou rapidamente e desapareceu completamente após uma semana com a interrupção de medicamentos sedativos e analgésicos. 1. Etiologia e gestão da dor abdominal na pancreatite grave Os doentes com pancreatite aguda grave têm dor abdominal grave nas fases iniciais da doença, principalmente dor cortante, e podem receber opiáceos como o dulcolax para alívio da dor após o diagnóstico da doença ser claro. Se estes pacientes gravemente doentes melhorarem após um tratamento activo anti-choque, cirurgia e suporte da função multi-órgãos, a maior parte da dor devida à pancreatite é completamente aliviada. Para além da dor causada pela fase inicial da perfuração e colocação do tubo de drenagem, qualquer recorrência da dor abdominal significaria na maioria das vezes uma exacerbação ou um novo problema, tal como lesões agudas da mucosa gástrica, necrose hemorrágica secundária do pâncreas, tromboembolismo da artéria mesentérica, perfuração gastrointestinal, colecistite aguda, apendicite aguda, etc. É menos comum que este doente apresente dores prolongadas e severas após a remissão. Vários elementos da consulta sobre a dor são muito importantes: a hora de início, duração, frequência dos ataques, factores de alívio ou exacerbação, e sintomas ou sinais que os acompanham, são todas informações clínicas que devemos conhecer em pormenor. Neste caso, um ou mais destes elementos foram ignorados no decurso do episódio de dor, e a omissão de detalhes num momento crítico é irreparável em retrospectiva, tornando a análise da causa da dor difícil. Após um exame cuidadoso, a análise da história e o feedback do tratamento inicial, concluímos que a inflamação da incisão abdominal, o tracionamento da linha de descompressão e a dependência psicológica dos analgésicos foram as principais causas da dor abdominal persistente do paciente após a transferência para o nosso hospital. A incisão abdominal foi séptica e realizámos sucção contínua usando uma cânula dupla Ri de tamanho pequeno, o que rapidamente aliviou a inflamação local. A dor abdominal do paciente melhorou rapidamente e desapareceu completamente após uma semana. Na SICU, por exemplo, havia uma interface pobre entre o cirurgião e o médico da UCI e um “vácuo” na gestão de pacientes. O início precoce da dor neste paciente não foi levado ao conhecimento dos médicos da UCI, e a implementação de sedação e analgesia foi uma rotina para os médicos da UCI, e a gestão temporária e tranquilizadora foi uma tarefa simples e agradável para os médicos e enfermeiros da UCI. A análise da causa da dor pode ser facilmente entregue ao cirurgião – existiu algum problema durante a operação? Ou existe um novo problema pós-cirúrgico que requer intervenção cirúrgica? Um exame rápido e um excesso de confiança na imagem pode resultar. O cirurgião que pensa ter feito um bom trabalho toma como certo que a resolução da dor é da responsabilidade do cirurgião da UCI e força técnica, e as imagens não revelam complicações pós-operatórias comuns relacionadas com a dor, tais como isquemia, torção intestinal ou obstrução intestinal. O paciente continuava a gritar e por isso cada vez mais fentanil, dulcolax e outros analgésicos facilmente viciantes eram injectados no paciente, um após o outro. Tanto que nenhum médico pôde dizer exactamente quando ocorreu o episódio inicial de dor do paciente, como foi o exame e quais foram as características da dor do paciente durante mais de 20 dias. As responsabilidades de trabalho não estavam totalmente unificadas, havia uma fragmentação de tempo e espaço no padrão de trabalho, e havia uma certa interdependência na compreensão e responsabilidade, resultando num “vazio” na mentalidade de falta de análise profunda e tratamento eficaz de novos problemas. O académico Li Jieshou contou-nos uma pequena história quando falou sobre o problema da dor neste caso na sala da SICU: há cerca de dez anos, ele tinha consultado um paciente numa UCI hospitalar que estava em mau estado de ventilação após uma exploração abdominal aberta, e tinha convidado vários especialistas domésticos famosos da UCI para consultar e ajustar o ventilador, mas o resultado não era bom. Quando convidado a consultar o Académico Li, o Académico Li notou que o doente tinha hipertensão abdominal grave e o diafragma foi elevado para comprimir a cavidade torácica, pelo que as suturas de incisão abdominal foram removidas à beira do leito e a cavidade abdominal foi aberta, e logo os parâmetros do ventilador do doente voltaram ao normal ….. …a necessidade de integrar a UCI com o especialista é evidente! 3. especialização em UCI e modelo de tratamento da pancreatite Sob a defesa dos Professores Liu Dawei e Qiu Haibo, antigos Presidentes da Secção de Medicina Intensiva da Associação Médica Chinesa, muitos peritos domésticos em medicina intensiva conduziram novas explorações sobre o actual modelo de gestão de UCI na China, e a “especialização” das UCI tornou-se uma nova tendência no desenvolvimento das UCI na China. Existe uma diferença qualitativa entre a UCI e a UCI especializada no início da UCI, que foi a fase inicial da formação da UCI em vários departamentos e foi sobretudo utilizada como cama de transição para doentes relativamente críticos e doentes pós-operatórios, e algumas UCI em alguns hospitais foram mesmo utilizadas como enfermarias gerais. Em alguns hospitais, algumas UCI são mesmo utilizadas como enfermarias gerais, de modo que os métodos avançados de monitorização da UCI não estão disponíveis, e a função da UCI é grandemente enfraquecida, resultando num desperdício de recursos médicos. Tem um nível mais elevado de profissionalismo e funções de UCI mais fortes.
A formação dos médicos na UCI especializada também lhes coloca maiores exigências. A integração sem falhas de médicos especialistas e de UCI é um dos principais objectivos do desenvolvimento da especialização em UCI, e é também a forma de promover a maturidade e a perfeição da UCI. Ainda me lembro que há algum tempo atrás, quando o hospital estava a ser submetido a um exercício de acreditação nacional para um hospital terciário, todos no hospital estavam mobilizados e ocupados, e um dos chefes de departamento disse uma vez algo que me impressionou muito: “Todos estão ocupados, e todos querem terminar o que têm de fazer o mais depressa possível”. A sobrecarga de hospitais e a sobrecarga de médicos existe há muito tempo em muitos hospitais, especialmente nos grandes, e não é fácil nem mesmo para os médicos mais conscienciosos permanecerem ao nível de completar o trabalho dentro das suas funções. Nesta situação, a existência de duas equipas de especialistas e médicos de UCI conduz directamente a um estado de “semi-desenvolvimento” dos cuidados críticos dos pacientes numa determinada área. Tanto especialistas como médicos de UCI utilizam as suas melhores competências especializadas nas suas respectivas áreas, e ambos terão os seus próprios planos de tratamento, mas há sempre apenas um paciente, e pode haver contradições e um vácuo entre os dois planos. Algumas das contradições podem ser resolvidas pela negociação, outras são persistentemente antagónicas, e o vácuo não pode ser preenchido pelos esforços conjuntos de ambas as partes. Estamos a lidar com vidas preciosas que podem ser perdidas a qualquer momento e nunca recuperadas, e qualquer prevaricação ou presunção por parte de qualquer um dos lados pode ter consequências desastrosas. Armando a especialidade tradicional especialista com teorias de medicina de cuidados críticos, os médicos especialistas em UCI que têm uma sólida base teórica e prática tanto no tratamento especializado como na gestão de cuidados críticos podem tomar as decisões de tratamento mais prudentes, abrangentes, científicas e responsáveis nos momentos mais críticos e difíceis quando confrontados com pacientes críticos com tratamentos conflituosos. O sucesso de hospitais e departamentos famosos na China reside, de uma forma ou de outra, nos “três pacotes” – ou seja, a responsabilidade total pelo paciente. Ousar “três pacotes” é um reflexo de força, uma responsabilidade, um compromisso. Tanto os médicos como os especialistas em UCI devem ter a mentalidade positiva de serem “triplo saco”, e a especialização em UCI irá ajudá-los a serem mais plenamente responsáveis pelos seus pacientes. Esta é uma poderosa força motriz para o desenvolvimento da medicina de cuidados intensivos. Sob a liderança do Académico Li Jieshou e do Professor Li Weiqin, o Centro de Tratamento da Pancreatite do Instituto de Cirurgia Geral do Exército de Nanjing Hospital Geral da Região Militar de Nanjing é o primeiro na China a propor um tratamento multidisciplinar, multiprofissional e abrangente da pancreatite aguda grave, integrando organicamente a medicina de cuidados críticos com o tratamento especializado, e após mais de 10 anos de exploração e prática contínuas, adoptou um apoio precoce à função dos órgãos, de alto rendimento CRRT, nutrição enteral precoce, perfusão regional precoce e drenagem gradual do tecido necrótico na cavidade abdominal foram utilizados para reduzir a taxa de morbilidade e mortalidade da pancreatite aguda grave para menos de 5%, e foram feitos progressos significativos no tratamento da pancreatite aguda grave, uma doença extremamente crítica. O Centro de Tratamento da Pancreatite do Instituto de Cirurgia Geral de Todo o Exército do Hospital Geral da Região Militar de Nanjing é composto pela Ala de Cuidados Cirúrgicos da sede do hospital, pela Ala de Transição e pelo Centro de Cuidados Críticos Lentos de Tangshan, que estão intimamente ligados em termos organizativos e se complementam mutuamente em termos funcionais. Isto permite aos doentes com pancreatite que são encaminhados para o nosso hospital de todo o país receberem um conjunto de medidas de tratamento sem descontinuidades durante a sua estadia no nosso centro. Sob a orientação da filosofia do Académico Li de “formação interna e externa”, e graças à ajuda desta conhecida plataforma de comunicação entre médicos e pacientes, a nossa equipa do Centro Pancreatite combina tratamento médico abrangente, cirurgia, gestão crítica, reabilitação de condições crónicas e críticas e orientação de reabilitação pós-carga, tornando-o um modelo de integração perfeita entre médicos especialistas e a UCI. A UCI é um modelo de integração sem falhas entre o especialista e a UCI. Esperamos sinceramente que com os esforços conjuntos dos nossos colegas da medicina de cuidados críticos, gastroenterologia e cirurgia geral, o modelo de tratamento da pancreatite na China possa ser melhorado e a taxa de morte e incapacidade de pancreatite aguda grave possa ser continuamente reduzida. Gostaria de partilhar convosco algumas reflexões sobre este tema, mas não tenho a certeza se cometi algum erro devido ao meu nível e altura.