O rápido desenvolvimento da ciência e tecnologia modernas, por um lado, promoveu o progresso do diagnóstico médico e da tecnologia de tratamento, por outro lado, também aumentou significativamente a procura do público em geral para a consulta médica; os médicos sentem que os pacientes se agarram frequentemente às palavras: Já fiz filmes, ultra-sons e até TAC, porque não consigo sequer encontrar a causa de uma dor de estômago? Portanto, para aliviar esta confusão até certo ponto e para promover a sua compreensão do processo de diagnóstico médico das dores de estômago agudas, gostaria de falar com a maioria dos pacientes e amigos sobre o diagnóstico da doença abdominal aguda numa linguagem mais comum, e dizer-lhes como os médicos diagnosticam e analisam a doença abdominal aguda. Zhang Jinxiang, Departamento de Medicina de Emergência, Wuhan Union Medical College Hospital
A doença abdominal aguda é geralmente conhecida como “dor de estômago”, que é muito comum clinicamente e é definida como “um termo geral para uma variedade de doenças com dor abdominal aguda como manifestação clínica principal”, com uma incidência de cerca de 25% ou mais de pacientes de cirurgia abdominal. Em comparação com o sentido geral de pacientes simples, as suas características distintivas são: início rápido, mudanças rápidas, diagnóstico e tratamento atrasados podem trazer consequências bastante graves ou mesmo fatais.
Na medicina, dividimos frequentemente as doenças abdominais agudas em várias categorias.
1. de acordo com a causa: abdómen agudo traumático, abdómen agudo não traumático.
2. por método de tratamento: abdómen agudo cirúrgico (a maioria requer tratamento cirúrgico), abdómen agudo médico (a cirurgia é proibida).
3. por especialidade: abdómen agudo cirúrgico, medicina interna abdómen agudo, abdómen agudo ginecológico, abdómen agudo pediátrico, outra especialidade abdómen agudo (tais como neurologia, dermatologia, oftalmologia, etc.).
4. De acordo com a etiologia, podem ser divididos em: infeccioso/inflamatório, perfuração de órgãos da cavidade aguda, hemorrágica, obstrução de órgãos da cavidade, embolia vascular, etc.
5. Existem também condições abdominais agudas raras, tais como dores abdominais graves produzidas por aneurismas da aorta abdominal aprisionada, que são simultaneamente perigosas e difíceis de classificar como tal.
É evidente que a dor abdominal aguda pode ser sintomática de múltiplas disciplinas médicas e doenças sistémicas, o que significa que os doentes com “dor de estômago” aguda podem ter uma condição que se encontra fora do “estômago”. Por conseguinte, o diagnóstico de doença abdominal aguda requer um conhecimento clínico abrangente e a plena cooperação e compreensão do doente. Por outras palavras, se um médico só compreender as lesões da cavidade abdominal mas não tiver uma compreensão abrangente e profunda de todo o sistema corporal, é provável que cometa erros no diagnóstico da dor abdominal aguda. Com o desenvolvimento do progresso social e da moderna tecnologia de tratamento médico, a especialização médica tornou-se cada vez mais profunda, embora o nível de diagnóstico de algumas doenças na doença abdominal aguda, tais como pancreatite e embolia vascular, tenha sido significativamente melhorado e tenham sido alcançados bons resultados; contudo, uma vez que a doença abdominal aguda cobre muitos tipos de doenças e tem uma variedade de manifestações clínicas, muitas vezes carecendo de especificidade, e não pode confiar completamente em equipamento de tratamento moderno, o diagnóstico errado da doença abdominal aguda ainda é comum. Penso que isto é mais difícil de compreender para os pacientes: como pode isto ainda acontecer hoje em dia, quando a tecnologia médica está tão avançada? Portanto, discutiremos o diagnóstico e o diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda do ponto de vista profissional da seguinte forma.
Os médicos no diagnóstico de doenças abdominais agudas compreenderão primeiro as questões-chave mais centrais.
1. determinar primeiro se existem condições de risco de vida, tais como enfarte agudo do miocárdio, coma hiperosmolar diabético, crise hematopoiética, ruptura da coarctação da aorta abdominal, etc. Se estas condições existirem, o princípio subjacente é salvar primeiro a vida, e o programa implementado é salvar e diagnosticar ao mesmo tempo; se ocorrer um diagnóstico errado a este nível, isso porá seriamente em perigo a vida do paciente e mesmo a sua morte acidental.
2. Distinguir entre abdómen agudo cirúrgico e abdómen agudo não cirúrgico.
3. no caso de abdómen agudo cirúrgico, a presença de uma indicação de cirurgia de emergência (ou seja, a necessidade de tratamento cirúrgico imediato, apesar da ausência de um diagnóstico específico).
O processo específico pelo qual os médicos fazem o diagnóstico e o diagnóstico diferencial do abdómen agudo.
O processo de diagnóstico e diagnóstico diferencial da dor abdominal aguda começa no momento em que o paciente é visto e inclui três bases e uma análise. Fundação 1: recolha de uma história médica detalhada e precisa; Fundação 2: exame físico completo e detalhado; Fundação 3: testes laboratoriais e especiais razoáveis e necessários. Para além desta base, é analisada e explicada uma “etiologia monogénica” (por monogénico, entendemos que todas as manifestações deste episódio de dor abdominal são causadas por uma causa).
Uma vez que a maioria das doenças que levam à doença abdominal aguda são comuns e frequentes, tais como apendicite aguda, obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, colecistite aguda, perfuração aguda de úlcera, etc., que são encontradas diariamente em cirurgias de emergência, o diagnóstico e o diagnóstico diferencial da doença abdominal aguda são feitos pelo médico de acordo com os três aspectos da história, exame físico e exames auxiliares, ou seja, as três tarefas básicas acima mencionadas são completadas
1. O médico fará um historial médico.
Inquiriremos pacientemente sobre vários aspectos, incluindo a história médica actual (o desenvolvimento desta dor de estômago aguda), história médica passada (doenças anteriores, incluindo as relacionadas ou não com a dor de estômago), história de trauma, uso recente de medicamentos, história familiar, etc. As pacientes do sexo feminino incluem também a necessidade de se informarem sobre o historial menstrual e o historial matrimonial. Por razões compreensíveis, estamos atentos a circunstâncias especiais, tais como jovens mulheres solteiras que escondem um historial de vida sexual e toxicodependentes que escondem um historial de abuso de substâncias, e prestamos atenção aos maneirismos do paciente para detectar pistas e fazer julgamentos correctos. Quando a história passada sugere a presença de uma doença subjacente altamente perigosa, o médico prestará atenção em torno deste ponto, tais como aqueles com história de coarctação aórtica hipertensa, tais pacientes devem ser incluídos num abdómen agudo altamente perigoso e receber atenção focalizada a fim de os afirmar ou excluir o mais rapidamente possível. O Professor Xia Suisheng, um renomado especialista cirúrgico, salientou que “um historial médico completo é metade do diagnóstico correcto do abdómen agudo”.
A colecção de história médica actual deve ser centrada na dor abdominal aguda, prestando atenção às diferenças na resposta/tolerância à dor entre pessoas de diferentes níveis etários, diferentes distribuições profissionais, e diferentes crenças religiosas, a partir de vários aspectos tais como o desencadeamento e urgência do início da dor, a localização, grau, natureza da dor abdominal, a presença ou ausência de radiação ou metástase, e os tipos de sintomas que a acompanham. Evidentemente, do ponto de vista do paciente, deveria ser obrigatório tomar a iniciativa de fornecer uma história médica detalhada e completa, prestando especial atenção para não fazer julgamentos e tirar conclusões por si só.
2. Isto será seguido de um exame físico cuidadoso.
O diagnóstico de pacientes com abdómen agudo começa frequentemente a partir do momento em que o paciente é visto, e o médico começa a recolher informação sobre o andar, postura, aparência, tipo de corpo, expressão, fala, estado mental e outros aspectos através da “visualização” a partir deste ponto, e as mudanças nesta informação podem muitas vezes reflectir a criticidade do estado do paciente e é uma pista muito importante. Além disso, é necessário detectar sinais vitais, incluindo temperatura corporal, pressão arterial, pulso, respiração e consciência, oximetria de pulso, etc. Na grande maioria dos casos, estes simples exames físicos por si só podem determinar se um paciente com abdómen agudo é crítico, se os procedimentos de reanimação devem ser iniciados imediatamente, ou se o paciente deve ser autorizado a submeter-se a um exame aprofundado de procedimentos de rotina, evitando assim a ocorrência de eventos malignos respiratórios e cardíacos de paragem respiratória e cardíaca ou mesmo de morte acidental durante o exame de pacientes com abdómen agudo.
Quando o doente é submetido a um exame físico de rotina, o médico enfatizará a recolha abrangente de sinais abdominais, examinando todo o abdómen com exposição total de todo o abdómen e até expandindo para o tórax, pélvis e costas baixas, especialmente nos casos em que possa haver obstrução intestinal devido a uma hérnia na virilha ou assoalho pélvico, ou uma hérnia das vísceras abdominais na cavidade torácica. A vantagem será mesmo a realização de exames rectais, e em pacientes do sexo feminino, será realizada dupla consulta para compreender plenamente a causa da dor abdominal aguda devido a lesões intrapélvicas.
Naturalmente, prestaremos atenção para proteger a privacidade do paciente durante o exame e, ao mesmo tempo, exigiremos que o paciente coopere com o exame físico para responder objectivamente à verdadeira aparência da lesão.
3. Em seguida, seleccionamos vários exames de rotina e exames auxiliares específicos.
Os três exames de rotina (sangue, urina e fezes) são indispensáveis, e a maioria deles escolhe também exames de amilase, que têm um significado importante quando combinados com a história médica e o exame físico. Podem ser utilizados outros meios de imagem, tais como ultra-sons abdominais, raio-X de pé, ou mesmo TAC/MRI, bem como técnicas endoscópicas e laparoscópicas. Angiografia invasiva, laparotomia diagnóstica ou lavagem, e aspiração em abóbada posterior serão utilizadas quando ainda existam dificuldades. Por exemplo, a CTA (angiografia CT) tem um valor diagnóstico definido para lesões isquémicas intestinais, tais como embolia vascular mesentérica e trombose do sistema venoso portal, o que compensa a deficiência da ultra-sonografia vascular multiespectral a cores, e tem as vantagens da exposição não invasiva, não radiográfica e do exame rápido que a angiografia não tem, o que é benéfico para o diagnóstico e tratamento precoce da isquemia intestinal. O diagnóstico e tratamento precoces da doença abdominal aguda e reduz grandemente a taxa de mortalidade deste tipo de doença abdominal aguda.
Vale a pena notar que, ao contrário da dependência das doenças de especialidade geral em grandes exames adjuvantes abrangentes, a realização de um histórico e exame físico são as pedras angulares mais importantes no diagnóstico da doença abdominal aguda, e um médico experiente o fará, na maioria dos casos, formar um diagnóstico preliminar direccional após a recolha de dados clínicos agudos (história e exame físico) em doentes com doença abdominal aguda, e o valor da selecção dos exames adjuvantes apropriados está sobretudo na verificação do já O diagnóstico preliminar é formado, e é importante ter em mente que todos os testes auxiliares são apenas para referência clínica. Estes são ainda afirmações altamente especializadas, e é importante que os pacientes compreendam que o processo de diagnóstico da dor aguda de estômago pode ser simples ou complexo.
Estabelecimento do diagnóstico da dor abdominal aguda
O acima mencionado é a recolha de dados relevantes, o diagnóstico de doença abdominal aguda só pode ser estabelecido após a conclusão do diagnóstico diferencial (ou seja, o médico analisa completamente e exclui várias possibilidades), um processo que exige que o médico se concentre num domínio abrangente dos conhecimentos médicos, com especial ênfase na necessidade de uma compreensão detalhada das características das doenças abdominais agudas comuns, especialmente as doenças abdominais agudas típicas, e as características das suas lesões, alterações fisiopatológicas relevantes, etc., ao fazer o diagnóstico diferencial. A fim de analisar completamente e considerar de forma abrangente o caso sem perder antecedentes e sinais importantes e pistas significativas, seguimos geralmente os seguintes procedimentos.
1. para esclarecer se a dor abdominal é causada por doenças fora da cavidade abdominal, ou seja, o abdómen agudo é meramente uma dor envolvida ou radiante de outras doenças sistémicas com lesões primárias não presentes na cavidade abdominal, tais como pneumotórax/pneumonia do lóbulo largo, enfarte agudo do miocárdio, herpes zoster, etc.; ou a manifestação de doenças sistémicas no abdómen, tais como o lúpus eritematoso sistémico
2. se se trata de um abdómen de emergência médica, em geral, segundo o ponto de vista do “monismo”, a dor abdominal aguda que ocorre gradualmente após a febre primeiro é sobretudo uma dor abdominal de emergência médica e não requer tratamento cirúrgico, mas se a dor abdominal vem primeiro e a febre depois, significa que a febre é uma manifestação concomitante da dor abdominal, indicando que se trata sobretudo de um abdómen de emergência cirúrgica e requer frequentemente tratamento cirúrgico (b)
3. se o abdómen de emergência ginecológica, em pacientes do sexo feminino, notar a presença de condições ginecológicas tais como gravidez ectópica, ruptura do corpo lúteo, torção do cisto ovariano, adnexite, doença inflamatória pélvica, ruptura uterina da gravidez
4. diferenciação das doenças abdominais agudas pediátricas: o espectro das doenças dolorosas abdominais agudas em doentes pediátricos é diferente do dos adultos, prestando atenção a condições agudas como a intussuscepção, apendicite aguda, linfadenite mesentérica, e especialmente ao diagnóstico errado da púrpura abdominal.
5. Diferenciação entre emergências cirúrgicas: são geralmente encontrados cerca de 30 tipos de emergências cirúrgicas, sendo as mais comuns a apendicite aguda, obstrução intestinal aguda, colecistite aguda ou coledocolitíase, perfuração aguda de doença ulcerosa, pancreatite aguda, etc., por essa ordem. Estas doenças são responsáveis por quase 80% ou mais de todas as doenças abdominais agudas cirúrgicas. Apesar da grande variedade de doenças, estas dores de barriga agudas cirúrgicas podem ser amplamente agrupadas nas cinco categorias principais seguintes: (1) infecção e inflamação; (2) perfuração aguda de órgãos cavernosos (espontânea/traumática); (3) hemorragia intra-abdominal (espontânea/traumática); (4) obstrução de órgãos cavernosos; e (5) isquemia de órgãos. De acordo com as suas respectivas características, as lesões típicas não são difíceis de identificar, mas as lesões difíceis têm sobretudo manifestações atípicas e inadequadas e são difíceis de diagnosticar, o que requer a atenção do médico para uma análise cuidadosa baseada em provas, por um lado, e a assistência de médicos experientes para dar a observação necessária e o tratamento sintomático e a revisão apropriada (incluindo história de acompanhamento adicional, re-exame, e repetição de certos testes laboratoriais ou exames de imagem, etc.), por outro lado. Por outro lado, pedimos aos pacientes e suas famílias que compreendam e cooperem, especialmente no processo de observação, não interferem facilmente com o diagnóstico e o processo de tratamento do médico, para que, através da cooperação tanto dos médicos como dos pacientes, se alcance o objectivo de um diagnóstico e tratamento correctos.
Devido ao desenvolvimento da ciência e tecnologia e do nível geral da medicina, existe um grande grupo de pacientes que são vistos para dores abdominais agudas e são curados ou aliviados por tratamento não cirúrgico, mas uma proporção significativa deles ainda não é diagnosticada. (dor abdominal aguda não específica, NSAP). Só a partir deste ponto, é evidente que o diagnóstico preciso da dor abdominal aguda continuará a ser um problema de longa data e um desafio para a comunidade médica.
Finalmente, é de notar que, do ponto de vista do médico, todas as condições abdominais agudas devem ser analisadas de acordo com uma abordagem “monística”? Isto é especialmente verdade na população idosa, que pode ter estados de doença subjacentes complexos. Talvez esta dor abdominal aguda seja uma manifestação abdominal da doença subjacente e não exija tratamento especial, mas talvez o contrário seja verdade, e este episódio é de facto uma emergência cirúrgica e induz um agravamento da doença subjacente existente, tal como uma perfuração aguda de um órgão cavernoso, que induz um acidente cardíaco agudo (por exemplo, enfarte do miocárdio) no paciente. até leva à morte do paciente. Portanto, em alguns casos não convencionais, é mais importante considerar o quadro completo e analisá-lo de forma abrangente, para não ficar satisfeito apenas com um diagnóstico dito correcto.
Em resumo, os pacientes podem ter uma certa compreensão do processo de diagnóstico médico do abdómen agudo, e esperamos que os pacientes o compreendam na esperança de obterem a sua plena cooperação e compreensão ao longo do diagnóstico e do processo de tratamento, e assim enfatizar a importância da paciência do médico ao pedir historial médico, exame físico cuidadoso e concentração no domínio dos conhecimentos médicos, para que, através dos esforços conjuntos tanto dos médicos como dos pacientes, os pacientes recebam o tratamento correcto e recuperem o mais rapidamente possível.