”O escroto do meu pequeno bebé inchou de repente e está a gritar de dor, será uma hérnia?” “O meu bebé tem uma hérnia, será curado pela medicina? Será perigoso operar e ter um anestésico”? “O bebé é tão pequeno, devemos esperar até o bebé ser mais velho antes de o operar?” Todas estas são perguntas comuns feitas pelos pais em clínicas de cirurgia pediátrica e este artigo irá explicar em detalhe sobre hérnias pediátricas. O tipo directo é causado por uma parede abdominal fraca e é normalmente visto em pessoas de meia-idade e idosas. Mais de 95% das hérnias pediátricas são do tipo indirecto, vulgarmente conhecidas como prolapsadas ou caídas, e são o tipo mais comum de cirurgia pediátrica, sendo responsáveis por aproximadamente 50% de todas as operações. Forma-se quando o testículo se estende da cavidade abdominal até à virilha e depois até ao escroto durante o desenvolvimento da mãe, formando uma conduta que liga a cavidade abdominal ao escroto, vulgarmente conhecido como saco de hérnia. Em contraste, em bebés femininos, a bainha peritoneal estende-se desde a cavidade abdominal até aos lábios maiores. Em bebés do sexo feminino, a hérnia de saco pode viajar ao longo do ligamento redondo, resultando numa hérnia ou edema, que em casos graves pode ser combinado com os ovários, trompas de falópio ou mesmo o útero a cair no saco da hérnia. A maioria dos bebés tem esta estrutura gradualmente fechada após o nascimento, mas alguns não o fazem. Se o conteúdo da cavidade abdominal, como o intestino delgado, passar através desta estrutura para a virilha e mesmo para o escroto, forma-se uma hérnia. Se esta formação não estiver fechada mas for muito pequena, apenas ascite pode fluir para dentro, resultando em edema escrotal. A dor é o sintoma mais comum Para além deste esfíncter peritoneal congénito não selado, outra condição necessária para constituir uma hérnia inguinal é um aumento da pressão abdominal. A causa mais comum é um aumento da pressão abdominal que se desenvolve quando a criança chora, tosse, defeca ou faz exercícios, fazendo com que os intestinos, omento, ovários ou ascite da cavidade abdominal sejam empurrados para a bolsa da hérnia, criando uma massa protuberante na região inguinal. Nesta altura, as crianças mais velhas gritarão de dor, enquanto os bebés mais pequenos e as crianças de tenra idade o mostrarão chorando sem razão aparente. Uma vez que o choro ou movimento tenha parado, o fluido intestinal na bolsa da hérnia irá reiniciar-se e a massa irá desaparecer devido a uma diminuição da pressão abdominal. Desaparecimento de massas Porque as massas por vezes aparecem e por vezes desaparecem, os pais inexperientes nem sempre as notam ao início, e são muitas vezes detectadas em clínicas pediátricas durante vacinações de rotina, controlos de saúde escolares ou quando a criança está a chorar e perturbada e levada para as urgências. O momento do aparecimento dos sintomas depende do tamanho da bainha peritoneal, que pode ocorrer pouco depois do nascimento em crianças maiores, ou quando se forma um líquido escrotal ligado em crianças mais pequenas, ou quando a criança é mais velha. Portanto, o momento da formação da hérnia pode ocorrer em bebés e crianças pequenas, bem como em adolescentes. Bebés prematuros e crianças com criptorquidismo têm uma elevada incidência de hérnia (cerca de 30%) porque o esfíncter peritoneal está sob maior pressão abdominal antes de fechar ou porque a membrana muscular é mais fraca. As crianças com criptorquidismo também têm uma elevada incidência de hérnia (cerca de 80%) devido à descida anormal dos testículos e ao encerramento anormal associado do esfíncter peritoneal. Exame Quando se suspeita de uma hérnia num exame ambulatório, pode ser pedido à criança que se levante ou faça explodir um balão para simular um aumento da pressão abdominal; se for observada uma massa saliente na virilha, pode estar presente uma hérnia. Se o bebé não cooperar, deitar-se na mesa de exames e fazer o bebé chorar ou esticar deliberadamente, então palpar cuidadosamente o escroto ou a zona inguinal, que se sentirá como uma luva de seda a esfregar uma na outra se houver uma hérnia sacra. No caso de edema escrotal, um saco de edema fixo pode ser palpado e se este saco de edema for iluminado com uma tocha, é transparente. A grande maioria das hérnias inguinais pode ser claramente identificada por palpação. Para diferenciar o diagnóstico de tumores testiculares, varizes e gânglios linfáticos inguinais aumentados, pode ser organizado um exame ultra-sonográfico. Nos bebés do sexo masculino, o testículo direito desce mais tarde no período embrionário e a bainha peritoneal que o acompanha é, portanto, mais susceptível de ser fechada, pelo que a incidência tanto de hérnias como de criptorquidismo é maior à direita do que à esquerda, com uma proporção de direita, esquerda e bilateral de aproximadamente 6:3:1. Os bebés do sexo feminino têm uma incidência mais baixa de hérnias do que os bebés do sexo masculino, mas uma incidência mais elevada de hérnias em ambos os lados do que os bebés do sexo masculino. Hérnia umbilical A hérnia umbilical é outra forma de defeito da parede abdominal que só é secundária à hérnia inguinal. Como o anel umbilical é aumentado com apenas pele e tecido subcutâneo cobrindo o umbigo, o intestino delgado salta para fora do anel aumentado quando o bebé chora. Este tipo de hérnia umbilical raramente causa obstrução e necrose intestinal, e a maioria delas cicatriza gradualmente com a idade de 1 a 2 anos, pelo que não há necessidade de correcção cirúrgica urgente. Hérnia femoral A hérnia femoral é causada por um defeito no ligamento inguinal e é raramente vista em bebés. É mais provável que ocorra em raparigas do que em rapazes e requer cuidadosa consulta médica e cirurgia, uma vez que é propensa a sequelas de necrose do intestino delgado. Quem está em risco? Os bebés nascidos prematuros ou com baixo peso à nascença, os com história familiar, os com peritonite fetal, os com cirrose hepática complicada pela ascite, os com hidrocefalia a receber drenagem ventriculoperitoneal, os com anomalias geniturinárias, os com criptorquidia, os com hipospadias ou epispadias, e os com perturbações do tecido conjuntivo como a síndrome de Van têm uma elevada incidência de hérnia. Tratamento A reparação cirúrgica é necessária, e quanto mais cedo melhor. Uma hérnia necessita de cirurgia porque é uma “medida de precaução”. Se o intestino ou outro conteúdo abdominal ficar alojado no saco da hérnia e não puder ser retraído, pode ocorrer uma impacção, que pode ser dolorosa. Se ficar preso durante demasiado tempo ou demasiado apertado, o fluxo de sangue para os intestinos pode ser bloqueado, resultando em obstrução intestinal e necrose, vómitos, batimentos cardíacos rápidos, febre e mesmo sangue nas fezes, levando ao choque. Isto pode levar a vómitos, batimentos cardíacos rápidos, febre e mesmo sangue nas fezes, levando ao choque. A cirurgia é então necessária para evitar uma sépsis com risco de vida. No caso de bebés do sexo feminino, os ovários e as trompas de falópio também podem ficar presos durante demasiado tempo, causando necrose e afectando a fertilidade futura. Além disso, a bainha do peritoneu torna-se maior com a idade e o aumento da pressão abdominal, e o intestino cai frequentemente no saco da hérnia causando flatulência e problemas de digestão e absorção. Cuidados pós-operatórios A ferida não precisa de ser mudada após a cirurgia e deve ser limpa por meio de limpeza durante 5 dias. Devido à baixa taxa de infecção em feridas de reparação de hérnias, só são necessários analgésicos durante 1 a 2 dias após a cirurgia. A ferida é tão pequena e superficial que uma hérnia pediátrica é normalmente indolor e alguns pacientes jovens podem estar fora da cama e brincar meio dia após a cirurgia. Como prevenir a recorrência de hérnias pediátricas são procedimentos comuns, demorados mas delicados. A recorrência é definida como o reaparecimento do saco herniário do mesmo lado após uma reparação da hérnia. A taxa de recorrência após a cirurgia é normalmente inferior a 1% e é normalmente causada por um grande anel inguinal e uma pressão abdominal elevada. O cirurgião deve considerar o reforço da parede abdominal posterior após a ligação elevada da hérnia sacarina para reduzir as hipóteses de recidiva. As crianças em alto risco devem evitar o exercício extenuante e a obstipação durante 1 mês após a cirurgia, e um acompanhamento regular pode reduzir a taxa de recidiva. Detecção precoce e tratamento precoce Os pais têm muitas vezes medo de deixar os seus bebés serem operados devido ao medo da anestesia geral e da cirurgia. Actualmente, a cirurgia pediátrica está tão avançada que os bebés e as crianças, por muito jovens que sejam, podem ser operados sem dificuldade. Portanto, com a detecção e tratamento precoces, uma hérnia pediátrica pode normalmente ser completamente curada sem qualquer sequela.