[Resumo] Objectivo Investigar o valor da digitalização totalmente automatizada do volume mamário (ABVS) para o diagnóstico diferencial das massas mamárias. Métodos As imagens pré-operatórias de ABVS e de ultra-sons de sonda manual convencional (HHUS) de 174 lesões em 129 pacientes com massas mamárias foram analisadas retrospectivamente. As massas foram classificadas em cinco graus: benignas, provavelmente benignas, indeterminadas, provavelmente malignas e malignas, e a eficácia diagnóstica de ambas foi avaliada através da aplicação da curva da característica operatória (ROC) do sujeito, usando os achados histopatológicos. Foi avaliada a precisão do “sinal de convergência” e da “fronteira hiperecóica” no diagnóstico de massas mamárias benignas e malignas. A área sob a curva ROC foi maior para a classificação ABVS (0,927) do que para a HHUS (0,903) (Z=2,256, P=0,024). A especificidade e o valor preditivo positivo da “fronteira hiperecóica” para o diagnóstico de massas mamárias benignas foi de 88,89% e 94,51%, respectivamente. Conclusão ABVS tem um elevado valor clínico e a sua massa mamária coronal “sinal de convergência” e “fronteira hiperecóica” têm uma elevada especificidade no diagnóstico diferencial de massas mamárias benignas e malignas. A ultra-sonografia (EUA) desempenha um papel importante na detecção e diagnóstico diferencial das massas mamárias, e nos últimos anos tem sido utilizada na prática clínica uma nova técnica de ultra-sons, o scanner automático do volume mamário (ABVS). Nos últimos anos, uma nova técnica de ultra-sons, o scanner automático de volume mamário (ABVS), começou a ser utilizada na prática clínica, mas há poucos relatórios sobre a aplicação clínica do ABVS na China e no estrangeiro. Para este fim, o autor aplicou a curva da característica operacional do receptor (ROC) para comparar o valor de ABVS com o ultra-som convencional de modo B (HHUS) para o diagnóstico de massas mamárias benignas e malignas. O “sinal de convergência” e “fronteira hiperecóica” das massas mamárias coronais ABVS foram também avaliados para investigar o valor clínico da ABVS no diagnóstico diferencial de massas mamárias benignas e malignas. O estudo excluiu pacientes com deformidade mamária, deformidade torácica ou história de cirurgia mamária. 157 pacientes, todas do sexo feminino, que se apresentaram ao nosso hospital para o exame da mama por HHUS e ABVS de Março de 2011 a Julho de 2012, tiveram 188 grumos detectados. Destes 188 nódulos mamários, 148 casos com um total de 174 nódulos mamários foram inscritos neste estudo, uma vez que não foram obtidos resultados patológicos em 9 casos de 14 nódulos mamários, com pacientes com idades compreendidas entre os 17 e 69 anos, média (41,3 ± 10,7) anos. Todos os casos inscritos tiveram resultados histopatológicos finais obtidos por punção ou cirurgia guiada por ultra-sons após exame HHUS e ABVS. Foi utilizado o instrumento de diagnóstico por ultra-sons Doppler a cores Siemens ACUSON S2000. O exame HHUS foi realizado utilizando uma sonda linear array 14L5 com uma frequência de sonda de 5-14 MHz; o exame ABVS foi realizado utilizando o sistema ABVS com o ACUSON S2000, que utiliza o S2000 como unidade principal, uma sonda linear array 14L5BV e um ecrã táctil fixo O sistema utiliza o S2000 como unidade principal, a sonda de 14L5BV line array e o ecrã táctil fixado na extremidade do braço móvel, a frequência da sonda é também de 5-14 MHz, e a estação de trabalho executa o pós-processamento e a reconstrução das imagens. O paciente é colocado numa posição supina com as mãos acima da cabeça para expor completamente a área a ser examinada. Uma única imagem estática do maior diâmetro do caroço e uma imagem dinâmica de todo o caroço são armazenadas em disco. O paciente é então colocado na mesma posição para o scan ABVS. Dependendo do tamanho, forma e densidade do peito da paciente, o dispositivo ajusta automaticamente a profundidade, ganho total, frequência e banda de focagem de feixe acústico para optimização da imagem. As varreduras são geralmente realizadas em posições anterior-posterior (AP), lateral (LAT) e medial (MED), com varreduras adicionais em posições superior (SUP) e inferior (INF) para seios maiores. Um volume de 15,4 cm × 16,8 cm × 6 cm (38808px3) pode ser obtido com cada varrimento. Cada varredura deve incluir o mamilo, que pode ser marcado por uma pequena caixa amarela para facilitar a orientação e evitar confusão com outras lesões hipoecóicas no seio. Os dados são adquiridos a intervalos de 0,5 mm em cada secção de varrimento e cada varrimento ABVS demora 65 s. Todos os dados adquiridos são automaticamente carregados para a estação de trabalho, que executa a reconstrução multiplanar (MPR) dos dados adquiridos em três vistas ortogonais (transversal, sagital e coronal), uma As imagens reconstruídas podem ser apresentadas em três vistas ortogonais (transversal, sagital e coronal), imagens multiplanares coronais, campo de visão largo ou dinâmico coronal. As imagens coronais podem ser interpretadas desde a pele até às estruturas anatómicas da parede torácica em intervalos tão pequenos como 0,5 mm. 3. Análise e avaliação de imagens O sistema de relatório e dados de imagens mamárias (BI-RADS) desenvolvido pelo Colégio Americano de Radiologistas (ACR) é utilizado como referência. As imagens HHUS no disco duro e os dados ABVS na estação de trabalho são interpretados para avaliar a forma, direcção de crescimento, fronteiras, margens, ecogenicidade interna, calcificação, ecogenicidade posterior e estruturas circundantes das massas, e cada massa é classificada como benigna, provavelmente benigna, indeterminada, provavelmente maligna e maligna. As massas foram classificadas como benignas, possivelmente benignas, indeterminadas, possivelmente malignas e malignas. As características marginais das massas mamárias nas imagens coronais ABVS são também avaliadas, e a convergência de bandas hiperecóicas e hipoecóicas em torno da massa em várias ou mais imagens é referida como o “sinal de convergência” e é utilizada como uma característica para determinar a malignidade. A presença de hiperecogenicidade contínua ou descontínua em torno da massa em várias ou mais imagens é referida como a “fronteira hiperecóica” e é utilizada como uma característica para determinar a benignidade. A interpretação das imagens HHUS e HBVS de todas as massas foi realizada independentemente por dois médicos com vasta experiência em ultra-sons mamários; em casos de desacordo, a conclusão final foi alcançada por consenso entre os dois médicos, que não tinham conhecimento dos resultados físicos da paciente ou dos resultados histopatológicos finais. Análise estatística Utilizando o software MedCalc 11.2, a sensibilidade e especificidade da classificação HHUS e ABVS para o diagnóstico das massas mamárias foram calculadas separadamente, e as curvas ROC foram traçadas com sensibilidade como a coordenada vertical e 100 especificidade como a coordenada horizontal para avaliar o efeito diagnóstico de ambas, e a área sob as curvas foram comparadas (teste Z ao nível α=0,05). RESULTADOS I. Descobertas histopatológicas Cada massa mamária foi submetida a biopsia ou cirurgia de perfuração guiada por ultra-sons para obter descobertas histopatológicas finais (Tabela 1). Em todos os casos, 131 casos tinham 1 massa, 10 casos tinham 2 massas, 5 casos tinham 3 massas e 2 casos tinham 4 massas. Do total de 174 massas, 129 (74,14%) eram benignas e 45 (25,86%) eram malignas. O diâmetro máximo das massas benignas variou de (0,7 a 3,9) cm, com uma média de (1,76 ± 0,64) cm, e o diâmetro máximo das massas malignas variou de 1,1 a 4,1 cm, com uma média de (1,97 ± 0,73) cm. II. Resultados do diagnóstico das curvas ROC Os resultados do diagnóstico graduado das massas mamárias por HHUS e ABVS são mostrados nas Tabelas 2 e 3, e os resultados do diagnóstico graduado das massas mamárias por HHUS e ABVS são mostrados na Figura 4. Os resultados da curva ROC são mostrados na Figura 4. A curva ABVS está localizada na parte superior direita da curva HHUS, e a área sob a curva ROC para o diagnóstico graduado das massas mamárias por ABVS (0,927) é maior do que a por HHUS (0,903) (Z=2,256, P=0,024). Características coronais da ABVS Características típicas da ABVS “sinal de convergência” coronal e “borda hiper-ecóica” em 174 massas mamárias. O “sinal de convergência” tinha uma especificidade e um valor preditivo positivo de 100%, precisão e valor preditivo negativo de 90,23% e 88,36% respectivamente, com uma taxa falso positivo de 0 e uma taxa falso negativo de 37,78%, mas uma sensibilidade relativamente baixa (62,22%). A especificidade e o valor preditivo negativo da “fronteira hiperecóica” no diagnóstico de massas mamárias benignas foram 88,89% e 94,51%, respectivamente, enquanto a sensibilidade, exactidão, taxa de falsos positivos, taxa de falsos negativos e valor preditivo positivo foram 66,67%, 72,41%, 11,11%, 33,33% e 31,01%, respectivamente. Discussão Nos últimos anos, a incidência do cancro da mama na China tem vindo a aumentar de ano para ano, com uma tendência para uma idade mais jovem. Acredita-se geralmente que o diagnóstico precoce e o tratamento precoce são as chaves para um melhor prognóstico do cancro da mama. Actualmente, a X-mamografia é reconhecida pela maioria dos clínicos e profissionais de imagem como o “padrão de ouro” para o rastreio e diagnóstico do cancro da mama. HHUS é um dos métodos de ultra-sons mais utilizados para a avaliação das doenças mamárias devido à sua conveniência, alta resolução e ausência de radiação ionizante. No entanto, HHUS tem deficiências tais como elevada dependência do operador e diagnóstico em tempo real. O conceito foi desenvolvido pela primeira vez pela Wells e a sua equipa em 1968 e os scanners comerciais foram produzidos nos anos 70, seguidos por vários scanners volumétricos de mama automatizados diferentes que se tornaram disponíveis para uso clínico. No entanto, nenhum destes dispositivos foi amplamente utilizado na prática clínica devido à sua baixa sensibilidade na detecção de nódulos mamários, inconveniência ou desconforto do paciente. Recentemente, uma nova geração de ultra-sons automáticos de mama, ABVS, começou a ser utilizada na prática clínica. O autor relatou anteriormente uma discussão preliminar sobre o valor e a viabilidade da aplicação clínica da ABVS, que mostrou que esta tem muitas vantagens sobre os ultra-sons convencionais. Em primeiro lugar, o scan ABVS minimiza a dependência do operador, uma vez que os dados de todo o peito são capturados e reconstruídos sem perder uma batida. Em segundo lugar, a reconstrução ABVS fornece informação de imagem coronal não disponível com o ultra-som convencional, conhecido como plano de “vista cirúrgica” porque é o mesmo plano da orientação visual do cirurgião quando o paciente está deitado sobre a mesa operatória. Finalmente, devido à integridade dos dados, as imagens ABVS são úteis para análises offline, consultas especializadas, teleconsultas e gestão de arquivos. O valor da ABVS no diagnóstico do cancro da mama tem sido estudado por alguns autores, mas a sua percepção do valor clínico do método é inconsistente. A aplicação clínica da ABVS é, portanto, considerada como estando na fase experimental. Em contraste, Chang et al. e Wang et al. tiveram a visão oposta, pois realizaram ABVS em 239 e 69 massas mamárias, respectivamente, e mostraram que a sensibilidade, especificidade e precisão eram 100%, 95,0%, 97,1% e 95,30%, 80,50% e 85,80%, respectivamente, pelo que ambos concluíram que o ABVS tem uma aplicação clínica elevada. O autor acredita que as razões para as diferenças nos resultados dos diferentes investigadores podem estar relacionadas com o tamanho da amostra, o nível de experiência com a digitalização ABVS e o nível de interpretação das imagens coronais. Neste estudo, o autor realizou um estudo diagnóstico comparativo de 174 massas mamárias com a classificação ABVS e HHUS, e os resultados mostraram que a área sob a curva ROC para a classificação ABVS para diagnosticar mamas benignas e malignas atingiu 0,927, que foi superior à de HHUS a 0,903, e a diferença foi estatisticamente significativa (Z=2,256, P=0,024), um resultado que sugere que a ABVS tem uma elevada valor da aplicação. Muitos estudiosos estudaram e discutiram as características coronais das imagens 3D de ultra-sons das massas mamárias, e os resultados mostraram que o “sinal de convergência” coronal (ou “sinal solar”) do cancro da mama tem uma elevada especificidade e pode melhorar muito a precisão diagnóstica do cancro da mama. No entanto, a aquisição e reconstrução de dados de ultra-sons 3D é altamente dependente do operador, e o grande tamanho do peito e o tamanho relativamente pequeno da sonda 3D tornam difícil a aquisição de dados de todo o tecido mamário, limitando assim a utilização generalizada do ultra-som 3D do peito. Neste estudo, o ABVS foi utilizado para digitalizar automaticamente todo o volume mamário e depois reconstruir uma boa imagem coronal. A especificidade e o valor preditivo positivo do “sinal de convergência” coronal do ABVS para o diagnóstico de massas mamárias malignas foi de 100%, com uma taxa de falso positivo de 0. A especificidade e o valor preditivo negativo da “fronteira hiper-ecóica” no diagnóstico de massas mamárias benignas também chegaram a atingir 88,89% e 94,51%, respectivamente. O autor acredita que a infiltração de células tumorais malignas da mama nos tecidos circundantes e a indução e arrastamento dos tecidos circundantes são a base patológica para o “sinal de convergência” das massas mamárias malignas, enquanto que as massas benignas crescem geralmente de forma distendida, sendo o peritoneu dos fibroadenomas ou a parede ductal dos tumores intraductais a razão para a formação de “fronteiras hiperecóicas”. A razão para a “fronteira hiperecóica” é o envelope do fibroadenoma ou a parede da conduta do tumor intraductal. Ao mesmo tempo, é de notar que a sensibilidade do “sinal de convergência” no diagnóstico de massas mamárias malignas neste estudo foi de apenas 62,22%, enquanto a taxa de falsos negativos foi de 37,78%, provavelmente porque algumas massas malignas são pequenas ou menos malignas, e infiltram-se e puxam os tecidos circundantes em menor grau; enquanto que a “fronteira hiperecóica” diagnostica massas mamárias malignas. A sensibilidade, a taxa de falsos negativos e o valor preditivo negativo da “fronteira ecogénica elevada” no diagnóstico de massas mamárias benignas foi de 66,67%, 33,33% e 31,01%, respectivamente. No entanto, globalmente, o “sinal de convergência” e a “fronteira hiperecóica” das massas mamárias coronais ABVS fornecem um novo índice de diagnóstico clínico que, quando combinado com outros sinais, pode melhorar o diagnóstico diferencial das massas mamárias benignas e malignas. Em comparação com o ultra-som convencional, a ABVS também tem algumas desvantagens. Em primeiro lugar, a ABVS não pode ser utilizada para o scan axilar e avaliação dos gânglios linfáticos axilares devido à grande estrutura da sua sonda fixa. Em segundo lugar, a ABVS não tem a capacidade de detectar o sinal do fluxo sanguíneo e a elasticidade do tecido da lesão, enquanto que a informação do fluxo sanguíneo e a dureza elástica do tecido seriam úteis para determinar a natureza da lesão. Em resumo, a ABVS tem um elevado valor clínico, uma vez que as suas imagens coronais únicas podem fornecer mais informação útil para o diagnóstico das massas mamárias, e o “sinal de convergência” e “borda hiperecóica” das massas mamárias coronais pode ser útil para o diagnóstico diferencial de massas mamárias benignas e malignas. O “sinal de convergência” e “fronteira hiperecóica” das massas mamárias coronais são altamente específicos para o diagnóstico diferencial de massas mamárias benignas e malignas.