A hérnia discal intervertebral lombar (HIDL) é uma doença comum e frequente em ortopedia e, na medicina chinesa, pertence às categorias de “dor lombar e nas pernas” e “paralisia”. A hérnia de disco intervertebral lombar, também conhecida como “rutura do anel fibroso do disco intervertebral lombar”, é devida a lesões e lesões degenerativas do disco intervertebral lombar, resultando em equilíbrio mecânico interno e externo da coluna vertebral, rutura do anel fibroso do disco intervertebral, de modo que o núcleo pulposo do disco intervertebral se projeta da abertura da rutura, compressão da raiz nervosa ou da medula espinhal e causa dor lombar e uma série de sintomas de compressão neurológica de uma condição médica. Trata-se de uma das doenças clínicas mais comuns da lombalgia e da dor nas pernas, que ocorre em adultos jovens entre os 30 e os 50 anos de idade e afecta seriamente a qualidade de vida e o trabalho dos doentes. Pacientes com dor aguda lombar e nas pernas são muito graves, o tratamento conservador tradicional inclui tração lombar, massagem local, acupuntura fisioterapêutica, etc., mas o curso do tratamento é longo, o efeito é lento, o risco de cirurgia aberta é grande e o tempo de recuperação pós-operatória é longo, o autor, através de muitos anos de exploração clínica, desde maio de 2004 a agosto de 2009, o uso de laxação articular do canal intra e extra-vertebral, o tratamento minimamente invasivo da medicina tradicional chinesa e ocidental para tratar esta doença, e recebeu um resultado mais satisfatório. 1 . Dados clínicos (1) Dados gerais Os 68 pacientes deste grupo eram do nosso hospital de maio de 2004 a agosto de 2009, dos quais 23 eram homens e 45 eram mulheres; suas idades variaram de 38 a 81 anos, com uma média de 52 anos. Todos apresentavam sintomas e sinais clínicos e foram diagnosticados como hérnia discal lombar por tomografia computorizada ou ressonância magnética. Registaram-se 62 casos de hérnia discal única e 6 casos de 2 hérnias discais. 5 no segmento L3/4, 36 no segmento L4/5 e 33 no segmento L5/S1, com um total de 74 discos. A duração da doença foi de 3 meses-3½ anos, com uma média de 11 meses. Três meses de tratamento não operatório foram ineficazes ou ineficientes, ou houve recidiva dos sintomas. Na altura da admissão, apresentavam sintomas de radiculite aguda, ou seja, dor lombar com irradiação para os membros inferiores, dormência e fraqueza nos membros inferiores, limitação dos movimentos lombares e dificuldade em andar. Os doentes foram divididos aleatoriamente em grupos de tratamento e de controlo, com 36 casos no grupo de tratamento e 32 casos no grupo de controlo. Não houve diferença significativa entre os grupos pelo teste estatístico. (2) Critérios de diagnóstico: Os critérios de diagnóstico foram formulados com base nos Princípios Orientadores para a Investigação Clínica das Novas Medicinas Chinesas (2002) e nos Critérios de Eficácia Diagnóstica para as Doenças da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), que foram implementados em 1995: (1) História de traumatismo lombar, lesão por esforço crónico ou exposição ao frio e à humidade. A maioria dos pacientes tem uma história de dor lombar crónica antes do início da doença. (2) Muitas vezes ocorre em adultos jovens. (3) A dor lombar irradia para as nádegas e membros inferiores, e a dor é agravada pelo aumento da pressão abdominal (por exemplo, tosse, espirros). (4) Escoliose, perda da curvatura fisiológica lombar, pressão paravertebral no local da lesão e irradiação para os membros inferiores, limitação das actividades lombares. (5) Hipersensibilidade sensorial ou atraso nas áreas inervadas dos membros inferiores, atrofia muscular se a doença for de longa duração, teste de elevação ou fortalecimento da perna esticada (+), reflexos enfraquecidos ou ausentes do joelho e do tendão de Aquiles e extensão dorsal enfraquecida dos dedos dos pés. (6) Exame radiográfico: escoliose, perda da convexidade anterior fisiológica lombar e hiperplasia óssea nas margens adjacentes, exames de TC e RM podem mostrar a localização e o grau de hérnia de disco intervertebral. (3) Critérios de inclusão de casos: ① o diagnóstico clínico é claro, tratamento conservador por 3 meses de hérnia de disco lombar crônica ineficaz, ② hérnia de disco lombar aguda e subaguda, ③ hérnia de disco lombar lateral e extrema lateral (PLID), ④ combinada com estenose óssea leve, mas não apareceu compressão nervosa e síndrome da cauda eqüina. (4) Critérios de exclusão: (1) Combinação de estenose espinhal óssea com compressão nervosa e síndrome da cauda eqüina; (2) Estenose grave da fossa lateral bilateral ou estenose da fossa lateral ipsilateral; (3) Hérnia de disco lombar com degeneração ou paralisia da medula espinhal; (4) História de alergia grave a medicamentos; (5) Doenças metabólicas graves, como cirrose hepática, tuberculose ativa e diabetes mellitus grave; (6) Pacientes com ansiedade significativa sobre o tratamento; (7) Pacientes com doenças metabólicas graves, como cirrose hepática, tuberculose ativa e diabetes mellitus grave. Aparente apreensão em relação ao tratamento. (1) Equipamento: O posicionamento fluoroscópico foi efectuado com uma máquina de raios X de braço PHILIPS BV-25C holandesa; a agulha de punção era uma agulha venosa de demora de 16 gauge e 15 cm de comprimento; a colagenase era uma colagenase injetável produzida pela Shanghai Yibang Qiaoyuan Pharmaceutical Science and Technology Company Limited, com uma capacidade de 600U/ramo. A faca de agulha era uma faca de agulha Hanzhang produzida pela Beijing Huaxia Needle Knife Medical Instrument Factory. (2) Etapas do tratamento do grupo de tratamento: Etapa 1 Na fase inicial da admissão do paciente, foi adotado o método de tratamento do sintoma de forma urgente e a laxação extra-vertebral foi realizada aplicando a técnica de laxação com faca de agulha, e o local da laxação com faca de agulha foi selecionado nos pontos de pressão lombar, como as articulações sinoviais articulares, o processo transversal e o processo interespinhoso, etc.; e os pontos de pressão das nádegas, como o ponto de pressão do músculo da pera e o ponto de pressão do nervo epifisário superior glúteo, foram retirados por cortes longitudinais. Etapa 2 Uma semana após a cirurgia de libertação por agulha-faca, procedeu-se à libertação intradiscal, ou seja, à dissolução química da colagenase do disco intervertebral lombar (quimonucleólise da colagenase, CCNL), realizada por injeção extradiscal, da seguinte forma: o doente foi colocado em decúbito ventral, com uma almofada na parte inferior do abdómen. Com anestesia local e supervisão, o ponto de entrada da punção deve ser selecionado a 8-11 cm do processo espinhoso e entrar para dentro e para baixo em um ângulo de cerca de 45 ° -60 ° para alcançar o disco saliente fora do forame intervertebral, verificando se não há resistência à injeção de ar e verificando se a agulha está bem posicionada no braço C, e então extraindo 2% Lidocaína mais dexametasona 5mg a 4ml, injetando-a no forame intervertebral, e então determinando a sensação e força muscular dos dois membros inferiores após 10 minutos. Se não houvesse manifestação de anestesia espinal retardada, isso indicava que a agulha não tinha entrado no espaço aracnoide. Dissolveram-se 1200 U de colagenase injetável em 4 ml de soro fisiológico e injectaram-se lentamente no forame intervertebral. Após 10 minutos de observação e sem reacções adversas, a agulha foi retirada e o orifício foi tapado com um penso rápido. Após a operação, o paciente pode ser autorizado a andar no chão com uma braçadeira de cintura após 6-8 horas deitado na cama na posição lateral afetada. (3) O método de operação do grupo de controlo é o mesmo que o passo 2 do grupo de tratamento. (3) Resultados (1) Critérios de avaliação da eficácia: De acordo com a escala de dor lombar JOA modificada (método de 29 pontos). O grau de alívio da dor pós-operatória foi avaliado de acordo com a escala visual analógica de dor VAS. Os critérios de eficácia da Associação Ortopédica Japonesa (JOA) de 1984 para a dor lombar (método de 29 pontos), ou seja, uma pontuação total normal de 29 pontos, foram os seguintes: ① Sintomas auto-percebidos 9 pontos: a dor lombar – 3 pontos, b dor nos membros inferiores com dormência – 3 pontos, c diminuição da capacidade de andar – 3 pontos; ② Sinais físicos 6 pontos: a teste positivo de elevação da perna reta – 2 pontos, b distúrbios sensoriais – 2 pontos, c diminuição da força muscular – 2 pontos; ③ Capacidade de vida diária 14 pontos: a limitação para se virar-2 pontos, b limitação para ficar de pé-2 pontos, c inconveniência para se lavar e escovar-2 pontos, d limitação para se inclinar para a frente-2 pontos, e incapacidade para se sentar durante mais de 1 hora-2 pontos, f incapacidade para segurar objectos pesados-2 pontos, g limitação para andar-2 pontos; ③ Função vesical: a normal 0 pontos, b dificuldade ligeira para urinar-3 pontos, c dificuldade moderada a grave para urinar-6 pontos. O grau de dor foi expresso por escalas visuais analógicas (VAS). (EVA: 0-10, 0 é ausência de dor, 10 é a dor mais intensa) Taxa de melhoria = (pontuação pós-operatória – pontuação pré-operatória/29 – pontuação pré-operatória) × 100% A taxa de melhoria até 75%-100% é considerada excelente; 50%-74% é considerada boa; 25%-49% é considerada aceitável; 0-24% é considerada má; e excelente+boa é considerada boa. (2) Análise estatística Os resultados do seguimento foram analisados com recurso ao software de análise estatística SPSS 12.0. Foi utilizado o teste t emparelhado para comparar as pontuações JOA pré e pós-operatórias e as pontuações VAS para análise, e P<0,05 foi considerado uma diferença significativa. (3) Modo de seguimento Foi criado um cartão de seguimento, que incluía o nome do doente, idade, morada, número de telefone, história clínica, sintomas pré-operatórios, sinais, descrições de imagens e registos de alterações pós-operatórias. Os métodos incluem o acompanhamento, o inquérito por telefone ou por carta. Todos os 68 pacientes deste grupo foram acompanhados e um caso foi perdido. (4) Resultados da avaliação da eficácia O seguimento médio dos doentes deste grupo foi de 11,2 meses (6 meses a 2 anos). A pontuação JOA pré-operatória foi avaliada 1 dia antes da cirurgia; a eficácia recente foi avaliada antes da alta (cerca de 2 semanas após a cirurgia); a eficácia a médio prazo foi avaliada por pacientes acompanhados durante 6 meses, e a taxa de melhoria pós-operatória e a taxa de bom foram calculadas. As análises estatísticas mostraram que: 1) a taxa de melhoria pós-operatória imediata e a taxa de bom foram significativamente mais elevadas no grupo de tratamento do que no grupo de controlo (P<0,01); 2) não houve diferença estatisticamente significativa nas pontuações JOA pós-operatórias a médio prazo entre os grupos; e 3) houve uma melhoria nas pontuações JOA pós-operatórias a médio prazo em comparação com as pontuações JOA pós-operatórias imediatas no grupo de tratamento e no grupo de controlo (P<0,001). Discussão: A dor da hérnia discal lombar é grave durante o ataque agudo, irradiando ao longo do trajeto do nervo ciático, e a dor pode ser agravada pela tosse ou esforço para urinar e defecar, e pode ser aliviada pelo repouso na cama. A medicina ocidental considera que a hérnia discal lombar é maioritariamente causada por um traumatismo, uma contusão rápida que provoca a rutura das fibras. O núcleo pulposo rompe o anel fibroso e projecta-se lateralmente e posteriormente, provocando a compressão da raiz nervosa e da cauda equina. A medicina chinesa considera que a doença é causada por males externos como o vento, o frio, a humidade e os traumatismos que invadem o corpo, bloqueando os meridianos e os canais, e pela má circulação do qi e do sangue. Os seus sintomas são maioritariamente causados pela doença e danos nos meridianos lombares, meridianos e colaterais, flutuando principalmente no meridiano da bexiga solar do pé. De acordo com o Tratado sobre a origem e os sintomas de várias doenças? A "dor e dor na cintura e nas pernas" disse: "O qi dos rins é insuficiente, pelo vento e pelo mal também. A lesão laboral é a deficiência renal, a deficiência está sujeita ao vento e ao frio, o vento e o frio e o qi positivo lutam, por isso a dor na cintura e nos pés". É possível constatar que o trauma e o vento, o frio e a humidade são as causas externas da hérnia discal intervertebral. O tratamento atual da hérnia discal lombar pode ser dividido em 3 tipos: tratamento conservador, terapia interventiva minimamente invasiva e tratamento cirúrgico. A tradicional laminectomia posterior total ou parcial para remover o núcleo pulposo do disco intervertebral tem diferentes graus de danos na integridade da estrutura das três colunas da coluna lombar e tem um certo efeito na estabilidade da coluna lombar. O tratamento cirúrgico minimamente invasivo da hérnia discal lombar resolve este problema. A sua história remonta à invenção da nucleólise química em 1963. As técnicas de intervenção minimamente invasivas estão a tornar-se cada vez mais populares nas subespecialidades cirúrgicas, incluindo a cirurgia da coluna vertebral, e centram-se na redução do risco de lesões iatrogénicas, obtendo o mesmo resultado que a cirurgia aberta. A quimiólise é uma das primeiras intervenções minimamente invasivas para o tratamento da hérnia discal lombar. A colagenase é uma enzima que dissolve principalmente o colagénio, conhecida como colagenase, que pode dissolver eficazmente o colagénio de tipo I e de tipo II no núcleo pulposo e no anel fibroso. Quando a colagenase é injectada no local-alvo de uma hérnia discal, a colagenase tem um efeito solubilizante específico no tecido de colagénio do disco e o colagénio é degradado em péptidos e aminoácidos relacionados, que acabam por ser neutralizados e absorvidos pelo plasma sanguíneo, reduzindo assim gradualmente o volume do disco e aliviando ou atenuando o seu impacto nos nervos. Reduz ou alivia a sua irritação ou compressão sobre os tecidos nervosos e desempenha o papel de afrouxamento intravertebral. O requisito básico do seu tratamento é: "o medicamento atinge o local da doença, a enzima atinge o substrato". Desde que as indicações sejam rigorosamente seleccionadas, os planos de tratamento personalizados sejam formulados de acordo com a doença, as complicações sejam ativamente prevenidas e se preste atenção ao tratamento pós-operatório e à orientação da reabilitação, a quimiólise com colagenase é segura e eficaz no tratamento da hérnia discal lombar. Atualmente, os métodos de injeção de colagenase no país e no estrangeiro dividem-se em dois tipos: injeção intra-disco e injeção extra-disco. A injeção intra-disco concentra o líquido e dissolve-se completamente, mas as indicações são estreitas, a dor pós-operatória é grave, a instabilidade da coluna vertebral ocorre frequentemente na fase tardia e o período de recuperação pós-operatória é longo. Por conseguinte, a injeção extradiscal é utilizada sobretudo na China. De acordo com a literatura, a eficácia da remoção cirúrgica e da dissolução química do disco no tratamento da hérnia discal lombar é praticamente igual. Muitos doentes a quem foi removida uma hérnia discal continuam a ter dor residual após a cirurgia, e cada vez mais estudos têm demonstrado que a compressão do núcleo pulposo herniado não é a única causa de dor. As alterações na fisiologia da coluna vertebral e as alterações biomecânicas devidas a alterações nos tecidos paravertebrais (incluindo a degeneração), ou seja, as lesões extravertebrais, são factores importantes que contribuem para a hérnia discal lombar. A perda de estabilização exógena, por exemplo, pelos ligamentos musculares que rodeiam a coluna vertebral, impede a coluna vertebral de manter a sua função normal. Assim, as relações mecânicas disfuncionais dos músculos são tanto a causa da disfunção lombar como o seu resultado patológico. A pequena faca de agulha tem como alvo a relação mecânica desequilibrada fora do canal espinal, para soltar, descascar e cortar as lesões específicas, tais como cicatrizes de adesão locais, para soltar os músculos tensos e espásticos, ligamentos e pequenas articulações, para restaurar o equilíbrio mecânico da coluna vertebral, para libertar a adesão e o espasmo dos tecidos moles da coluna lombar, para aliviar a compressão da raiz nervosa, para dragar os meridianos, para mover o qi e ativar o sangue, de modo a estabelecer o novo equilíbrio dinâmico. Por conseguinte, este método rompe com a ortopedia ocidental tradicional, que apenas presta atenção ao conceito de descompressão e libertação intravertebral, e baseia-se no conceito global da medicina chinesa. Por conseguinte, o autor adopta a descompressão combinada do canal espinal interno e externo e a terapia minimamente invasiva da medicina chinesa e ocidental para tratar esta doença, que pode não só regular a disfunção dos tecidos musculares em torno da coluna vertebral e soltar os músculos tensos e espásticos, mas também dissolver e reduzir os discos intervertebrais salientes, aliviar a irritação ou compressão dos tecidos nervosos no canal vertebral e desempenhar o papel de descompressão e afrouxamento do canal espinal interno e externo, e os resultados dos resultados estatísticos mostram que o efeito é mais rápido do que o da quimiólise da colagenase do disco intervertebral lombar isoladamente. Os resultados estatísticos mostram que o efeito é mais rápido do que o da quimiólise da colagenase do disco lombar isoladamente. A aplicação deste método na clínica pode encurtar significativamente o curso do tratamento, aliviar rapidamente os sintomas e desempenhar o papel de tratamento interno e externo, sintomático e fundamental. Também é menos traumático, mais seguro, mais fácil de operar, mais aceitável para os pacientes e mais fácil de ser promovido em hospitais primários.