Uma das causas da obstipação crónica nas mulheres é a protrusão rectal anterior.
Rectocele (RC) é também conhecida como distensão rectal anterior. É uma condição que afecta todas as mulheres. Nas mulheres adultas, especialmente depois de ter filhos, o septo recto-vaginal torna-se mais fraco e à medida que os músculos se atrofiam com a idade, a parede rectal pode saltar para a frente, ou seja, em direcção à vagina, formando uma rectocele anterior. Como indicado pela seta no diagrama
espectáculos.
Etiologia
A parede rectal anterior é suportada pelo septo rectovaginal, que consiste principalmente na fáscia pélvica interna e contém a linha mediana do tecido fibroso cruzado do ânus do elevador e do corpo perineal. Se o septo rectovaginal for flácido, a parede rectal anterior tende a saltar para a frente, assemelhando-se a uma hérnia protuberante. É frequentemente visto em mulheres com obstipação crónica que leva a um aumento a longo prazo da pressão intra-abdominal, em mulheres com nascimentos múltiplos, naquelas com maus hábitos defecatórios, e em mulheres mais velhas com perineu flácido.
Na China, através de exame de rotina, dinâmica anorectal, electromiografia do pavimento pélvico, defecografia e função de rotação anorectal em 45 casos de protrusão rectal, foram feitas as seguintes observações sobre a etiologia e mecanismo da protrusão rectal, que é uma condição patológica de protrusão excessiva da parede rectal anterior para dentro da vagina durante a defecação. Durante a defecação normal, a pressão abdominal aumenta, os músculos do pavimento pélvico relaxam, o ângulo rectal do canal anal torna-se rombo, o pavimento pélvico tem a forma de funil, o canal anal torna-se o ponto mais baixo, e as fezes são expelidas sob a pressão da defecação. Como resultado da flexão sacral, a divisão vertical da massa fecal descendente torna-se a força de defecação, enquanto a divisão horizontal actua sobre a parede rectal anterior para a fazer sobressair para a frente. Nos homens, é menos provável que o recto sobressaia para a frente devido à firmeza da frente, enquanto nas mulheres, devido à ocosidade da frente, este componente horizontal actua sobre a parede anterior do recto para o fazer sobressair para a frente. Nos homens, é menos provável que o recto salte anteriormente porque é firme anteriormente, enquanto nas mulheres, a força horizontal actua sobre o septo rectovaginal porque é oco anteriormente. O septo rectovaginal é revestido pela fáscia perineal ventral e pelas fibras do músculo elevador, que se entrelaçam na linha média, e ambas reforçam grandemente o septo rectovaginal para resistir a estas forças horizontais, de modo a que a parede rectal anterior não se saliente excessivamente durante a defecação e mude a direcção do movimento fecal.
Parto, displasia, degeneração fascial e aumento prolongado da pressão abdominal podem todos danificar o pavimento pélvico e torná-lo frouxo. O parto, em particular, pode rasgar as fibras entrelaçadas na fenda do raphe anal e esticar ou rasgar extremamente a fáscia perineal, prejudicando assim a resistência do septo rectovaginal e afectando a sua resistência à fracção horizontal da defecação e a sua gradual protrusão para a frente. A maioria dos doentes deste grupo desenvolve a doença após o parto, sugerindo que ocorre em associação com o nascimento transvaginal; a doença tende a ocorrer na meia idade, sugerindo que pode estar associada à degeneração do tecido conjuntivo.
Após o início da protrusão, o topo da protrusão rompe através do diafragma pélvico e torna-se o ponto mais baixo durante a defecação, e o seu eixo longitudinal está na mesma direcção que o movimento descendente das fezes, de modo a que as massas fecais que se movem pela curva sacral entrem primeiro na protrusão, de modo a que quando as fezes estão secas e duras e não se deformam facilmente ou o pavimento pélvico não é relaxado ao mesmo tempo, a pressão da defecação actue principalmente no topo da protrusão, e o paciente sente a plenitude no períneo, mas é difícil passar as fezes. Como a direcção da pressão é alterada e parcialmente dissipada, a pressão na parede rectal posterior é reduzida e os receptores de defecação, que se encontram principalmente nesta área, não são suficientemente estimulados, de modo que os músculos do pavimento pélvico não são suficientemente relaxados para abrir o canal anal superior e as fezes não podem ser introduzidas no canal anal. A distensão perineal força o paciente a empurrar com mais força, criando um círculo vicioso em que o processo anterior se aprofunda e o pavimento pélvico continua a descer. Em pacientes com síndrome de espasmo do pavimento pélvico, os músculos do pavimento pélvico contraem-se paradoxalmente durante os movimentos intestinais difíceis, fornecendo protecção activa à parede rectal anterior e ao pavimento pélvico, de modo a que o pavimento pélvico desça menos e a protrusão rectal anterior seja mais superficial neste grupo. Isto sugere que existe uma relação muito estreita entre a protrusão rectal e a frouxidão do pavimento pélvico, e que os danos no pavimento pélvico são provavelmente o factor inicial, com a protrusão rectal resultante a exacerbar, por sua vez, o declínio do pavimento pélvico, e que os dois podem ser a causa.
À medida que o pavimento pélvico desce, o nervo pudendo, que inerva os músculos do pavimento pélvico, é inevitavelmente esticado. A extremidade deste nervo tem aproximadamente 90 mm de comprimento e é esticada em não mais de 12%. Neste grupo, o nervo foi esticado em 19,4% durante o tempo de silêncio e em 31,3% durante a defecação. A leitura sugere que os danos no nervo púbico podem resultar em diminuição da função sensorial rectal, redução do tónus da parede rectal e um reflexo de contracção rectal baço. A literatura confirma que existe um grande número de fibras nervosas viscerais nas ligações rectas do levator ani e do músculo puborectalis, pelo que a produção de movimentos intestinais e contracções reflexas do recto também pode estar relacionada com isto. O declínio anormal do pavimento pélvico causa inevitavelmente danos a estes nervos viscerais, e a diminuição da pressão sistólica do canal anal, volume sensorial do intestino, ondas de contracção rectal e taxa de contracção em 54 doentes sugere danos nos nervos do pavimento pélvico. Os danos nervosos podem exacerbar a disfunção do pavimento pélvico, prejudicando ainda mais a função de não-defecção e criando um círculo vicioso de causalidade mútua.
O declínio anormal da posição dos nervos e músculos do pavimento pélvico lesionados pode levar a uma variedade de patologias, à medida que os tecidos e órgãos que suportam se tornam relaxados e diminuem. Os resultados sugerem que o proctus recti é quase sempre combinado com outros tipos de relaxamento, sugerindo que é parte de um processo patológico complexo.
Não é uma lesão isolada mas pode ser uma manifestação de síndrome de frouxidão do pavimento pélvico.
Apresentação clínica
Dificuldade em fazeres passageiras é o principal sintoma do recto prolapsado. Quando a pressão abdominal é aumentada pela evacuação forçada das fezes, a massa fecal é empurrada para o processo anterior pela pressão, e depois espremida de volta para o recto quando a evacuação forçada é interrompida, causando dificuldades na evacuação. À medida que as massas fecais se acumulam no recto, o paciente sente que estão a cair e que não podem terminar de defecar e lutar muito, resultando num aumento da pressão abdominal, o que coloca mais pressão no já flácido diafragma rectovaginal, aprofundando assim a protuberância. Alguns doentes têm sangue nas fezes e dor no canal anal.
Diagnóstico
Com base na história típica, sintomas e sinais descritos acima, o diagnóstico de prolapso rectal não é difícil. Os métodos actuais de diagnóstico incluem: 1. palpação rectal A palpação rectal pode revelar um septo rectovaginal fraco e flácido que se projeta para a vagina e é mais pronunciada com defecação forçada. 2. defecografia A parede rectal anterior pode ser vista a sobressair para a frente, tornando difícil a passagem de bário através do canal anal. a protrusão anterior é de cabeça de ganso ou em forma de monte com bordas lisas. 3. teste de transporte cónico Os marcadores recolhem na área do recto e do cólon sigmóide e são normalmente vistos em doentes com protrusão rectal. Pacientes.
Na medicina, a protrusão rectal anterior é examinada por imagens de evacuação fecal e pode ser dividida em três graus: ou seja, suave, com uma profundidade de protrusão de 0,6-1,5 cm; moderada, 1,6-3 cm, e grave ≥3,1 cm.
Além disso, Nichols et al. sugeriram que a protrusão rectal anterior deveria ser classificada como baixa, moderada ou alta. O prolapso rectal baixo é mais frequentemente causado por laceração perineal durante o parto; o prolapso rectal moderado é o mais comum e é mais frequentemente causado por traumatismos no nascimento; o prolapso rectal alto é devido à destruição ou laxismo patológico do terço superior da vagina, do ligamento principal, e do ligamento uterosacral, e está frequentemente associado a hérnia vaginal posterior, ectropio vaginal, e prolapso uterino.
Tratamento
Tratamento não cirúrgico: Isto inclui tratamento geral, correcção de maus hábitos alimentares e correcção de maus hábitos intestinais.
Recomenda-se o consumo de uma dieta rica em fibras juntamente com muita água. A fibra grosseira amacia as fezes, aumenta o seu volume e estimula a peristaltismo no cólon. Com o tratamento acima descrito, os sintomas da obstipação por prolapso rectal devido à dieta e hábitos de vida podem frequentemente ser aliviados rapidamente.
Corrigir maus hábitos de defecação 1, muitas vezes retendo a vontade de defecar afectará o reflexo de defecação normal. 2, sentar-se na cómoda a ler um livro ou jornal não é conducente ao reflexo de defecação contínua. 3, para aqueles com maus hábitos de defecação sentados, é mais benéfico mudar para a posição de agachamento para defecação. O ângulo rectal aumenta na posição de agachamento, o que é mais propício à passagem das fezes. 4, para aqueles que estão habituados a tomar laxantes durante muito tempo para defecar, devem parar imediatamente de usar laxantes. Retomar os hábitos intestinais normais sob a orientação de um médico.
Toxina botulínica Uma terapia por injecção foi realizada para doentes com protrusão rectal em países estrangeiros, com resultados satisfatórios e sem complicações após seguimento.
Tratamento cirúrgico
1. método de reparação transectorial
1.SULIVAN método Na parte da mucosa da protrusão rectal, um fio intestinal 2-0 é utilizado para executar um “rolo de cigarro” (um lado da mucosa para a camada muscular, e depois do outro lado da mucosa para fora da agulha) interrompido por 4-6 pontos para reforçar a dobra longitudinal da camada muscular rectal e eliminar a área fraca do septo vaginal rectal.
2. método de bloqueio De acordo com o tamanho do processo anterior, a camada rectal da mucosa é pinçada longitudinalmente com uma pinça vascular curva, e a camada muscular da mucosa é suturada continuamente de baixo para cima com suturas intestinais de crómio 2/0 até à sínfise púbica. As suturas devem ser largas na parte inferior e estreitas na parte inferior para evitar a formação de uma aba de mucosa na parte superior, o que pode afectar a evacuação fecal.
3. método PPH Após introdução do dilatador do canal anal e remoção do pessário interno, uma sutura submucosa é colocada sob o agrafador anoscópico a 3 a 5 cm acima da linha dentada, dependendo do grau de protrusão rectal. A anastomose hemorroidária é rodada ao máximo. Introduzir a anastomose e permitir que a cabeça do agrafador penetre mais profundamente na extremidade superior do cordão da bolsa, apertar o cordão da bolsa e dar-lhe um nó. Puxar a extremidade da sutura para fora do orifício lateral da anastomose com a correia. A sutura é puxada moderadamente e a anastomose é apertada. Confirma-se que a parede vaginal está intacta com a dedilhação vaginal. Depois de disparada, a anastomose é mantida fechada durante 30 segundos para auxiliar a hemostasia, a anastomose é desaparafusada e removida do canal anal. A anastomose é inspeccionada através da sutura anoscópica e, se houver hemorragia, é aplicada uma sutura “8” em toda a anastomose.
4.Trans reparação cirúrgica perineal Uma incisão curva de 4-5 cm de comprimento é feita entre o ânus e a vagina. Uma incisão camada por camada é feita e separada para cima até 2-2,5 cm acima do nível da linha dentada.
5.Transvaginal reparação Sutura Ruffle Uma longa incisão rômbica é feita a partir do centro inferior da parede vaginal posterior, a mucosa é separada romba até a abertura cística do pescoço estar completa e completamente exposta, a aba da mucosa é excisada e a ferida oval é exposta, é feita uma sutura ruffle ao longo do tecido muscular sob a aba da mucosa vaginal com uma sutura intestinal de calibre 0, e depois a ferida é fechada com suturas longitudinais interrompidas para reforço.
6. reparação da incisão triangular Uma incisão transversal de 3 a 4 cm de comprimento é feita a partir da margem externa da pele da vagina, com triângulos isósceles em ambos os lados da parede posterior e uma incisão longitudinal de 4 a 5 cm de comprimento, que separa a parede vaginal posterior de forma romba para formar uma ferida superior e inferior estreita, seguida de suturas interrompidas com uma sutura intestinal nº 0 para fechar a incisão geral e suturas interrompidas acima e abaixo da incisão inferior para desaparecer a zona fraca da protrusão rectal anterior na vagina.
Em conclusão, pensa-se que a protrusão rectal anterior é uma causa importante de dificuldades de defecação nas mulheres. Actualmente, a cirurgia é o principal tratamento para a protrusão rectal anterior, mas os resultados não são muito satisfatórios. É crucial escolher o procedimento cirúrgico adequado entre os muitos procedimentos de acordo com o grau suave, moderado ou severo da sua protrusão, observando rigorosamente as indicações de cirurgia.