O pênfigo é uma forma crónica, recorrente e mais grave de doença cutânea herpética que se manifesta como lotes de grandes bolhas com provas histopatológicas de afrouxamento das células espiculares.
Havia quatro tipos de pênfigo: pênfigo comum e o seu pênfigo proliferativo de fase reactiva, pênfigo decíduo e o seu pênfigo eritematoso leve ou heterogéneo; com o desenvolvimento de técnicas de diagnóstico, existem agora quatro tipos adicionais, nomeadamente o pênfigo herpático, o pênfigo IgA, o pênfigo paraneoplástico e o pênfigo induzido por drogas; apenas os primeiros quatro tipos são descritos nesta secção, os outros quatro tipos são descritos mais tarde numa secção especial.
Etiologia e patogénese]
A imunofluorescência indirecta (IIF) identificou autoanticorpos contra material intercelular escamoso epitelial (anticorpos pemphigus) no soro dos doentes, principalmente do tipo IgG, e o título de anticorpos é consistente com a gravidade da doença. A coloração directa por imunofluorescência (DIF) revelou depósitos intercelulares de IgG e complemento nas células epidérmicas formadoras de queratina da pele que rodeiam as lesões pênfigus.
O antigénio do pênfigo é a desmogleina (Dsg), uma glicoproteína localizada nos grânulos de pontina, e está dividido em três tipos, Dsg1, 2 e 3; o antigénio do pênfigo comum é o Dsg3 com um peso molecular de 130 kD, e o antigénio do pênfigo decíduo é o Dsg1 com um peso molecular de 160 kD, ambos combinados com a zimoglobina pontina de 85 kD nos grânulos de pontina ( plakoglobina;
Quando o anticorpo se liga a Dsg1 ou Dsg3, faz com que as células epidérmicas produzam e libertem activador fibrinolítico, que converte enzimas fibrinolíticas em enzimas fibrinolíticas, resultando na quebra das aderências intercelulares e no afrouxamento das células espinais, levando à formação de bolhas clínicas.
Apresentação clínica]
Ocorre principalmente em pessoas de meia idade e idosas com idades compreendidas entre os 30 e 60 anos, com uma incidência semelhante em homens e mulheres.
Mais de metade dos doentes desenvolvem bolhas e vesículas na mucosa oral antes do aparecimento das lesões, que persistem durante muito tempo. As bolhas aparecem em pele de aspecto normal e são claras ou ligeiramente lamacentas, com paredes finas e flácidas que se quebram facilmente e são positivas para o sinal de Ney. As bolhas rompem-se para revelar uma superfície vesicular ruborizada com um pouco de exsudado ou crosta.
As bolhas são pequenas no início, geralmente no peito, costas ou cabeça e rosto, mas aumentam gradualmente e podem espalhar-se por todo o corpo. Febre, anorexia e outros sintomas sistémicos estão frequentemente presentes. O curso da doença é crónico, com bolhas que aparecem uma após a outra e se prolongam por muitos anos. Devido ao grande número de lesões traumáticas, à perda maciça de água, electrólitos e proteínas, e à dificuldade em comer devido a danos orais, o paciente fica cada vez mais exausto e morre frequentemente devido a infecções secundárias.
2. aspergilose proliferativa Menos comum, com uma idade de início mais jovem, e dividida em 2 tipos.
(1) Tipo Neumann: Ocorre nas pregas cutâneas, tais como axila, virilha, vulva, zona perianal, umbigo e sob os seios das mulheres. Os primeiros danos são semelhantes aos do tipo comum, mas após a quebra das bolhas, as vesículas tornam-se papilares e proliferam com pus de mau cheiro, expandindo-se gradualmente para a periferia. O curso da doença é muito lento.
(2) Tipo Hallopeau: um tipo benigno mais suave com pequenas pústulas e proliferação papilar na axila e virilha, semelhante à dermatite proliferativa, com um melhor prognóstico.
As bolhas são de paredes finas e facilmente rompidas, e em breve secam com uma fina crosta amarelo-acastanhada, desenvolvendo-se gradualmente em todo o corpo, com pele vermelha escura e um grande número de crostas semelhantes a bolhas, e um odor desagradável. Por vezes não há bolhas visíveis e assemelha-se a uma dermatite esfoliativa. Os danos orais são raros e o prognóstico é melhor do que para o tipo comum.
4. a aspergilose eritrodérmica, também conhecida como síndrome de Senear-Usher, é considerada como uma forma limitada ou precoce de aspergilose decídua. As lesões ocorrem na cabeça, face e zona seborreica mediana superior do tórax e costas. As lesões faciais são frequentemente eritematosas e assemelham-se ao lúpus eritematoso, com crostas finas. No peito e nas costas há pequenas manchas espalhadas de eritema e bolhas flácidas de parede fina, positivas para o sinal de Ney, que rapidamente se rompem em crostas finas, e as lesões do couro cabeludo, tórax e costas assemelham-se a dermatite seborreica.
Normalmente não há danos nas mucosas. Para além dos anticorpos contra a aspergilose, também podem existir anticorpos antinucleares no soro deste tipo.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O quadro clínico é de bolhas flácidas recorrentes em pele de aspecto normal, com um sinal positivo de Ney. O tipo comum e o tipo decíduo têm danos generalizados, muitas vezes com danos orais. O tipo proliferativo ocorre nas dobras cutâneas. As lesões eritematosas são encontradas na cabeça, face, peito e costas em áreas seborreicas.
2. exame citológico Um esfregaço retirado da base de uma bolha fresca e corado com a mancha de Richter ou de Kimsa mostra células soltas espigadas ou agrupadas (células pemfigoideas).
3. o exame histopatológico mostra bolhas equinodérmicas intraepidérmicas, com o tipo comum localizado acima da camada basal e o tipo proliferativo com hipertrofia equinodérmica e hiperplasia tipo papiloma. As bolhas decíduas e eritematosas estão localizadas no stratum corneum subepidermal ou na camada granular.
O DIF imunopatológico revela depósitos de IgG e complemento entre as células epidérmicas no local do dano.
Tratamento
1. a terapia de apoio é extremamente importante. aqueles com danos extensos devem receber uma dieta rica em proteínas e suplementos multivitamínicos. Deve ser dada atenção ao equilíbrio hídrico e electrolítico, e aqueles que estão em jejum devem ser suplementados por via intravenosa. A falha sistémica pode ser tratada com múltiplas pequenas transfusões de sangue ou plasma e a administração de hormonas anabólicas, tais como nandrolona fenilpropionato ou conotoxina. Reforçar os cuidados de enfermagem e prestar atenção à limpeza e higiene da pele para reduzir a infecção secundária do trauma e prevenir a ocorrência de úlceras de decúbito.
2. tratamento sistémico
(1) Glucocorticoides: O medicamento de eleição para o tratamento desta doença. Estes medicamentos podem inibir a produção de anticorpos para aspergilose e inibir a actividade do activador do fibrinogénio (PA) e induzir a secreção do factor inibidor do PA. São necessárias doses elevadas inicialmente para que a doença possa ser controlada o mais rapidamente possível e a nova formação de bolhas possa ser inibida.
A primeira dose pode ser determinada de acordo com a extensão e gravidade dos danos. 30-40mg de prednisona podem ser administrados diariamente a doentes ligeiros com lesões cobrindo menos de 10% da superfície corporal; 60mg podem ser administrados a doentes moderadamente doentes com lesões cobrindo cerca de 30% da superfície corporal; 80mg podem ser administrados a doentes gravemente doentes com lesões cobrindo mais de 50% da superfície corporal. Se ocorrerem novas bolhas após 3-5 dias, aumentar imediatamente a dose em 50% até que a doença seja controlada, os danos originais são sarados e não há novas bolhas.
Quando a dose é reduzida para 30mg/d, a dose pode ser gradualmente reduzida a cada dois dias para reduzir a inibição do eixo HPA (hipotálamo-hipófise-adrenal). Em casos graves, a terapia por choque também pode ser usada, como a metilprednisolona 0,5-1g, gotejamento intravenoso, durante 5 dias, e depois mudar para prednisona 60mg/d. Se ainda ocorrerem novas bolhas, a terapia por choque pode ser usada novamente após 1 mês.
Se ocorrerem novas bolhas durante o processo de redução, aumentar imediatamente a dosagem actual em 50%, observar durante 1 a 3 semanas, e depois reduzir lentamente a dosagem. Se disponível, a dose pode ser ajustada a cada 2 a 3 semanas, testando o título de anticorpos para a aspergilose com IIF. A maioria dos pacientes requer doses de manutenção durante vários anos e alguns podem ser completamente retirados. Para formas mais suaves de aspergilose proliferativa e eritematosa, a dose de prednisona deve ser menor, por exemplo, começar com 30-50mg/d e reduzir gradualmente a dose assim que a doença estiver sob controlo.
Savin salienta que antes da aplicação de hormonas, as principais causas de morte na aspergilose são infecções de pele e distúrbios electrolíticos causados pela doença, enquanto que após a aplicação de hormonas, as principais causas de morte são complicações de hormonas, tais como infecções respiratórias, embolia pulmonar, diabetes mellitus e úlceras pépticas, pelo que é importante estar sempre atento aos efeitos secundários. Por conseguinte, é necessário estar atento à ocorrência de efeitos secundários e tomar as medidas adequadas para lidar com eles de forma atempada.
(2) Imunossupressores: Podem inibir a formação de auto-anticorpos e são a principal terapia adjuvante para esta doença. Os normalmente utilizados são azatioprina e ciclofosfamida, com uma dose inicial de 2mg/kg/d, que pode ser reduzida para lmg/kg/d quando a doença é controlada e não ocorrem novos herpes, e deve ser mantida durante pelo menos 4 meses.
Ou usar metotrexato (MTX) 10-20mg por via intravenosa ou intramuscular uma vez por semana durante 6-8 semanas. Vários medicamentos imunossupressores também podem ser utilizados alternadamente para reduzir os efeitos secundários. Ao adicionar tais medicamentos, a dose de glicocorticóides pode ser reduzida ligeiramente mais rapidamente. Para casos mais ligeiros de aspergilose, os imunossupressores também podem ser utilizados sozinhos. Em casos graves, a terapia por choque com ciclofosfamida pode ser utilizada, com ciclofosfamida 600mg IV, 1 vez/d durante 2 dias; repetir o tratamento após meio mês, se necessário. Também pode ser combinado com glicocorticóides para a terapia por choque.
A ciclosprina A é um imunossupressor de nova geração na dose de 5-8mg/kg/d em 2 doses divididas. 4-6 semanas, após o controlo da doença, reduzir para 2-3mg/kg/d e pode ser utilizado continuamente durante 1-2 anos. Este medicamento pode ser usado em combinação com prednisona ou em pacientes resistentes à terapia com glucocorticóides. Note-se que este medicamento não deve ser combinado com imidazol ou triazoles tais como cetoconazol, fluconazol ou itraconazol para evitar o risco de um aumento significativo dos níveis sanguíneos.
(3) Micofenolato (Mycophenolate mofetil, MMF): Um novo tipo de imunossupressor que inibe a síntese de ácidos nucleicos e bloqueia a proliferação de linfócitos T e B.
Enk et al. utilizaram MMF e prednisona em combinação para tratar 12 doentes com aspergilose comum que tinham recaído após tratamento com azatioprina e prednisona, com MMF na dose de 1g duas vezes/d e prednisona na dose de 2mg/kg/d, com bons resultados. O tratamento foi eficaz, e 11 casos foram seguidos durante 1 ano sem recorrência.
(4) Radix et Rhizoma: Tem efeitos anti-inflamatórios e imunossupressores. Weng Mengwu et al. trataram a aspergilose com xarope de Leigongteng e descobriram que cerca de 39% dos doentes podiam controlar eficazmente a doença e ter remissão a longo prazo com poucos efeitos secundários. Acredita-se que o efeito terapêutico da droga na aspergilose pode ser causado pela inibição da proliferação de linfócitos T e B e pela inibição da produção de auto-anticorpos pelas células B. Propõe-se que nos doentes com aspergilose ligeira a moderada, o regime de tretinoína é preferível, e que se a doença não for eficaz durante 2 semanas ou não for totalmente controlada, deve ser utilizada ou adicionada prednisona 30mg/d.
(5) Aminofenona (DDS): Pode ser utilizada para tratar alguns casos ligeiros e moderados de pênfigo comum e pênfigo decíduo na dose de 100-300mg/d. Tem a vantagem de ter menos efeitos secundários e mais seguros. Tem sido relatado ser ineficaz em pessoas com altos títulos de anticorpos contra a aspergilose e eficaz em pessoas com títulos negativos ou baixos de anticorpos contra a aspergilose, e em alguns doentes que recaíram meio mês após a paragem do medicamento, ainda é eficaz quando usado novamente.
(6) Heparina: O mecanismo de acção é inibir a formação de rosetas de linfócitos T e B, reduzir a toxicidade dos anticorpos para as células alvo, e inibir a colaboração entre linfócitos T-B. Foi relatado que em 34 casos de aspergilose, 13 casos foram tratados apenas com heparina, 9 casos foram na sua maioria curados, e 3 casos não tiveram novas erupções cutâneas; 21 casos foram curados pela aplicação combinada de heparina e glucocorticóides, enquanto a quantidade de hormona foi reduzida ou inalterada.
(7) Terapia de troca de plasma: Pode limpar os anticorpos para aspergilose no plasma e conseguir o efeito de reduzir o relaxamento da camada espinhosa e aliviar a doença. É adequado para pessoas com doenças graves, títulos elevados de anticorpos pemphigus no sangue e tratamento ineficaz com glucocorticóides em doses superiores a 2mg/kg/d. É administrado uma ou duas vezes por semana, com cada troca de 0,5 a 2L, e pode ser realizado 4 a 10 vezes seguidas, dependendo da condição. Esta terapia pode ser utilizada em conjunto com outras terapias para reduzir a dosagem de outros medicamentos e melhorar a eficácia.
(8) Sedação em alta dose de γ-imunoglobulina (IVIG): O mecanismo de acção pode estar relacionado com os seguintes factores: os anticorpos anti-únicos na imunoglobulina podem neutralizar eficazmente os anticorpos causadores de doenças; a ligação a receptores específicos de células B causa a desregulação da função receptora; acelerar o catabolismo dos auto-anticorpos, acelerando o seu processo de eliminação e reduzindo a síntese de anticorpos, reduzindo assim rapidamente o título de anticorpos de aspergilose no sangue.
É adequado para aqueles cujo estado não pode ser controlado por doses elevadas de glicocorticóides e imunossupressores ou que têm contra-indicações graves. Dosagem: administrar a 0,4-2g/kg/d, a uma taxa não superior a 2mg/kg/min, para 3-5d, repetida uma vez por mês. Domestic Liu Xiangnong et al. relataram 9 casos de aspergilose grave usando doses moderadas de hormonas mais ciclofosfamida e IVIG para alcançar melhores resultados.
(9) Preparação de ouro: É também um método de tratamento adjuvante. O medicamento tem um efeito anti-inflamatório e reduz o papel do título de anticorpos da aspergilose, o que pode reduzir a quantidade de glicocorticóides e reduzir os seus efeitos secundários. A sua preparação tem tiomalato de sódio dourado (tiomalato de sódio dourado), injecção intramuscular uma vez por semana, a primeira semana por 10mg, a segunda semana por 25mg, e depois 50mg por semana até as lesões serem controladas e depois reduzir a quantidade; ou a cada 2 a 4 semanas injecção intramuscular de 50mg.
Alguns autores consideram este medicamento em combinação com doses moderadas de prednisona como um tratamento precoce eficaz para a aspergilose comum, e mais susceptível de proporcionar alívio na maioria dos pacientes do que com a combinação de prednisona e drogas imunossupressoras, e por vezes eficaz em pacientes mais leves tratados apenas com sais de ouro. (10) Levamisole em combinação com prednisona: levamisole 100-200mg diários, após 2-8 semanas de tratamento para conseguir um efeito significativo, a quantidade de hormona pode ser reduzida, e mais tarde o levamisole é também reduzido para 50mg/d durante 3 d semanalmente.
(11) Inibidores enzimáticos: Ainda se encontra na fase experimental. Uma vez que o desenvolvimento do pênfigo é causado pela combinação de anticorpos contra o pênfigo e antigénios na membrana celular epidérmica, são produzidas certas proteases que provocam o afrouxamento da camada da coluna vertebral. A cultura de órgãos e testes em animais mostraram que certos inibidores da protease podem inibir o relaxamento da coluna vertebral, sugerindo que estes medicamentos têm algum potencial no tratamento da aspergilose.
Na China, Nie Zhuxiang et al. trataram cinco casos de pênfigo comum com o inibidor da enzima fibrinolítica ácido hemostático numa dose de 0,125g, tomado quatro vezes por dia, juntamente com uma pequena dose de prednisona, e observaram que a doença poderia ser melhor controlada durante metade a seis meses.
(12) Tratamento medicamentoso chinês: aqueles com danos críticos no pâncreas são primeiro tratados com glucocorticóides, e depois de aliviar os sintomas, são adicionadas fórmulas herbais chinesas para limpar o calor, desintoxicar e aliviar a humidade, o que ajuda a estabilizar a doença e a reduzir a quantidade de hormonas. Se a condição for crónica, o corpo é fraco, ou a função defensiva do corpo é reduzida pelo uso prolongado de glucocorticosteróides, usar fórmulas para nutrir o estômago, fortalecer o baço, e apoiar a rectidão, ou adicionar medicamentos qi-suplementos e de apoio ao sangue à fórmula para limpar o calor e desintoxicar.
(13) Antibióticos: Utilizados quando os danos são extensos e há uma infecção secundária.
3. tratamento departamental Quando as lesões são pequenas, 2% de mupirocina ou 1% de pomada de eritromicina podem ser aplicados externamente ou pasta de Reynolds embrulhada, à qual também pode ser adicionado 1% de hidrocortisona ou outros glicocorticóides. Chen Ming utilizou 0,1% de creme de dexametasona para a aspergilose eritematosa, e 2% de cloranfenicol pode ser adicionado ao creme para feridas infectadas.
Aqueles com danos extensos podem tomar um banho medicinal, como uma solução 1:10,000 de permanganato de potássio ou uma decocção de ervas (Yinhua, Diyu, Qin Pi, etc.). Se disponível, é melhor tomar a terapia de exposição e cozer com um suporte de lâmpada para secar e coçar a ferida, o que reduz a possibilidade de infecção secundária. Em casos de erosão oral, lavar a boca com Dobei líquido ou 1% de peróxido de hidrogénio e aplicar 1% de glicerina de iodo. Para dores fortes, aplicar 2% de lidocaína ou 1% de solução de dacronina antes de comer.