Os defeitos ósseos infectados do membro são uma complicação extremamente grave que é difícil de tratar, leva muito tempo a tratar e nem sempre é tratada com sucesso. A infecção dos ossos continua a ser um sério desafio para os cirurgiões ortopédicos. A maioria das infecções bacterianas pode ser tratada com uma elevada taxa de sucesso com antibióticos, mas as peculiaridades fisiológicas e anatómicas do osso tornam a antibioticoterapia ineficaz no tratamento das infecções ósseas, que gradualmente se desenvolvem em defeitos ósseos infectados.
Etiologia.
Os defeitos ósseos infectados nem sempre têm uma etiologia definida, mas estão todos associados à gravidade da lesão e ao tratamento precoce, geralmente como resultado de duas condições.
1. fracturas abertas graves, desbridamento incompleto, fixação interna precoce inadequada, deiscência da ferida ou não cicatrização, etc., secundária à infecção, resultando num defeito ósseo infectado do membro;
2. infecção de defeitos de tecido mole do membro causado por trauma ou doença crónica, que por sua vez causa destruição óssea, reabsorção óssea ou descarga de osso morto para formar defeitos ósseos infectados do membro. A literatura relata que 30% dos defeitos ósseos são o resultado de infecções e 70% dos defeitos ósseos são o resultado de fracturas abertas. A tíbia é a mais comum, representando aproximadamente 60% dos casos, e o Staphylococcus aureus pode ser isolado em 75% dos casos.
Diagnóstico.
O diagnóstico de um defeito ósseo infectado do membro é relativamente fácil e manifesta-se por eritema localizado e dor em sinais físicos, os testes laboratoriais podem também apresentar sinais de infecção, e as radiografias e os exames de TAC podem revelar defeitos ósseos significativos e sinais de infecção. A identificação de se a infecção ainda está activa, o tipo de patógeno, se a osteonecrose é atrófica ou hipertrófica, e se há formação óssea morta devido à infecção são importantes no desenvolvimento do plano cirúrgico. Especificamente, isto inclui.
1. história médica.
Uma revisão completa e detalhada da história da lesão inicial, o curso completo do tratamento, radiografias, culturas microbiológicas e o curso da terapia antibiótica é extremamente importante para identificar a causa e o tipo de microrganismo responsável pela infecção, bem como outros antecedentes médicos relevantes e hábitos tabágicos.
2. exame físico.
É necessária uma avaliação local, considerando a localização no momento da lesão, viabilidade dos tecidos moles, fornecimento de sangue, condição sinusal, localização das cicatrizes e dos pinos do tracto, função nervosa e viabilidade articular adjacente. A avaliação de todo o corpo inclui a idade, qualquer combinação de outras doenças crónicas, condições de tratamento, estado nutricional e estado funcional de outros membros.
3. testes laboratoriais.
A taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR), CRP, albumina, culturas de sangue (em caso de hipertermia) podem ser anormais, e as culturas bacterianas de secreções de feridas podem ter resultados positivos ou podem estar contaminadas.
4. imagens.
As radiografias simples de raios X são realizadas rotineiramente. Os exames de TAC, RM e radionuclídeos são viáveis se necessário. A RM e o uso intra-operatório do exame de cloreto de metileno ajudam a identificar e clarificar a extensão do tecido infectado e do osso morto.
Princípios de tratamento.
Aplicação sistémica de antibióticos sensíveis, remoção local completa das lesões, remoção do osso morto e tecido de granulação inflamatória, eliminação de cavidades residuais e vias sinusais, cobertura temporária do trauma com drenagem fechada por pressão negativa (VSD) pode ser utilizada para limpar a drenagem, controlar a infecção e cobrir o trauma de forma atempada e eficaz para reparar o defeito ósseo.
1. opções de tratamento.
A escolha tem de ser feita de acordo com a lesão específica e o estado do paciente. Para aqueles que têm as condições, é utilizada a reconstrução de membros, e os defeitos ósseos podem ser tratados com enxertos ósseos autólogos ou alogénicos ou manipulação óssea para restaurar a integridade da anatomia óssea; para os pacientes idosos e aqueles que não podem tolerar o processo de reconstrução e recuperação cirúrgica a longo prazo, a amputação e a prótese pós-operatória é uma melhor escolha.
2. princípios da reconstrução.
Remoção de tecido necrótico; erradicação da infecção; estabelecimento de um leito vascular saudável com tecido mole; reconstrução óssea para o manter estável e permitir a cicatrização da fractura.
3. métodos de tratamento.
As infecções ósseas requerem uma combinação de antibioticoterapia e tratamento cirúrgico. Para defeitos ósseos infectados fechados, uma combinação de tratamento antibiótico eficaz e desbridamento cirúrgico pode controlar e eliminar a infecção. Após a infecção ter sido completamente eliminada, o enxerto ósseo tradicional e o enxerto ósseo vascularizado podem ser efectuados em função do defeito ósseo. Para defeitos ósseos infectados com defeitos de tecido mole, é necessária uma abordagem microcirúrgica com cobertura de tecido mole e uma ou duas fases de enxerto ósseo; toda a secção de osso doente pode também ser amputada e directamente porcionada ou encurtada e depois o osso porcionado para reparar o defeito ósseo.
O tratamento cirúrgico precisa de ser encenado, e na ausência de infecção activa dentro de 3 meses pode ser tratado como uma displasia óssea asséptica com enxerto ósseo primário, fixação interna ou externa. No caso de infecção activa, é necessária uma análise abrangente, dependendo da localização da lesão, do tecido mole e do defeito ósseo, mas a infecção deve primeiro ser controlada ou eliminada.
O procedimento requer normalmente uma abordagem faseada.
1. fase 1: desbridamento, remoção do local infectado e estabilização da fractura. O primeiro passo consiste em remover todo o tecido necrótico e osso morto. Para infecções menos graves, podem ser utilizadas contas de cimento de fosfato de cálcio de libertação lenta ou gel contendo antibióticos para aumentar a concentração local do medicamento. Para exposições ósseas infectadas, a ferida pode ser coberta com drenagem fechada por pressão negativa (VSD) e pode ser continuamente irrigada com solução antibiótica contendo gentamicina e outros antibióticos durante 2 a 3 semanas utilizando o seu próprio tubo de irrigação, e tratamento sistémico com antibióticos sensíveis durante mais de 2 a 6 semanas. Por vezes é necessário um desbridamento repetido.
2. fase 2: Após a reconstrução dos tecidos moles e ossos ter sido completamente desbridada e a infecção ter sido inicialmente controlada, deve ser efectuada a cobertura dos tecidos moles e a eliminação do potencial espaço morto. O enxerto ósseo, o encerramento da ferida e a irrigação podem ser realizados. Dependendo da ferida, a reparação é efectuada utilizando implantes estampados, retalhos locais, retalhos livres, retalhos miocutâneos ou retalhos de ossos vasculares anastomóticos para pequenas feridas. As abas cutâneas podem ser usadas para reconstruir tecido mole, enquanto que as abas miocutâneas podem preencher espaços mortos e melhorar o fornecimento de sangue à área infectada.
Pequenos defeitos ósseos de menos de 6 cm podem ser reparados com abas musculares e enxertos ósseos celulares e fixados com estruturas de fixação interna e externa, dependendo do local. Grandes defeitos ósseos são melhor tratados com enxertos de fíbula livre ou retalho ilíaco com pontas vasculares anastomosadas, ou com técnicas de transferência óssea e fixação com um fixador externo.
3. fase 3: Reabilitação funcional, com acompanhamento pós-operatório regular e reabilitação reforçada para prevenir complicações de tratamento a longo prazo.