Tenho recebido muitas perguntas sobre tumores juncionais ovarianos, não só de pacientes e famílias, mas também de obstetras e ginecologistas especializados. Por conseguinte, gostaria de publicar aqui um artigo escrito por mim juntamente com o meu colega Li Yi (que também criou uma página web de consulta) e o Professor Shen Danhua, Director do Departamento de Patologia, apenas para vossa referência, ou para ajudar pacientes e famílias a resolver os seus problemas. Os tumores juncionais do ovário são tumores epiteliais do ovário com potencial maligno que são intermediários entre adenomas benignos e carcinomas. 2. as manifestações patológicas são a proliferação complexa do epitélio do tumor, acompanhada de atipias moderadas de células e estruturas, e tais estruturas devem ser responsáveis por pelo menos 10% do tumor. O tumor não mostra infiltração intersticial para além da gama microinfiltrativa. 3. o prognóstico global do tumor é bom e a cirurgia conservadora é viável para pacientes jovens que têm um requisito para preservar a sua fertilidade. Para pacientes sem requisitos de fertilidade, o procedimento padrão é a realização de histerectomia total, dupla ad anexa, maior omento, apendicectomia e biópsia multiponto do peritoneu após retenção do líquido de irrigação abdominal. A remoção de rotina dos gânglios linfáticos pélvicos e abdominais não é necessária. Os pacientes sem tumor residual e sem infiltração peritoneal após a cirurgia não necessitam de receber terapia adjuvante; é preferível um regime PC mais suave para quimioterapia e o curso do tratamento não deve ser demasiado intensivo. 5. o factor prognóstico mais importante é a natureza da lesão extra-ovariana, e o tipo de implante peritoneal é o principal factor prognóstico nos pacientes das fases II e III. A dimensão da lesão residual pós-operatória também tem significado prognóstico. Características patogénicas A etiologia dos tumores juncionais dos ovários não é clara; pensa-se actualmente que surja de cistos peritoneais ou derivados e de inclusão epitelial especializados na superfície do ovário. As investigações epidemiológicas têm demonstrado um risco mais elevado em mulheres sem complicações do que em mulheres menstruadas; a amamentação é um factor protector, mas os contraceptivos orais não são protectores. A sua incidência exacta não é conhecida; nos últimos anos, calcula-se que tenha sido estável em 2/100.000 mulheres-anos. A plasmocitose é a mais comum (65%), seguida da mucinosa (30%). A idade de aparecimento de tumores plasmocitóticos juncionais ovarianos é ligeiramente superior à dos cistadenomas plasmocitóticos benignos e 10-15 anos inferior à dos carcinomas plasmocitóticos (45 e 60 anos respectivamente). Cerca de 50% dos tumores plasmocitomatosos juncionais do ovário são unilaterais e 30% são bilaterais. Em contraste, os tumores juncionais mucosos são aproximadamente 8% bilaterais. 30% dos tumores juncionais do plasmacitoma do ovário têm tumores na superfície ovariana e 66,7% têm implantes peritoneais. A grande maioria dos tumores juncionais são do estádio I (50% a 80%). O prognóstico para tumores juncionais dos ovários é muito melhor do que para o cancro dos ovários do mesmo estádio clínico, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 96% para doentes do estádio I e uma média de aproximadamente 92% para todos os outros estádios. Diagnóstico clínico O diagnóstico pré-operatório dos tumores juncionais dos ovários não é muito preciso e o diagnóstico correcto baseia-se principalmente no exame histológico patológico. Critérios de diagnóstico patológico: Há muito tempo que existem diferentes opiniões sobre os critérios de diagnóstico patológico dos tumores juncionais dos ovários. Após mais de 30 anos de exploração, a compreensão da sua natureza melhorou gradualmente, especialmente na Conferência de Trabalho sobre Tumores Juncionais dos Ovários realizada em Bethesda, Maryland, EUA, em 27-28 de Agosto de 2003, onde se chegou a uma opinião mais unânime sobre certas diferenças patológicas nos tumores juncionais dos ovários. Em particular, foram introduzidos conceitos de diagnóstico patológico, tais como tumores plasmacíticos juncionais micropapilares, microinfiltração do mesênquima, carcinoma intra-epitelial e implantes peritoneais para fornecer uma base para o tratamento de tumores juncionais. Os tumores juncionais do ovário podem ser divididos em tipos plasmocitóticos, mucínicos, endometrióides, células claras e Brenner com base no tipo de epitélio, dos quais os dois primeiros tipos são os mais comuns. Segue-se uma visão geral destes dois tipos de tumores juncionais e as características patológicas dos tumores juncionais propostos nos últimos anos. (a) Diagnóstico patológico do tumor juncional plasmocitótico (SBOT): Geralmente, o tumor tem forma cística e papilar, variando entre 2-25 cm de diâmetro, com um diâmetro médio de 10 cm, e a superfície do tumor pode aparecer como uma papila exófita. A SBOT pode ser dividida em dois tipos de acordo com as diferentes estruturas celulares e histológicas: SBOT típica e SBOT micropapilar. 1. SBOT típica: Representa 90% dos tumores juncionais plasmocitóticos e tem uma estrutura típica de papila ramificada, com papilas cobertas por múltiplas camadas de células epiteliais e apenas núcleos atípicos leves a moderados, geralmente sem cariorreia, ou com apenas algumas cariorreias, mas geralmente sem cariorreia patológica. Normalmente não existe uma divisão nuclear patológica. Podem estar presentes focos de microinfiltrados intersticiais, e os grânulos de areia são frequentemente vistos no fluido do cisto e no interstício. Micropapilares SBOT: representando 5-10% dos tumores juncionais plasmocitóticos, as “micropapilas” microscopicamente alongadas podem ser vistas directamente da parede do cisto ou de grandes papilas fibrosas ou edematosas, numa forma não ramificada, formando uma “cabeça de alforreca” – como manifestação. As papilas contêm pouco ou nenhum tecido conjuntivo no seu eixo e são na maioria das vezes cobertas com células quadradas. As papilas esbeltas são pelo menos cinco vezes mais longas do que a sua largura. Eixos fibrovasculares rodeados por epitélio tipo peneira ou uma mistura de micro papilas e estruturas tipo peneira também estão incluídos neste tipo. Na maioria dos casos, a micropapilar SBOT pode coexistir com a típica SBOT, pelo que pelo menos uma área contígua de estrutura micropapilar ou peneira ou ambas, com um diâmetro máximo >5 mm, deve estar presente numa única secção para diagnosticar a micropapilar SBOT. Os dois pontos seguintes devem ser anotados no diagnóstico de micropapilar SBOT: em primeiro lugar, a micropapilar SBOT não deve apresentar microinfiltrados intersticiais, e uma vez presentes os infiltrados intersticiais, deve ser feito o diagnóstico de plasmocitoma. Em segundo lugar, a heterogeneidade nuclear na micropapilar SBOT é geralmente ligeira a moderada. Se estiver presente uma heterogeneidade grave, então a possibilidade de plasmocitoma papilar também deve ser considerada. Para além das diferenças histomorfológicas entre os dois tipos de SBOT, existem também diferenças no prognóstico clínico. A maioria dos estudos sugere que a micropapilar SBOT é mais susceptível de desenvolver implantes peritoneais infiltrativos do que a típica SBOT, e tem um intervalo mais curto entre as recidivas. Assim, é considerada um tipo especial de plasmocitoma maligno de baixo grau, e alguns autores chamam-lhe mesmo micropapilar não-invasivo. Contudo, a grande maioria dos patologistas ginecológicos ainda colocam tumores micropapilares sem infiltração mesenquimatosa entre os plasmocitomas juncionais. No entanto, vale a pena notar que este tipo de lesão deve ser adequadamente amostrado, excepto pela presença de uma lesão infiltrativa, e deve ser dada atenção à heterogeneidade do núcleo. Se estes dois pontos forem ignorados, existe o risco de alguns plasmocitomas não serem detectados, levando a uma gestão clínica inadequada (ii) Diagnóstico patológico de tumores mucinoso juncional (MBOT) Os tumores mucinoso juncional do ovário (MBOT) partilham os mesmos critérios que a SBOT para o diagnóstico: existe uma hiperplasia complexa do epitélio mucinoso, com atipias mais marcadas de células e estruturas do que nos cistadenomas, e tais estruturas devem ser responsáveis por pelo menos 10% do tumor. O MBOT pode ser dividido em dois tipos: intestinal e endocervical (Mulleriano). O tipo intestinal de MBOT é uma massa unilateral em mais de 90% dos casos, e o tumor é grande, com uma média de 17 cm. de diâmetro. A superfície cortada é multifocal e contém conteúdo aquoso ou semelhante a muco com um peritoneu liso. Microscopicamente, o tumor é visto como sendo constituído por cápsulas e glândulas de tamanho variável, cobertas por um complexo epitélio mucoso do tipo proliferante intestinal, que pode formar estruturas em ponte e compostas, e pode ter vilosidades e projecções papilares. Mesmo dentro do mesmo tumor, o grau de anisotropia nuclear e esquizofrenia nuclear varia consideravelmente, sendo geralmente suave a moderado, e podem estar presentes microinfiltrados intersticiais. Em contraste com a MBOT intestinal, o tipo endocervical é muito menos comum, representando 5%-15% da MBOT, e está mais estreitamente relacionado com a SBOT clínica e patológica, tanto histológica como morfologicamente. 13%-40% dos tumores são bilaterais, com um diâmetro médio do tumor de 7-8 cm. 8 cm de diâmetro. A estrutura geral é mais semelhante à da SBOT do ovário, e o tumor pode ser ou intracapsular em crescimento ou uma estrutura exófita. Microscopicamente, o tumor pode consistir numa mistura de epitélio mucoso do tipo cervical e epitélio plasmático (ciliado), frequentemente misturado com um pequeno número de outros tipos celulares (por exemplo, endometrioide, epitélio escamoso ou eosinófilos). Apresenta frequentemente papilas de grau complexo, com células epiteliais dispostas num padrão complexo ou plexiforme. A anisotropia nuclear é geralmente leve a moderada, as imagens esquizofrénicas são pouco comuns e há uma elevada infiltração de neutrófilos. Tal como a SBOT, a MBOT cervical pode mostrar estruturas micropapilares, microinfiltrados intersticiais e envolvimento de gânglios linfáticos, mas não está associada a tumores peritoneais pseudomucinológicos. A MBOT pode estar associada a carcinoma intra-epitelial, definido por certas áreas da MBOT mostrando características citológicas de carcinoma, mas sem infiltração mesenquimal. No entanto, os critérios de diagnóstico permanecem algo controversos, com alguns investigadores a considerarem os tumores juncionais mucosos como diagnóstico de carcinoma intra-epitelial se apresentarem uma ou mais das seguintes características: um complexo epitelial heterogéneo moderado a altamente celular de quatro ou mais camadas, uma aparência semelhante a uma peneira na luz glandular ou a presença de hiperplasia papilar sem mesênquima. No entanto, o critério actualmente acordado para o diagnóstico de carcinoma intra-epitelial é que a presença de heterogeneidade citológica deve ser grave (grau 3). Em contraste, a presença de estratificação epitelial excessiva e outras estruturas complexas de crescimento intracapsular, mas a ausência de anisotropia celular grave, deve ainda ser considerada como um tumor juncional e não deve ser diagnosticada como carcinoma intra-epitelial. (iii) Implantação peritoneal Os tumores plasmáticos juncionais do ovário estão frequentemente associados a uma maior frequência de lesões extra-ovarianas. Aproximadamente 20-46% dos SBOT presentes com membrana plasmática pélvico-abdominal e implantes de superfície omental. Os implantes peritoneais dividem-se em implantes infiltrativos e não-infiltrativos. (1) Implantes infiltrativos: Histologicamente aparecem como proliferações epiteliais aleatórias que se estendem irregularmente e perturbam o tecido normal sob o peritoneu. Os focos de implantação consistem frequentemente em papilas alongadas, glândulas, pequenos ninhos sólidos de células ou ninhos tipo peneira de epitélio. As células são geralmente ligeira a moderadamente heterogéneas, por vezes com grave heterogeneidade, como o plasmacitoma de alta qualidade. (2) Os implantes não invasivos são morfologicamente subdivididos em dois tipos: implantes epiteliais com hiperplasia epitelial mas sem reacção mesenquimal e implantes pró-fibroblásticos acompanhados por uma reacção mesenquimal marcada. O tipo epitelial caracteriza-se por hiperplasia papilar do epitélio plasmocitóide, localizado na superfície peritoneal ou em depressões mesoteliais suavemente delimitadas, sem invasão do tecido subjacente, pouca anisotropia celular, nenhuma esquizofrenia nuclear e frequentemente corpos sarcóides visíveis. As lesões de implantação deste tipo assemelham-se às dos ovários. O tipo pró-fibrogénico caracteriza-se pela proliferação de fibroblastos de granulação do tipo tecido formando estruturas semelhantes a placas na superfície peritoneal, com pequenas papilas, glândulas e estruturas semelhantes a glândulas, células individuais, e ninhos de pequenas células. Alguns investigadores têm sugerido que estes componentes glandulares são mais como hiperplasia mesotelial reactiva. Ambos os tipos de implantes não-infiltrativos descritos acima podem coexistir. Independentemente do tipo de implante não-invasivo, não afecta a taxa de sobrevivência de 10 anos. Há um debate sobre se a lesão do implante peritoneal é um verdadeiro implante (ou seja, células tumorais descoladas do tumor ovariano e que continuam a crescer na superfície peritoneal) ou um tumor peritoneal primário independente do ovário. Tem sido sugerido que a “implantação peritoneal” associada à SBOT do ovário pode ser uma lesão de origem secundária do sistema Müllerian, que pode ou não ser idêntica à lesão do ovário. Contudo, alguns estudos clinicopatológicos demonstraram que pacientes com SBOT exófita com envolvimento da superfície ovariana e SBOT micropapilar têm um risco mais elevado de implante peritoneal do que aqueles com SBOT intracapsular, sugerindo que pelo menos em alguns casos o implante peritoneal é um verdadeiro implante. Quer a lesão peritoneal seja uma lesão primária multicêntrica ou uma lesão pós-implantação, o tipo de implante é extremamente importante para determinar o prognóstico. O prognóstico para implantes infiltrativos é pobre, com mais de 50% a ter recorrência e uma taxa de sobrevivência de 10 anos de aproximadamente 35%. Bell et al. relataram uma taxa de recorrência de 65% para implantes peritoneais infiltrativos e apenas 14% para implantes não-infiltrativos. no estudo de Seidman de 4129 casos de plasmacitoma juncional com um seguimento de 7,4 anos (mediana), a taxa de sobrevivência foi de 95% para implantes peritoneais não-infiltrativos e diminuiu para 66% para implantes peritoneais infiltrativos. Portanto, os clínicos devem ter o cuidado de realizar múltiplas biópsias da cavidade peritoneal no momento da cirurgia para procurar lesões, e os implantes infiltrativos em tumores juncionais plasmocitóticos são a única causa de morte, e apenas estes pacientes requerem quimioterapia. (iv) Microinfiltrados intersticiais Os tumores juncionais do ovário podem ser associados a microinfiltrados intersticiais, com a maior percentagem de microinfiltrados intersticiais ocorrendo em SBOT, com aproximadamente 10%-15% de SBOT contendo microinfiltrados intersticiais, e uma percentagem ainda mais elevada de microinfiltrados intersticiais em pacientes grávidas com tumores juncionais plasmocitóticos, com até 80% de microinfiltrados relatados na literatura. Os focos de microinfiltração são muito pequenos e normalmente não causam uma reacção intersticial significativa. O termo “tumores limítrofes com microinvasão” deve ser usado no diagnóstico em vez de “tumores limítrofes com mciroinvasão”. O termo “tumores limítrofes” é utilizado em vez de “tumores limítrofes com mciroinvasão”. O primeiro caracteriza-se pela presença de células únicas ou aglomerados de células ou ninhos no mesênquima fibroso papilar ou intracapsular do tumor. Estas células tumorais são ligeiramente a moderadamente heterogéneas e têm um citoplasma eosinófilo abundante. O mesênquima circundante é geralmente normal ou tem uma ligeira hiperplasia do tecido fibroso. A maioria dos microinfiltrados intersticiais relatados são deste tipo. O segundo tipo é raro. As características microscópicas são: pequenos ninhos de células sólidas ou micropapilas infiltradas no interstício, que são frequentemente rodeadas por espaços ou fissuras claras. Também podem existir estruturas semelhantes a peneiras, bem como papilas arredondadas e agregadas, semelhantes a plasmocitomas infiltrantes de baixo grau. Tipo III: Infiltração do interstício com células únicas ou glândulas compostas por células epiteliais mucosas e pequenos aglomerados/ninhos; os focos infiltrantes são frequentemente rodeados por espaços claros, glândulas irregulares com margens irregulares e são frequentemente acompanhados por edema intersticial, hiperplasia de fibroblastos e infiltração de células inflamatórias. Não existem critérios definitivos para o tamanho dos microinfiltrados. Os critérios iniciais para os microinfiltrados em SBOT foram propostos como um único infiltrado com um diâmetro máximo de ≤3 mm, e mais tarde como uma área de ≤10 mm2. Alguns investigadores ainda utilizam os mesmos critérios que para SBOT, ou seja, infiltrados até 3 mm de diâmetro e 10 mm2 de área, mas alguns utilizam critérios de tamanho diferentes, mas é geralmente aceite que o prognóstico é muito bom se os microinfiltrados não excederem 5 mm de diâmetro e a anisotropia celular não for grave (grau elevado). Quando o tumor consiste principalmente de MBOT mas o infiltrado tem um tamanho >5mm, pode ser feito um diagnóstico de tumor mucinoso juncional com um componente de carcinoma mucinoso, com o tamanho do carcinoma anotado para alertar o clínico. (v) Envolvimento dos gânglios linfáticos O envolvimento dos gânglios linfáticos refere-se à presença de hiperplasia epitelial nos gânglios linfáticos semelhante à junção ovariana, geralmente nos gânglios linfáticos pélvicos ou para-aórticos. O envolvimento de gânglios linfáticos regionais foi relatado em 7-23% dos doentes SBOT submetidos a amostragem de gânglios linfáticos. Estas lesões podem ser verdadeiras metástases nos seios linfáticos, células mesoteliais nos seios nasais confundidas com células tumorais, ou tumores primários da junção plasmocítica dos ovários originários de glândulas de inclusão mullerianas. Assim, não é possível confirmar se o envolvimento dos gânglios linfáticos está clonalmente relacionado com o tumor ovariano ou com uma lesão independente, e os doentes com envolvimento dos gânglios linfáticos não afectaram o seu prognóstico. 43 casos de tumores plasmocíticos juncionais com metástases dos gânglios linfáticos foram contados por Seidman e tiveram uma taxa de sobrevivência de 98% a 6,5 anos (mediana) de seguimento. Recomenda-se portanto que o termo “metástase linfonodal” não seja utilizado, mas sim “envolvimento dos gânglios linfáticos” para descrever tais lesões. （Pseudomyxoma peritonei (PMP) é um tumor mucoso com uma grande quantidade de ascite mucosa e/ou numerosos nódulos mucosos na superfície peritoneal, geralmente em associação com os ovários e apêndice, encontrados no abdómen pélvico durante a cirurgia. Anteriormente, pensava-se que o PMP se tinha desenvolvido a partir da ruptura de um tumor mucoso primário do ovário, particularmente um MBOT do tipo intestinal, que se tinha espalhado para o peritoneu. Contudo, estudos morfológicos, imunohistoquímicos e genéticos moleculares recentes forneceram fortes evidências de que praticamente todas as PMP têm origem em tumores mucinosos do tracto gastrointestinal, particularmente o apêndice, enquanto que os tumores ovarianos que coexistem com PMP são de origem secundária.A PMP foi anteriormente utilizada como termo de diagnóstico. Agora considera-se que a PMP é apenas uma descrição clínica e não um diagnóstico patológico. Em doentes com tumor peritoneal pseudomucinoso, deve prestar-se atenção ao exame do apêndice e deve realizar-se um exame histológico minucioso da amostra do tumor peritoneal pseudomucinoso para classificar o componente epitelial nele presente: ou seja, benigno, juncional ou maligno. Características clínicas Os pacientes normalmente não apresentam sintomas específicos. À medida que o tumor aumenta de tamanho pode manifestar-se como desconforto abdominal, sintomas gastrointestinais e compressão do tracto urinário. Se o tumor romper, podem aparecer sintomas abdominais agudos. Alguns doentes são encontrados através de exame ginecológico. O marcador comum do tumor sérico para tumores juncionais plasmocíticos é o CA125. O CA19-9 é um antigénio associado ao tumor, normalmente encontrado em tumores gastrointestinais. Engelen relatou que 57% dos tumores juncionais mucosos tinham elevações pré-operatórias do CA19-9, e por isso o CA19-9 é recomendado como marcador tumoral para tumores mucosos. O CA19-9 também pode ser utilizado para monitorizar a doença e é recomendado para o acompanhamento de tumores mucosos para detecção precoce de recidiva. A taxa positiva de CEA em tumores juncionais é de apenas 7,7-9% e não é específica para o diagnóstico. A ultra-sonografia a cores é um exame auxiliar importante. Para o diagnóstico ultra-sonográfico do tumor juncional dos ovários: em primeiro lugar, deve haver complexo intracapsular (ou seja, papila ou septo atrial), PI<1,0 e falta de vasos confluentes dentro do tumor; combinado com CA125<150U/L e idade<60 anos, a sua exactidão diagnóstica pode atingir 91%. Até à data, os dois sonogramas característicos mais comuns dos tumores juncionais permanecem estruturas papilares intracapsulares e septos atriais múltiplos, mas não são indicadores sensíveis para o diagnóstico. Embora o seu valor preditivo positivo e sensibilidade sejam fracos, a sua especificidade e valor preditivo negativo são elevados. Uma revisão recente da Exacoustos analisou os dados de ultra-sons de 33 pacientes com tumores juncionais e comparou-os com 82 pacientes malignos e 337 benignos e constatou que 48% dos pacientes juncionais tinham pequenas estruturas papilares, ou seja, papilas com uma largura basal <10mm e altura <15mm, e 24% tinham estruturas de septos atriais; enquanto os pacientes malignos apresentavam mais frequentemente massas puramente sólidas ou císticas com papilas intracapsulares com uma largura basal Em contraste, os doentes malignos são mais propensos a apresentar massas puras ou císticas, sendo a largura basal das papilas intracapsulares >10mm e altura >15mm; os tumores benignos são mais propensos a apresentar quistos unicompartimentais, de parede lisa <5cm de diâmetro. Apenas 9% dos tumores transversais são quistos de um único compartimento, e não existem quistos de um único compartimento em casos malignos. A presença de sinais de fluxo sanguíneo dentro do tumor, especialmente dentro das papilas, era mais comum em tumores juncionais e malignos, 56,3% e 66,7% respectivamente, enquanto que nenhum dos benignos tinha sinais de fluxo sanguíneo. Também os tumores juncionais e malignos apresentavam mais sinais de fluxo de baixa resistência do que os tumores benignos, mas não havia diferença entre os dois. Se a imagem sonora característica for combinada com o fluxo sanguíneo, a sua especificidade pode chegar aos 100%, mas a sensibilidade diminui para 27%. Fruscella observa ainda que as características sonográficas dos tumores juncionais ainda diferem entre os tipos patológicos. O tipo endocervical do plasmacitoma e tumores mucinosos têm características relativamente semelhantes: pequeno tamanho do tumor, poucas cavidades císticas (geralmente uma única câmara), mais papilas ou áreas sólidas dentro do cisto, e mais papilas com baixa obstrução ao fluxo sanguíneo interno (RI < 0,4). Em contraste, o tipo intestinal do tumor mucoso caracteriza-se por um volume de tumor unilateral, grande, múltiplos compartimentos atriais (>10 lúmenes císticos mais frequentemente), parede cística lisa e poucas áreas sólidas ou papilas no interior do cisto (Figura 57-13). Dada a ainda baixa taxa de diagnóstico pré-operatório de tumores juncionais, a criopatologia intra-operatória é muito importante. A fiabilidade da criopatologia tem sido relatada de forma diferente por vários autores, especialmente para tumores juncionais mucosos. Wong relatou que em 200 casos de patologia congelada, 22% dos tumores juncionais mucosos foram mal diagnosticados como benignos, enquanto a taxa de mal diagnóstico para tumores juncionais plasmocitóticos foi de 5%. A elevada taxa de diagnósticos errados de tumores mucinosos deve-se principalmente à heterogeneidade dos tumores mucosos. Dadas as limitações da criopatologia, as decisões intra-operatórias sobre a extensão da cirurgia baseadas em descobertas criopatológicas continuam a ser bastante arriscadas. A comunicação pré-operatória com o paciente e a comunicação intra-operatória atempada com a família é muito aconselhável. Procedimento As pacientes com suspeita de tumores nos ovários juncionais são primeiro examinadas com soro CA125 e CA19-9, bem como com ultra-sons vaginais. A criopatologia intra-operatória é enviada para exame. O procedimento padrão para pacientes sem requisitos de fertilidade é uma histerectomia total, ad anexa bilateral, maior omento, apendicectomia e biópsia multiponto do peritoneu após retenção de líquido de irrigação abdominal. A remoção de rotina dos gânglios linfáticos pélvicos e abdominais não é necessária. Os doentes sem tumor residual após cirurgia e aqueles sem infiltração peritoneal não necessitam de receber terapia adjuvante. O tratamento de tumores juncionais ovarianos é principalmente cirúrgico. Excepto em casos especiais, o tratamento adjuvante não é recomendado. Cirurgia conservadora para tumores juncionais dos ovários Cerca de 1/3 dos pacientes com tumores juncionais dos ovários têm menos de 40 anos, e muitos pacientes têm a exigência de preservar a sua função reprodutiva. Os resultados de numerosos estudos clínicos sugerem que as taxas de sobrevivência global e sem doença dos pacientes submetidos a cirurgia conservadora não são diferentes das dos pacientes que foram submetidos a uma cirurgia de estadiamento satisfatória, estando ambas próximas dos 100%. Além disso, os resultados da fertilidade e da gravidez de pacientes após cirurgia conservadora são bons, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório próximo. A cirurgia conservadora refere-se geralmente à ressecção da adnexa afectada e é indicada para pacientes jovens e férteis. As seguintes condições devem ser cumpridas: (i) o paciente é jovem e deseja ter filhos; (ii) o paciente é identificado como fase I com ovários contralaterais normais e trompas de falópio; e (iii) o paciente é elegível para acompanhamento a longo prazo após a cirurgia. Em pacientes jovens com um tumor num ovário, é comum abrir o abdómen e deixar ascite ou nivelar a cavidade abdominal e depois efectuar primeiro uma ressecção ad anexial de um dos lados. Se a patologia relatar um tumor do ovário juncional, o ovário contralateral deve ser dissecado e enviado para exame patológico, e a pélvis e o abdómen superior devem ser cuidadosamente explorados. Uma vez que as taxas de recorrência após a ressecção ad anexial e o desbridamento do cisto são de 2-3% e 20% respectivamente, o desbridamento do cisto é limitado a pacientes com tumores ovarianos juncionais bilaterais ou àqueles que tiveram um ovário removido. A amostra ressecada deve ser seccionada a cada 1 a 2 cm para determinar se é ou não invasiva. Se a patologia pós-operatória for cancerosa na secção de parafina, a re-infecção do cancro do ovário e/ou quimioterapia pode ser indicada como apropriada. Kennedy et al. investigaram a possibilidade de cirurgia conservadora em pacientes com lesões extra-ovarianas ou fases avançadas. 76 pacientes com plasmacitoma juncional, 39/76 tinham lesões extra-ovarianas e 28/74 eram pacientes das fases II ou III, 66 dos quais foram acompanhados durante 8 a 264 meses (média de 99 meses). Apenas 1/66 (1,5%) tiveram doença progressiva e morreram de cancro do plasma amplamente disseminado; 2/18 (11,1%) dos que tiveram cirurgia conservadora de rotina tiveram recidiva. O seguimento a longo prazo mostrou que as lesões extra-ovarianas não implicavam a implantação peritoneal e que a cirurgia conservadora era viável em pacientes jovens. Alguns autores relataram taxas de recidiva de 5,7%, 15,1% e 36,3% em pacientes com tumores juncionais após histerectomia + ressecção bilateralmente anexial, ressecção anexial e cistectomia simples, respectivamente. A recidiva pode ser seguida de cirurgia conservadora, e a gravidez e a sobrevivência a longo prazo podem ainda ser alcançadas. Yinon comparou os resultados de 40 ressecções adnexal e 22 procedimentos de descascamento de cisto ovariano com um seguimento médio de 88 meses. Não houve diferença na taxa de recorrência de tumores entre os dois grupos, 27,5% e 22,7% respectivamente; no entanto, o intervalo sem tumores foi significativamente mais curto no grupo de descascamento de quisto do que no grupo de ressecção ad anexial, 23,6 e 41 meses respectivamente (não estatisticamente significativo). Foi obtido um total de 38 gravidezes e 35 partos em 25 pacientes. Em resumo, concluiu-se que o risco de recidiva com cirurgia conservadora, embora significativamente maior, não afectou a taxa de sobrevivência final. A fertilidade é uma questão preocupante após a cirurgia conservadora e Morice reviu que aproximadamente 10-35% dos pacientes têm problemas de infertilidade pré-operatória, com uma taxa de gravidez espontânea de 32-65% após a cirurgia conservadora e a opção de FIV para casos de infertilidade persistente. A idade está fortemente correlacionada com as taxas de gravidez, com 42% para os <35 anos de idade, diminuindo para 22% para os 35-40 anos de idade, e nenhuma gravidez para os >40 anos. Se os medicamentos que promovem a ovulação aumentam o cancro é controverso. A terapia de promoção da ovulação após cirurgia conservadora para tumores juncionais em fase inicial é actualmente considerada segura. Em pacientes com formas avançadas ou micropapilares é melhor não utilizar a promoção da ovulação + FIV, uma vez que isto pode acelerar a progressão da doença.Fortin relatou 30 tratamentos pós-operatórios de ovulação em pacientes de infertilidade com tumores juncionais, com uma média de 2,6 ciclos e um seguimento mediano de 93 meses, com quatro recidivas a 42 meses de seguimento (três com cistectomia simples dos ovários). Todos os casos de recidiva permaneceram como tumores juncionais e foram tratados por reoperação. Todas as pacientes estão actualmente sem tumores e houve 13 gravidezes. O seguimento após cirurgia conservadora é muito importante, com revisão a cada 3 meses durante 2 anos após cirurgia conservadora e a cada 6 meses depois. as taxas de recidiva podem atingir os 20% aos 5 anos, mesmo após gravidez e parto. A decisão de remover os ovários após o parto é controversa e tem em conta uma série de factores: o tipo de tecido tumoral, a fase, o tipo de cirurgia conservadora e os desejos da paciente. A opinião actual é que a remoção dos ovários não deve ser recomendada para pacientes que podem ser rotineiramente acompanhados, mas apenas em caso de recidiva. Algumas pacientes solicitam a remoção dos ovários após o parto por razões psicológicas ou para simplificar os procedimentos de seguimento. A questão da biópsia em cunha do ovário contralateral durante a cirurgia para tumores juncionais é digna de nota. Tanto tumores plasmocitóticos como mucosos juncionais podem ocorrer bilateralmente, e muitos autores recomendam a biopsia em cunha do ovário saudável; contudo, existem algumas objecções a isto, argumentando que existe o risco de aderências periovarianas pós-operatórias que conduzem à infertilidade. Embora estejam agora disponíveis técnicas minimamente invasivas e o uso de agentes anti-adesivos para reduzir a incidência de aderências, houve relatos de ovários de aspecto normal sem lesões na análise microscópica, questionando assim o valor da biópsia contralateral dos ovários. Não há uma opinião unânime. Anteriormente, a remoção do ovário preservado após a conclusão da função reprodutiva era defendida, mas agora considera-se que pode ser continuada. O procedimento padrão para adultos com doença clínica de fase I que já não requerem fertilidade é uma histerectomia total, ad anexa bilateral, maior omento, apendicectomia e biópsia peritoneal multiponto após retenção do líquido de irrigação abdominal. Como existem frequentemente componentes benignos, juncionais e malignos no mesmo tumor, a dissecção dos gânglios linfáticos é normalmente indicada se a patologia intra-operatória da secção congelada não confirmar a juncionalidade ou malignidade; a citoredução tumoral é indicada nas fases II, III e IV. A citoredução tumoral deve ser realizada em pacientes mais avançados, mas a remoção dos gânglios linfáticos é questionável, uma vez que não é relevante para a sobrevivência. Os pacientes que alcançaram uma remissão completa com tratamento clínico são agora mais propensos a preferir não se submeterem a uma cirurgia exploratória secundária. Cirurgia laparoscópica Acreditava-se anteriormente que a gestão laparoscópica de tumores juncionais era ainda imatura e a cirurgia laparoscópica não era defendida para aqueles com consideração pré-operatória de tumores juncionais para evitar a implantação. Vaisbuch analisou a história da gestão laparoscópica de tumores juncionais e relatou 30, 24 e 34 procedimentos laparoscópicos bem sucedidos em vários centros médicos após 2003, e concluiu que a cirurgia laparoscópica para tumores juncionais é segura e eficaz. A Desfeux relatou 48 casos de cirurgia laparoscópica sem diferença na sobrevivência de pacientes submetidos a cirurgia aberta, apesar de uma maior probabilidade de ruptura intra-operatória do tumor. Um estudo italiano multicêntrico incluiu 113 pacientes com tumores juncionais, 52 dos quais foram operados por laparoscopia e os restantes por via aberta. O diâmetro do tumor variava entre 2-30 cm. A proporção de rupturas e fugas durante a laparoscopia era de 34%, em comparação com apenas 7% em cirurgia aberta (uma diferença significativa). A taxa de recidiva foi de 11,5% mas não estava relacionada com a via cirúrgica e não afectou o prognóstico. A análise do Maneo da persistência das lesões após a laparoscopia foi associada a tumores maiores que 5 cm, e a patologia da plasmocitose, o estadiamento como Ic e o desempenho do descascamento do cisto ovariano pareciam estar todos associados a lesões. A cirurgia laparoscópica parece, portanto, ser mais apropriada para pacientes mais jovens com tumores inferiores a 5 cm e cirurgia conservadora precoce para requisitos de fertilidade, para reduzir aderências pós-operatórias e para facilitar a gravidez pós-operatória. Para reduzir a recorrência, a cirurgia conservadora é preferível à remoção da adnexa afectada. O desbridamento do cisto só deve ser considerado se a lesão for bilateral aos ovários. A taxa de metástases perfurantes no tratamento laparoscópico de malignidades ginecológicas é geralmente da ordem de 1%, o que não é diferente da cirurgia aberta; as metástases perfurantes pós-operatórias em tumores juncionais só foram relatadas em casos isolados, pelo que a questão da implantação de perfurações não deve ser um argumento contra a laparoscopia, e a excisão cirúrgica é necessária após o diagnóstico metastático. Notas sobre a cirurgia laparoscópica: é necessário um cirurgião especializado. O procedimento deve começar com a retenção de líquido de irrigação abdominal, exploração cuidadosa tanto dos ovários como de toda a cavidade abdominal, e áreas suspeitas enviadas para patologia congelada. Se a massa se romper durante a operação, é importante que se proceda a uma lavagem cuidadosa. Recomenda-se a utilização de um saco de recuperação. A punção intra-operatória, biopsia ou picagem dos ovários deve ser evitada. No entanto, uma vez que o tumor tenha sido colocado no saco de recuperação, a aspiração da punção pode ser realizada. Se é necessária uma nova fase para tumores juncionais dos ovários Em pacientes que não tenham sido submetidos a uma cirurgia de fase para tratamento inicial, a necessidade de nova fase de cirurgia aberta após confirmação patológica é motivo de preocupação para o clínico. Uma análise dos dados de 183 pacientes concluiu também que a dissecção pélvica e linfonodal para-aórtica de rotina não era necessária em pacientes com tumores juncionais. Por conseguinte, é questionável se existe um benefício terapêutico para os doentes sem doença residual importante do procedimento inicial não faseado, embora este possa ser “melhorado”. V. Terapia adjuvante A necessidade de quimioterapia adjuvante em doentes para além da fase I não está bem estabelecida. Tem sido relatado na literatura que a terapia adjuvante não só não altera o prognóstico dos pacientes com tumores juncionais, como também que a sobre-quimioterapia pode causar complicações e aumentar a mortalidade dos pacientes. Não existem estudos aleatórios prospectivos para apoiar o benefício da quimioterapia. Contudo, também foi relatado que os tumores juncionais não são completamente insensíveis à quimioterapia e que a terapia adjuvante pós-operatória ainda tem alguma eficácia a curto prazo. Em particular, para aqueles com lesões residuais após a cirurgia, a quimioterapia pode soltar o tumor, reduzir o tamanho da lesão e permitir a ressecção completa do tumor por reoperação quando as condições o permitirem. Por conseguinte, relativamente à terapia adjuvante pós-operatória para tumores juncionais, propõem-se os seguintes pontos: (1) o objectivo da terapia adjuvante para tumores juncionais deve ser claramente definido como a redução das lesões, e a quimioterapia pode ser administrada àqueles com tumores residuais para criar condições para uma cirurgia de re-redução bem sucedida, mas não se pode esperar que a terapia adjuvante melhore o prognóstico; (2) aqueles sem tumores residuais após a fase I do FIGO e outras fases não precisam de receber terapia adjuvante, mas devem ser acompanhados de perto; (3) doentes sem (3) Os doentes sem infiltração peritoneal não necessitam de terapia adjuvante, e apenas aqueles com implantes infiltrativos em tumores juncionais plasmocitóticos necessitam de quimioterapia; (4) As células tumorais em tumores juncionais proliferam mais lentamente do que no carcinoma epitelial, e a quimioterapia deve ser diferente da do carcinoma epitelial dos ovários, sendo preferível um regime mais suave, como o regime PC, e o curso do tratamento não deve ser demasiado intensivo; (5) Recomenda-se a realização de testes sobre o conteúdo de ADN das células tumorais, níveis de ploidia e oncogenes relevantes (5) Recomenda-se a realização de testes ao conteúdo de ADN de células tumorais, níveis de ploidia e oncogenes relevantes para clarificar o tipo patológico de metástases, para que o tratamento possa ser direccionado. Acompanhamento e factores que afectam o prognóstico Os tumores juncionais dos ovários devem ser acompanhados como o cancro dos ovários. A ecografia vaginal, o exame ginecológico e os marcadores séricos são seguimentos pós-operatórios de rotina, sendo a ecografia vaginal a ferramenta mais eficaz disponível para detectar recidivas. O CA125 é utilizado para tumores juncionais plasmocíticos e o CA19-9 para tumores mucosos no seguimento. O factor prognóstico mais importante é a natureza da lesão extra-ovariana. A morfologia dos implantes peritoneais é o principal factor prognóstico nos doentes das fases II e III, com um mau prognóstico mostrando uma das três características seguintes: ninhos micropapilares, epiteliais parenquimatosos rodeados de fissuras e infiltrados no tecido por baixo deles. Os tumores juncionais plasmocitóticos de tipo micropapilar têm um mau prognóstico, com uma taxa de sobrevivência de 10 anos de apenas 60%. Por exemplo, Ayhan analisou 100 casos de tumores juncionais e descobriu que a sobrevivência sem doenças era significativamente menor nas pessoas com menos de 30 anos de idade que fizeram uma cirurgia conservadora, tinham estruturas micropapilares ou implantes peritoneais. O tipo de implante peritoneal determina o prognóstico do paciente, tendo os pacientes com implantes peritoneal infiltrativos um mau prognóstico. A dimensão da lesão residual pós-operatória também tem significado prognóstico, sendo a presença de uma lesão residual após a cirurgia inicial um indicador de mau prognóstico. Os factores independentes que afectam o prognóstico em pacientes sem lesões residuais são: ploidia de ADN, morfometria, estadiamento FIGO, tipo histológico e classificação, e idade. Em particular, a ploidia de ADN e a morfometria podem ser utilizadas como indicadores de prognóstico. A taxa de sobrevivência da aneuploidia em tumores transversais é de apenas 15%. Em contraste, a abordagem cirúrgica e a quimioterapia não foram factores influenciadores independentes. Um estudo de coorte com 399 pacientes da Suécia mostrou que 63 deles tinham ADN de tumores aneuplóides, a maioria dos quais foram tratados com quimioterapia. Após até 11 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência relativas acumuladas de 5 e 10 anos foram de 99,9% e 103,5%, respectivamente. A aneuploidia era mais comum em doentes com mais de 60 anos; e parecia que os tumores mucosos eram mais comuns do que os tumores plasmocíticos (não estatisticamente significativos).