O cancro secundário do fígado é também conhecido como cancro metastático do fígado. Os tumores malignos que ocorrem em várias partes do corpo podem metastizar para o fígado através do sangue ou do sistema linfático, e os tumores de órgãos vizinhos podem mesmo infiltrar-se diretamente no fígado, formando um cancro secundário do fígado. Nestes casos, o fígado é frequentemente uma vítima inocente, não sofrendo de nada em si mesmo, mas sendo simplesmente afetado por outros tumores. Em contrapartida, a maioria dos doentes com cancro primário do fígado tem uma base de hepatite ou cirrose, sendo o cancro do fígado simplesmente o resultado de uma doença hepática de longa duração. A presença de metástases hepáticas significa a disseminação do tumor primário e constitui um sinal de perigo, mas os modernos avanços tecnológicos vieram alterar esta situação. I. Etiologia e classificação 1. Como é que as células cancerígenas metastizam para o fígado? As células cancerosas invadem o fígado principalmente através do sistema de circulação sanguínea. O fígado é um órgão com um elevado fluxo sanguíneo e existem dois sistemas no corpo que fornecem sangue ao fígado. Um deles é o sistema portal, em que o sangue das veias de todos os órgãos da cavidade abdominal, incluindo o estômago, o intestino delgado, o colorrecto, o pâncreas e o baço, se acumula na veia portal e regressa ao fígado, onde os nutrientes absorvidos são enviados para o fígado para sintetizar várias substâncias necessárias ao organismo e as toxinas produzidas pelo metabolismo do corpo são desintoxicadas pelo fígado. Além disso, as células tumorais malignas primárias provenientes destes órgãos podem dirigir-se diretamente para o fígado através desta via e aí permanecer para formar metástases. O segundo sistema de fornecimento de sangue ao fígado é o sistema arterial hepático, em que o sangue fresco rico em oxigénio proveniente do coração flui para o fígado através da aorta, da artéria do tronco celíaco, da artéria hepática comum e da artéria hepática inominada. As células tumorais malignas primárias provenientes de órgãos extra-abdominais, como os pulmões, a mama, os rins e os ovários, regressam normalmente ao coração, antes de serem transferidas para o fígado através do sistema arterial. Além disso, órgãos como a vesícula biliar, o estômago, as glândulas supra-renais e os canais biliares, que se encontram muito próximos do fígado, podem facilmente disseminar-se diretamente para o fígado, a “vizinhança antiga”, depois de o tumor maligno primário ter crescido até um certo ponto, formando a chamada metástase infiltrativa. 2) Como é que as células cancerosas formam metástases no fígado? Quando um tumor maligno atinge um diâmetro superior a 2 cm, um grande número de células cancerígenas pode ser libertado diariamente na circulação sanguínea. Os nódulos do fígado são como uma esponja espessa embebida em sangue, com um fluxo sanguíneo elevado e uma taxa de fluxo lenta, o que facilita a entrada e a permanência das células tumorais no parênquima hepático. As células tumorais mais malignas que atingem o fígado podem segregar certos factores de crescimento para promover a proliferação das suas próprias células tumorais e estimular o crescimento de novos capilares à sua volta, formando assim gradualmente massas de células tumorais independentes, que podem formar lesões metastáticas visíveis a olho nu num curto espaço de tempo. De um modo geral, as manifestações clínicas do cancro secundário do fígado são frequentemente mais ligeiras e o desenvolvimento da doença é mais insidioso. Quando o número de tumores cancerosos é pequeno e o tamanho não é muito grande, os sintomas do cancro secundário do fígado são frequentemente causados por tumores cancerosos primários noutros órgãos, como sangue nas fezes, emaciação, inchaço e obstrução intestinal no cancro colorrectal, iterícia, dor abdominal ou dor nas costas no cancro do pâncreas, nódulos mamários no cancro da mama, dor abdominal e fezes pretas no cancro do estômago, tosse, hemoptise e dor no peito no cancro do pulmão, etc. No entanto, após o crescimento progressivo das lesões metastáticas no fígado, o doente pode também desenvolver manifestações semelhantes às do cancro primário do fígado, tais como definhamento, fraqueza, dor na zona do fígado, nódulos na zona do fígado ou mesmo ascite e iterícia. Raramente, certos tumores extra-hepáticos de elevado grau de malignidade, que podem não ter grandes dimensões e não apresentar sintomas evidentes, podem desenvolver metástases difusas no fígado, com aumento evidente do fígado e inchaço da zona hepática, que por vezes são difíceis de distinguir do cancro primário do fígado. Exames complementares e diagnóstico (a) Exames complementares 1. A maior parte dos doentes, por não apresentarem sintomas óbvios no fígado, são frequentemente diagnosticados com lesões metastáticas no fígado durante exames abdominais de rotina, após a descoberta de tumores noutras áreas. Em alternativa, os tumores malignos extra-hepáticos foram removidos cirurgicamente e as metástases para o fígado são descobertas durante os exames regulares de acompanhamento ambulatório efectuados de poucos em poucos meses. Os principais meios de exame são a ecografia, a tomografia computorizada melhorada ou a ressonância magnética do abdómen, sendo que os dois últimos exames, em particular, permitem detetar diretamente uma massa no fígado e esclarecer o número e a dimensão das metástases. 2) O exame físico pode não revelar nada de específico, exceto nos casos em que existem muitas metástases de grandes dimensões e o médico pode sentir um fígado aumentado com dores de pressão na zona do fígado. 3) Por vezes, pode ser realizada uma PET-CT de todo o corpo, porque a natureza da massa hepática não pode ser determinada, ou se se suspeitar da existência de metástases noutros locais, ou para procurar tumores malignos primários ocultos que estejam na origem do cancro do fígado metastático. 4) Para compreender a função do fígado e fornecer os dados necessários para uma eventual cirurgia hepática, devem ser efectuadas análises de rotina ao sangue e à urina, à coagulação e à função hepática (principalmente bilirrubina, albumina e transaminases). Também são necessários testes virológicos para a deteção de alfa-fetoproteína, hepatite B ou C para diferenciar do carcinoma hepatocelular primário. (ii) Diagnóstico diferencial 1. A principal diferenciação é entre o cancro hepático secundário e o cancro hepático primário O cancro hepático secundário não apresenta geralmente sintomas de doença hepática grave e as provas de função hepática podem ser normais, mesmo quando o fígado está significativamente aumentado. Em comparação com o cancro primário do fígado, o cancro secundário do fígado tem um desenvolvimento relativamente lento e sintomas mais ligeiros, manifestando-se frequentemente como lesões nodulares múltiplas. O principal método de diferenciação consiste em verificar se existem focos de cancro primário noutros órgãos para além do fígado, sendo o metotrexato geralmente negativo. Quando a diferenciação é realmente difícil, só então deve ser considerada uma biopsia por punção da massa para exame patológico. A TAC da pélvis pode detetar lesões do reto, dos ovários e do útero. Os marcadores tumorais no sangue estão disponíveis num conjunto de testes que são simples e rápidos de utilizar como adjuvantes da imagiologia. Se for realmente difícil de detetar, o PET-CT, embora mais caro, fornece pistas valiosas. O carcinoma hepatocelular secundário pode ser um único nódulo, mas a maior parte deles são nódulos múltiplos e, uma vez que a lesão metastizou para o fígado, isso significa que o carcinoma primário já se encontra numa fase avançada, e a visão anterior era de que não podia ser removido cirurgicamente e não havia medidas de tratamento especiais. Com o desenvolvimento das normas médicas modernas, registaram-se rápidos avanços nas técnicas cirúrgicas, nos medicamentos quimioterapêuticos adjuvantes e nas ferramentas de tratamento de apoio aos cuidados intensivos pós-cirúrgicos, e a filosofia de tratamento dos nossos médicos também mudou significativamente. Atualmente, muitos cancros do fígado metastáticos são doenças tratáveis. Tomemos as metástases hepáticas do cancro colorrectal como exemplo representativo e falemos em pormenor sobre as características do tratamento do cancro metastático do fígado (a) Metástases hepáticas do cancro colorrectal O cancro colorrectal é um tumor maligno com elevada incidência na China. Nos últimos anos, a cirurgia radical do cancro colorrectal tornou-se cada vez mais normalizada e melhorada graças aos esforços dos cirurgiões, mas apenas cerca de 60% dos doentes conseguem sobreviver mais de 5 anos após a cirurgia e a ocorrência de metástases hepáticas é o principal problema que afecta a sobrevivência a longo prazo dos doentes com cancro colorrectal. De facto, metade de todos os doentes desenvolverá metástases hepáticas mais cedo ou mais tarde após a cirurgia, o que representa uma percentagem elevada. Uma vez que todo o sangue do trato gastrointestinal flui para o fígado, se o tumor penetrar nas paredes dos vasos sanguíneos à medida que cresce, haverá células cancerígenas que descem para o fígado com o fluxo sanguíneo e aí se instalam, formando facilmente cancro metastático no fígado. Mas, felizmente, a taxa de crescimento das metástases hepáticas do cancro colorrectal é relativamente lenta e, normalmente, apenas se formam lesões metastáticas isoladas no fígado, que raramente se espalham para além do fígado, o que cria as condições para a ressecção cirúrgica. Passaram 70 anos desde a primeira ressecção de metástases hepáticas do cancro do reto em 1940 e os resultados actuais provaram que a cirurgia continua a ser o tratamento mais eficaz para as metástases hepáticas do cancro colorrectal, sendo também a única forma de curar o tumor. Quarenta a 50 por cento dos doentes com metástases hepáticas que podem ser ressecadas cirurgicamente terão uma sobrevivência a longo prazo. Por outras palavras, o desenvolvimento de metástases hepáticas em doentes com cancro colorrectal não significa o fim do mundo, nem o início de uma contagem decrescente para a vida. Pelo contrário, através de um tratamento científico ativo e orientado, é perfeitamente possível para nós e para todos trabalharmos em conjunto para vencer completamente a doença. Nos últimos 70 anos, graças ao grande progresso da tecnologia cirúrgica e à experiência acumulada dos nossos cirurgiões hepatobiliares, o tamanho, o número e a localização do cancro metastático no fígado deixaram de ser factores que afectam a possibilidade de um doente ser operado. Pode dizer-se que, desde que seja possível preservar uma parte suficiente do fígado após a cirurgia (geralmente mais de 30%), a maioria dos cancros do fígado metastáticos pode ser removida. Se existirem metástases fora do fígado, as que podem ser removidas também podem ser removidas, como as metástases pulmonares, as metástases do implante abdominal, os gânglios linfáticos nas metástases hilares, etc. Alguns doentes apresentam metástases hepáticas ao mesmo tempo que o cancro colorrectal, o que é tratado caso a caso. Se a função hepática e a condição física do doente o permitirem, é possível remover ambas as metástases numa única operação, de acordo com a tecnologia atual. Se for necessária uma intervenção cirúrgica de urgência devido à obstrução do intestino por um tumor, não recomendamos a ressecção simultânea do cancro metastático devido à falta de informações pré-operatórias completas e à elevada probabilidade de infeção cirúrgica. O cancro metastático no fígado pode recidivar em 60% dos casos no prazo de 2 anos após a ressecção, estando cerca de 1/3 ainda presente no fígado. Não desanime e não tenha medo, uma vez que a cirurgia pode ser realizada novamente, desde que as condições o permitam, e a sobrevivência global após a ressecção é semelhante à da ressecção hepática inicial. Claro que a cirurgia não é uma panaceia e nós, cirurgiões, também precisamos de reforços face a um inimigo difícil: uma abordagem multidisciplinar. Por exemplo, a radioterapia e a quimioterapia pré e pós-operatórias são escolhidas de forma diferente para cada doente. Podem também ser utilizados métodos menos invasivos de ablação por radiofrequência ou micro-ondas para os doentes que não podem ser submetidos a cirurgia aberta, e pode ser utilizada uma agulha longa fora do corpo (sem cirurgia aberta) para destruir metástases hepáticas mais pequenas em determinadas áreas. Por isso, quando um doente com cancro colorrectal desenvolve metástases hepáticas, é importante não ficar desesperado e pessimista, mas saber que esta é uma doença que tem hipóteses de ser curada. O que devemos fazer é não procurar ajuda médica quando estamos doentes e procurar receitas em todo o lado, mas sim ir atempadamente a um cirurgião hepatobiliar profissional regular e lutar ativamente por uma oportunidade de tratamento. (2) Metástase hepática do cancro da mama O cancro da mama é uma doença sistémica, cuja incidência tem vindo a aumentar nos últimos anos, e a idade de pico da incidência avançou. A taxa de sobrevivência após a metástase hepática é significativamente reduzida, com uma taxa de sobrevivência de apenas 30% em 3 anos, pelo que a eficácia do tratamento das metástases hepáticas após a cirurgia do cancro da mama afecta diretamente o tratamento global do cancro da mama. No entanto, o cancro da mama é um dos tumores mais eficazes entre os tumores sólidos em termos de quimioterapia sistémica, e a quimioterapia sistémica eficaz continua a ser a opção de tratamento preferida para as metástases hepáticas do cancro da mama, sendo os antibióticos antraciclina, o paclitaxel, o 5-fluorouracilo e a vincristina utilizados por rotina. O paclitaxel, em particular, é o mais importante agente quimioterapêutico contra o cancro da mama desenvolvido a partir do século XX e tem uma elevada eficácia quando utilizado isoladamente. Se o tumor for gradualmente confinado após a aplicação da quimioterapia e se o fígado estiver a funcionar bem, pode ainda ser considerada a ressecção cirúrgica ou a destruição do tumor através de terapia ablativa. (iii) Metástases hepáticas no cancro do ovário O desenvolvimento de metástases hepáticas no cancro do ovário indica geralmente que a doença progrediu para um estádio avançado, especialmente quando as metástases são múltiplas e a quimioterapia não é sensível. Felizmente, a maioria dos cancros do ovário são sensíveis à quimioterapia e, com a ajuda desta, a ressecção das metástases hepáticas torna-se significativa. A prática clínica também demonstrou que uma cirurgia agressiva pode prolongar significativamente o tempo de sobrevivência dos doentes com metástases hepáticas ressecáveis. Por conseguinte, se houver uma possibilidade de ressecção radical, a cirurgia por etapas continua a ser recomendada e a taxa de sobrevivência pode aumentar de 10% no passado para até 90%. Portanto, para esses pacientes, a oportunidade de cirurgia deve ser valorizada e o tratamento cirúrgico agressivo deve ser considerado. （Estes tumores são menos malignos e incluem os tumores carcinóides e os tumores malignos das células dos ilhéus do pâncreas (o tumor de que padecia Steve Jobs, o fundador do culto da Apple). No caso dos tumores carcinóides do trato gastrointestinal, por exemplo, os próprios tumores são de crescimento lento, menos invasivos e menos malignos, sendo a ressecção cirúrgica a principal opção de tratamento. Se ocorrerem metástases hepáticas, pode ser efectuada simultaneamente uma lobectomia ou a injeção de álcool anidro na massa. O grau de ressecção radical afecta o tempo de sobrevivência após a cirurgia, mas mesmo a ressecção paliativa (ressecção total ou parcial do tumor) pode melhorar significativamente os sintomas e a qualidade de vida do doente. Os tecidos carcinóides contêm um grande número de receptores de inibidores de crescimento, para aqueles que não podem ser ressecados radicalmente, o uso de análogos de inibidores de crescimento tem boa eficácia e pode ser usado como primeira linha de tratamento. （As metástases hepáticas são o local mais comum para as metástases sanguíneas do cancro do pulmão. A maioria das metástases hepáticas aparece nos 12 meses seguintes ao diagnóstico de cancro do pulmão, enquanto que as metástases adequadas para cirurgia são menos comuns. A quimioterapia é o pilar principal, e a tecnologia de radioterapia tem avançado rapidamente e também desempenha um papel cada vez mais importante no tratamento das metástases hepáticas. A quimioterapia através da punção da artéria femoral para perfusão da artéria brônquica, tratamento de focos primários e perfusão da artéria hepática, pode prolongar o tempo de sobrevivência, pelo que é atualmente um método de tratamento mais eficaz, especialmente a quimioterapia arterial tem poucos efeitos adversos, tem um efeito definitivo e é facilmente aceite pelos doentes. No entanto, a chave para reduzir a incidência de metástases hepáticas continua a residir na deteção precoce, no diagnóstico precoce e no tratamento global precoce do cancro do pulmão.